Магазанник+Диагностика+без+лекарств

ботков на страхование против возможных судебных исков и поэтому повышают свои гонорары. Но самое важное – отношение врача к больному становится двойственным. Если у отца лишь одна забота – как помочь ребенку, то теперь врач посматривает на своего подопечного с некоторой опаской: а не вздумает ли этот пациент вместо благодарности обратиться в суд и потребовать сотни тысяч долларов как компенсацию за плохое или неудовлетворительное с его точки зрения лечение? Врач становится гораздо более осторожным в своих действиях. К заботеоблагебольногоневольнопримешиваетсятакжетревогазасобственноеблагополучие. Поведение врача становится ОБОРОНИТЕЛЬНЫМ. Стремясь обезопасить себя со всех сторон, он назначает все мыслимые новейшие исследования и консультации. За лишний анализ никто не упрекнет, но неприятно услышать в суде вопрос: «Доктор, а почему Вы не сделали этот анализ?». Нередко это ведет к потере времени, но, главное, резко увеличивает стоимость лечения. Современная медицина становится все более дорогой не только из-за научного и материального прогресса, но и вследствие своего оборонительного характера.

Недавно в Arch Intern Med. 2010:170:1081-1084 было опубликовано исследование, согласно которому 95% американских врачей придерживаются этой самой оборонительной тактики, то есть назначают гораздо больше исследований и процедур, чем нужно в действительности, чтобы защитить себя от возможных судебных преследований. Более 20% всех рентгеновских, компьютерно-томографических и ультразвуковых исследований, 18% лабораторных исследований, 28% направлений на консультацию к специалистам, и 18% госпитализаций были обусловлены не реальными медицинскими показаниями, а исключительно страхом перед судебным преследованием. По ориентировочным оценкам, такая тактика оборачивается дополнительным расходом более ДВУХСОТ ДЕСЯТИ МИЛЛИАРДОВ долларов в год, то есть около 10% всего бюджета здравоохранения США…

Но проблема не ограничивается только денежным ущербом. Еще важнее нежелательные психологические последствия. Чтобы переложить ответственность за конечное решение на самого больного, врач должен добросовестно проинформировать своего клиента обо всех опасностях и нежелательных результатах, которые могут возникнуть в процессе рекомендуемого обследования и лечения. На первый взгляд такой шаг разумен, понятен и его надо приветствовать. Однако представим себе, как это может выглядеть на самом деле при слишком уж буквальном и рьяном следовании новой методе. Допустим, у больного высокое артериальное давление – эссенциальная гипертензия. Сначала обнадежим его, что сейчас медицина располагает обширным арсеналом высокоэффективных средств от этой болезни. Но затем честно предупредим, что если назначить бета-блокаторы, то могут появиться астматические явления или слишком замедлится пульс, или возникнут сексуальные нарушения; не исключены также поносы, тошнота, слабость, сонливость, головокружение, галлюцинации, ночные кошмары и т.д. (я просто переписал то, что перечислено в инструкции для больного, которую фармацевтическая фирма вкладывает в коробочку с лекарством!). Если же выбрать кальциевые блокаторы, то могут возникнуть отеки на ногах, запор, головные боли. Прием мочегонных может вызвать мышечную слабость, импотенцию, повышение сахара в крови, провоцировать приступ подагры и т.д. Еще более пугающими покажутся в таком бесстрастном изложении различные инвазивные диагностические и лечебные методы вроде зондирования сердца или пункционной биопсии. «Так что же делать?» – спрашивает растерянный больной.

– «Я изложил Вам все «за» и «против», и Вы сами должны выбрать лечение» – невозмутимо отвечает доктор. Бедняга ведь не знает, что передовые умы давно объявили патерналистскую методу устарелой и унижающей достоинство свободного человека. Он продолжает взывать о помощи: «Но Вы-то, доктор, как бы Вы поступили на моем месте?».

