Клиническая тератология

Раздел клинической генетики, изучающий этиологию, патогенез,

клинические проявления, методы диагностики, лечения, профилактики врожденных пороков развития получил название тератология (от греч.

«teras», «teratos» – урод, чудовище).

9.1.Врожденные пороки развития: терминология, международная

классификация

Определение Врожденный порок развития или большая аномалия развития (ВОЗ) – это

стойкое морфологическое изменение органа, части органа или большого участка тела, возникающее чаще внутриутробно, выходящее за пределы нормальных вариаций строения и нарушающее его функцию.

название тератология (от греч. «teras», «teratos» – урод, чудовище).

Эпидемиология

По данным ВОЗ популяционная частота ВПР (БАР) составляет от 2,7 до

16,3 %. Около 5% новорожденных имеют ВПР. В последние десятилетия отмечается относительный рост ВПР с одной стороны в связи с изменением экологии, ухудшением здоровья родителей, с другой стороны улучшением здоровья больных с наследственными заболеваниями. Значителен удельный вес пороков в структуре младенческой, перинатальной смертности и детской инвалидности – 15 – 25 %. Хирургическая коррекция требуется 1,5-3%

пациентов с ВПР. Популяционная частота ВПР в Свердловской области за последнее десятилетие составила 26:1000 новорожденных (живорожденные и мертворожденные, по данным консультативно-диагностического центра

«Охраны здоровья матери и ребенка»). Диапазон распространенности ВПР по данным регионов России – 4,3-55 на 1000.

В литературе широко используются термины «врожденная аномалия»

(congenital anomaly) или «врожденный дефект» (birth defect), под которыми в международной классификации болезней подразумеваются структурные,

биохимические, функциональные нарушения, присутствующие у новорожденного, независимо от того, обнаруживаются ли они в это время или нет; вызванные унаследованным состоянием, либо средовым событием,

предшествующим рождению. К категории дефектов развития относятся следующие нарушения:

-структурные дефекты (собственно ВПР),

-генетические дефекты, включающие ошибки метаболизма и хромосомные аберрации,

-поздние внутриматочные инфекции и последующее повреждение плода

(фетопатии),

-внутриутробная задержка роста,

-иммунологические нарушения,

-умственная отсталость,

-врожденные дефекты органов чувств,

-врожденные опухоли.

Этиология и патогенез

Врожденные пороки развития представляют обширную полиэтиологическую группу нарушений раннего и позднего онтогенеза. В

большинстве случаев удается установить мультифакториальную природу врожденных аномалий. В происхождении пороков развития схематично можно выделить две группы факторов:

1. Эндогенные причины:

-изменения наследственных структур (мутации),

-эндокринные заболевания и метаболические дефекты у матери (сахарный диабет, гипотиреоз, фенилкетонурия и другие),

-«перезревание» половых клеток родителей,

-возраст родителей.

2. Экзогенные причины:

а) физические факторы: ионизирующая радиация, механические факторы,

электромагнитное излучение, гипертермия и другие;

б) химические факторы: лекарственные препараты (ряд антиконвульсантов,

противоопухолевые средства, талидомид, ретиноевая кислота, тетрациклин,

стрептомицин, кокаин и другие), химические вещества, применяемые в промышленности и в быту, гипоксия, алкоголь и другие.

В) биологические факторы: вирус герпеса, цитомегаловирус, микоплазма,

краснуха, токсоплазмоз, сифилис и другие. Процесс формирования порока у плода под действием различных факторов внешней среды получил название

тератогенез, а агенты, повреждающие зародыш, развивавшийся до этого воздействия нормально – тератогенами. Тератогены могут оказывать цитоповреждающее действие, вызывать нарушение дифференцировки клеток

взачатках органов.

Кфакторам, определяющим тератогенную активность, то есть частоту ВПР, их характер и тяжесть фенотипических проявлений относятся:

-стадии эмбриогенеза (срок беременности), когда реализуется повреждение;

-специфичность повреждающего агента и дозы;

-длительность воздействия;

-маршрут тератогена;

-генотипические особенности матери и плода.

Характерными признаками действия тератогенов являются бесплодие,

выкидыши (гибель зародыша), пренатальный дефицит роста, нарушения морфогенеза (ВА), нарушения развития и функции ЦНС, канцерогенез.

Выполнение морфогенетической программы начинается с оплодотворения, интенсивно продолжается во внутриутробном периоде, а

затем уже в детстве и даже во взрослом состоянии. Пренатальный период жизни можно разделить на три стадии: преэмбриональную

(доимплантационную), эмбриональную и плодную (фетальную). Нарушение развития зародыша на доимплантационной стадии идет по принципу «все или ничего». Изменение даже части клеток может привести к гибели всего зародыша. Во время эмбриональной стадии морфогенез заключается в установлении краниокаудальной и дорсовентральной осей. Клеточная

агрегация и дифференциация ведут к образованию тканей и органов. Данный период осуществляется при взаимодействии генома зародыша и организма матери, ее гормональной и иммунной систем. Любое нарушение может приводить к формированию порока. Механизмы генетического контроля на поздних стадиях эмбриогенеза могут повреждаться под воздействием различных внешних факторов. Плодная стадия развития характеризуется быстрым ростом и развитием органов. К основным клеточным механизмам тератогенеза относятся генные мутации, хромосомные аберрации,

нарушение митоза и функции нуклеиновых кислот, отсутствие субстратов и коэнзимов для синтеза, нарушение энергетических процессов, ингибиция энзимов, осмолярный дисбаланс, нарушение мембранных характеристик.

Основные тканевые механизмы тератогенеза – нарушение адгезии тканей,

митотические задержки, нарушение дифференцировки клеток, клеточная гибель, сосудистая недостаточность, торможение клеточной миграции и др.

Процесс индивидуального развития организма, начинающийся с момента оплодотворения, имеет ряд критических периодов, под которыми понимают время в эмбриогенезе, когда зародыш отличается повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов внешней среды.

Первый критический период совпадает с концом 1-й и началом 2-й недели

беременности (деление зиготы, имплантация). Зародыш обычно погибает при действии неблагоприятных факторов. Второй период приходится на 3-8-ю

неделю гестации, при этом действие тератогенного фактора часто индуцирует порок развития. В формировании любого органа также имеется предельный срок, в течение которого повреждающий фактор может вызвать повреждение в виде порока развития. Этот промежуток времени называется

тератогенным терминационным периодом (для центральной нервной системы - начало 3-й недели до начала 6-й недели, сердечно-сосудистой системы – середина 3-й до середины 6-й недели, органов зрения – середина

4-й до середины 8-й недели гестации). Характер врожденного дефекта зависит от того, на каком этапе онтогенеза произошло нарушение.