Клиническая+тератология

Место проживания матери во время беременности:

¦респ./край/обл._______________________________ авт.

обл./округ_______________________________¦р-н __________________________________________

Дата рождения: -

__________

Дата смерти:

Место рождения ребенка:

ФИО матери:

наименование учреждения ______________________

респ./край/обл._______________________________

р-н

авт.

обл./округ_______________________________

__________________________________________

гор./пос./с./дер._____________________________ ----------------------------------------------------------------------

Порядковый номер

Возраст матери ¦

¦Масса тела при рождении: -

¦родов

Состояние при рождении: живорожденный -

мертворожденный

Пол ребенка:

М -

Ж - интерсекс -

неизвестен

Близнецовость:

да -

нет -

Выписан (переведен):

домой -

в больницу жив -

умер -

Направление на аутопсию:

да -

нет

Описание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение)

Диагноз:

Код по МКБ –

Выявлен впервые

да -

нет -

Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках)¦развития подтверждается:

да -

нет

Подпись _____________ (__________)

дата "____"__________ 19___ г.