Конечно, я несколько утрировал ситуацию. На самом деле, переговоры «равных» сторон обычно заканчиваются тем, что мы даем конкретный совет, а больной послушно ему следу-

281

ет. Да и как может быть иначе? Представление, что больной может сам принять правильное решение, если предоставить ему всю нужную информацию, в значительной степени иллюзорно. Уже сама болезнь часто угнетает и деморализует больного. И если перед его и так уже испуганным взором приоткрыть перспективу новых, дополнительных опасностей, то разве

можно рассчитывать на хладнокровное и адекватное решение?

В последнее время стало модным уподоблять врача другим профессионалам из сферы обслуживания. Но это сравнение хромает на обе ноги. Когда мы обращаемся, например, к портному, тот может посоветовать нам пиджак двубортный или однобортный, приталенный или свободный. В этой ситуации мы, действительно, сами спокойно и без труда принимаем собственное решение именно потому, что оно не является жизненно важным. Но вот пациенту объявляют, что у него обнаружен рак предстательной железы, и что лечение может быть либо хирургическим, либо лучевым. В ответ на свои вопросы он узнает, что наиболее надежным методом является хирургическое удаление железы, но при этом часто бывают такие тягостные осложнения, как недержание мочи и импотенция. При лучевой терапии эти осложнения встречаются реже, но зато бывают другие осложнения, вроде лучевого проктита или лучевого цистита. Наконец, в ряде случаев можно ограничиться всего лишь бдительным наблюдением, поскольку это заболевание часто протекает очень медленно. Больной может даже заглянуть в медицинский учебник. Там беспристрастно изложены все «за» и «против» каждого из современных методов лечения, возможные осложнения и их частота при каждом варианте лечения. Но ведь учебник предназначен не для больного, а для врача, и только он может выбрать наилучший вариант именно потому, что он является незаинтересованной стороной. У самого же пациента эта обильная информации к размышлению вызывает только растерянность. В эту трудную минуту он нуждается не в статистических выкладках и не в результатах сравнительных исследований, а совсем в другом – в дружеском совете, то есть совете, который содержит не только логические аргументы, но и моральную, эмоциональную поддержку.

Можно сколько угодно разглагольствовать о прогрессе, о правах человека и о свободе личности, но непреложным фактом является, что лишь незначительное меньшинство обладает достаточной силой воли и желанием самостоятельно определять свою судьбу и не боится принимать важные решения. Величайший знаток людской психологии Ф.М.Достоевский утверждал: «Нет заботы беспрерывнее и мучительнее для человека, как, оставшись свободным, сыскать поскорее того, перед кем преклониться». Зададимся вопросом, почему врачи так редко и с такой неохотой лечат себя и своих близких? – Сознание, что болен близкий и дорогой человек, вносит смятение в нашу душу, и нам, поэтому, трудно беспристрастно выбрать наилучшее лечение, несмотря на весь наш опыт! Что же тогда говорить о простом неискушенном больном?

Своим простодушным вопросом: «А что бы Вы сами-то, доктор, сделали на моем месте?» больной возвращает нас к нашей патерналистской роли. В конечном счете, решать и брать ответственность на себя приходится нам, даже если формально соблюдены требования новой, оборонительной медицины. Итак, мы должны отдавать себе отчет, что, несмотря на грандиозный прогресс в медицине как науке, психологические отношения между врачом и пациентом мало изменились по своей сути.

Все эти рассуждения далеко не праздны, а имеют практическое значение. Вернемся еще раз к нашему примеру. Своим добросовестным изложением всех побочных действий гипотензивных лекарств мы почти наверняка деморализовали нашего больного, особенно если он мнителен по натуре. Теперь он будет принимать каждую таблетку с боязнью и отвращением. Всякое, даже мимолетное и невинное неприятное ощущение будет ему казаться началом тех

282

бед, о которых его предупреждали. А если вспомнить, что в таких явлениях, как тошнота, слабость, импотенция имеется громадный психологический компонент, то нам же самим будет очень трудно решить впоследствии, чем вызвано появление жалобы - реальным побочным действием лекарства или же суггестией врача.… Лечить длительные или хронические заболевания всегда трудно, между прочим, еще и потому, что больные часто неаккуратно или неполностью выполняют врачебные предписания (non-compliance). Ясно, что страх и недоверие больного играют в этой проблеме важную роль.

Следовательно, если мы заинтересованы в успехе лечения, нельзя запугивать больного. Всё, что мы ему говорим, должно быть пронизано дальновидной заботой об укреплении его мужества – нашего главного союзника в борьбе с болезнью. Конечно, это вовсе не значит, что позволительно лгать, пусть даже с благими намерениями. Врач должен всегда сохранять внутреннюю честность и порядочность. Но не менее важно контролировать свои высказывания здравым смыслом. Например, безопасность и польза противогриппозной вакцины проверена буквально на миллионах людей. И всё же в перечне побочных действий этой вакцины каждая фирма-изготовитель упоминает возможность анафилактического шока. Если врач, желая защитить больного от гриппа, порекомендует ему эту вакцину, но обрушит на него подробное перечисление всех возможных осложнений, включая и самые редкие, то, конечно, он выполнит свой долг сообщать всю правду. Но скорее всего напуганный больной откажется от прививки. Ведь, в отличие от врача, он не знает, что анафилактический шок встречается при вакцинации исключительно редко. Так что такая информация ничуть не поможет, а скорее помешает больному сделать правильный выбор... От свидетеля в суде, да и от эксперта требуют правду, только правду и ничего, кроме правды. Роль врача совершенно другая. От него больной и все общество требуют лечения и облегчения страданий. Поэтому поведение врача всё равно остается, в сущности, патерналистским, и никакие модные рассуждения не могут изменить это.

Лет сорок назад ко мне обратилась молодая вдова. У ее единственного ребенка – мальчика семи лет обнаружили дефект межпредсердной перегородки и предложили операцию. Испуганная мать приехала за советом в Москву из Горького (ныне Нижний Новгород). Мальчик не отставал от сверстников ни по физическому развитию, ни в играх, сердце было нормальных размеров, легочный рисунок на рентгенограмме не был усилен, шум еле прослушивался. Данные зондирования сердца также говорили об очень небольшом размере дефекта. Ультразвуковой диагностики в ту пору еще не было, но все остальное говорило, что порок незначительный. Я сказал, что настоятельной необходимости в операции нет, и что вполне можно ограничиться наблюдением. На мое решение повлияло также и то, что в те годы (1970 г.) сердечная хирургия в СССР делала только свои первые шаги, и операционная смертность была еще довольно высока. Женщина просияла и смущенно призналась, что она уже обращалась с тем же вопросом к известному профессору в Горьком (она назвала фамилию хирурга, который первым начал в этом городе делать операции на сердце). Профессор осмотрел ее ребенка и предложил сам его прооперировать. Тогда эта миловидная и очень симпатичная женщина простодушно и доверчиво спросила: «Профессор, а если бы это был Ваш сын, Вы бы тоже посоветовали операцию?». Эти слова поразили его в самое сердце. Он растерялся, а потом ответил: «Я должен еще подумать. Приходите ко мне через три дня». Через три дня он сказал ей, что теперь он не настаивает на операции…

283

ПЕРЕЛЕТНЫЕ ПТИЦЫ…

Каких только больных не встретит врач за полвека работы! Это и профессионально трудные или необычные случаи, это и просто интересные люди. Но особенно запомнился мне один больной. Было это в Москве летом 1979 года. Незнакомый голос по телефону попросил навестить больного на дому. Я отправился по адресу на Преображенскую площадь. Дверь открыла маленькая сухонькая старушка лет за 70. Я вошел в однокомнатную квартиру с убогой обстановкой: обшарпанный платяной шкаф, этажерка с потрепанными книгами, маленький холодильник, старый телевизор, три стула – жилье бедных пенсионеров. На кровати лежал старик лет 80 в очках с толстыми стеклами. Он жаловался на одышку, кашель, отеки на ногах. Два года назад ему поставили кардиостимулятор. В те годы установка кардиостимулятора была в Москве очень редкой процедурой, вызывавшей трепет не только у больных, но и у врачей; по-видимому, состояние больного тогда было очень тяжелым, и показания к операции неотложными. Кроме того, его оперировали по поводу катаракты, но неудачно, так что зрение было резко снижено. Говорил он из-за одышки с трудом, но производил впечатление вполне сохранного в интеллектуальном отношении человека. При обследовании была картина выраженной недостаточности сердца: большие отеки на ногах, набухшие шейные вены, увеличенная почти на ладонь печень. Диагноз не вызывал сомнений. Я назначил необходимое лечение, объяснил, как принимать таблетки и уже собрался уходить, как вдруг больной остановил меня: «Доктор, я ведь вызвал Вас не только для лечения. Мне нужен еще совет».

– «Какой же совет?» – «Доктор, мы с женой люди верующие, и нам здесь трудно жить. Мы хотели бы уехать в Израиль. Как, по-вашему, выдержу я это?». Как раз в то лето 1979 года ручеек эмиграции из СССР заметно расширился, и довольно часто можно было услышать, что кто-то из знакомых или из знакомых этих знакомых получил разрешение на выезд.

Ябыл ошеломлен. Сколько должно было накопиться горя, разочарований, обид, унижений у этого неприметного полуслепого старика, чтобы уже на краю могилы он тоже захотел вслед за другими оставить страну, где родился! «Есть у Вас здесь родня?» – «Никого, мы только вдвоем с женой»- «А в Израиле?» – «Там есть знакомые». Что ответить на такой неожиданный вопрос? Я немного подумал и начал говорить, подыскивая на ходу подходящие слова: «Видите ли, перелет в самолете сам по себе не является большой нагрузкой, и это, наверное, будет Вам под силу. Но хлопоты, связанные с получением разрешения, сборы перед отъездом, потом устройство на новом месте – всё это очень тяжелое испытание для любого человека. Это может сократить дни вашей жизни. Поэтому Вам надо решить, что для Вас важнее. Если Вам дорог каждый дополнительный день, то, наверное, лучше остаться. Если же для Вас главное - хоть немного пожить на Святой Земле, то можно рискнуть…». Я замолчал, сам удивляясь тому, что сказал. Но старик ответил: «Спасибо, доктор, Вы дали мне очень хороший совет!».

Яушел, но еще несколько дней находился под сильным впечатлением... Недели через три этот больной снова позвонил и попросил повторно проконсультировать его. На этот раз его состояние было гораздо лучше: сошли отеки, исчезла одышка – лечение помогло. Конечно, меня разбирало любопытство – что же он решил, но я в своих вопросах не стал выходить за профессиональные рамки. Закончив осмотр, я просто снова написал подробную инструкцию, как в дальнейшем принимать лекарства, и уже приподнялся, чтобы уйти. В этот момент старик улыбнулся и сказал: «Что же Вы не спрашиваете о самом главном?» – «Ну, так что

284

же Вы решили?» – «Можете меня поздравить: я уже заказал вызов!» (В то время власти выдавали разрешение на выезд только на основе приглашения от каких-нибудь родственников в Израиле. Это была простая формальность, родственники могли быть придуманными, но без бумаги с израильской печатью никакие просьбы не рассматривали). Я поздравил супругов и пожелал им удачи.

Месяца полтора спустя мой пациент опять позвонил и радостно сообщил: «Н.А., мы получили вызов!». Теперь первым долгом надо было собрать все необходимые бумаги. Не обошлось без курьеза. Власти пытались всячески затруднить эмиграцию. С этой целью они, среди прочего, придумали требовать от желающих уехать справку о согласии родителей отпустить своих детей за границу или же справку о смерти родителей. И вот моим восьмидесятилетним старичкам тоже пришлось обращаться в разные архивы, чтобы доказать, что их родители давным-давно скончались, и, значит, они не бросают их в возрасте свыше ста лет и не обременят ими советскую власть…

Наконец, все документы были готовы и поданы в ОВИР (учреждение, занимавшееся выдачей разрешений на выезд). Теперь оставалось только ждать ответа. К тому времени эмиграция евреев из СССР перестала быть чем-то исключительным, и даже чиновники стали относиться к ней, как к привычному делу. Обычно месяца через два после подачи заявления просители получали разрешение, и только в редких случаях следовал отказ. Люди осмелели,

иколичество заявлений на выезд стало расти как снежный ком. Начался прямо-таки массовый исход из страны. Такого оборота правительство не ожидало. Привычнее всего было бы запретить эмиграцию вовсе, но на это духу нехватало, и было решено просто тормозить

изатруднять. Первым делом удлинили срок рассмотрения документов. Прошли «законные» два месяца, прошло три, четыре месяца, но ответа всё не было. Пытка неопределенностью и долгим ожиданием тяжела для каждого, но каково отсчитывать бесплодные месяцы старому человеку, ведь у него их осталось так мало…

Ясдружился со своим пациентом и его симпатичной преданной женой, время от времени навещал их и был в курсе их забот. Старик даже похудел от переживаний, стал плохо спать. Я был уверен, что если бы перед глазами чиновников ОВИРА оказались не бумажки, а сами эти беспомощные и беззащитные старики, то даже у них, наверное, проснулись бы изумление, стыд и сострадание.… Прошло полгода, но ответа по-прежнему не было. Как-то ночью меня разбудил телефонный звонок. Звонила жена моего больного. «Н.А., Ефим Соломонович попал в больницу с воспалением легких. Лечение не помогает. Приезжайте, спасите его!». На следующее утро, испросив разрешения у заведующей терапевтическим отделением больницы, где лежал мой пациент, я отправился туда. Он лежал на высоком изголовье и тяжело дышал. Палатный врач доложил, что у больного обширная пневмония, подтвержденная рентгенологически, и зачитал протокол рентгеновского исследования: «В нижней доле правого легкого имеется пневмоническое затемнение». Далее он сказал, что несмотря на интенсивное лечение антибиотиками, состояние больного пока не улучшается. Начав свое обследование, как и положено, с перкуссии легких, я сразу же обнаружил абсолютную тупость – драгоценный, почти безошибочный признак наличия большого количества жидкости в плевральной полости! Еще через две минуты всё стало ясно тут же у постели: у больного массивный правосторонний гидроторакс вследствие выраженной сердечной недостаточности (отеки на ногах, набухшие шейные вены, увеличенная и болезненная печень), а вовсе не пневмония! По моему совету ему тотчас сделали прокол, удалили больше одного литра жидкости, и одышка сразу исчезла. Больного вскоре выписали, и он с женой вновь стали ждать…

Так прошел целый ГОД (!). И вот снова звонит мне его жена. «Н. А., у Ефима Соломоновича перестала идти моча, его отвезли в больницу, и там сделали операцию – вставили трубочку с бутылочкой. Помогите мне спасти его, я его отвезу в Израиль даже с бутылочкой!».

285

Когда я услышал эти слова, у меня сдавило в горле. Вот он, настоящий, незаметный героизм! Всякий раз, думая о них, я представлял себе стаю перелетных птиц, стремящихся на юг. Желание оставить прежние места так сильно, что ни старость, ни увечье - ничто не может остановить этот порыв. Вслед за сильными и бодрыми птицами пытаются подняться на крыло даже старые и больные. Лучше погибнуть в пути, только бы не остаться!.. Действительно, у моего больного возникла острая задержка мочи вследствие аденомы предстательной железы. Из-за общего тяжелого состояния урологи рискнули сделать самую минимальную операцию

– через маленький разрез в нижней части живота вставили в мочевой пузырь резиновую трубку, по которой мочи оттекала в стеклянную бутылку (в Москве тогда еще не было легких пластиковых бутылок, они появились позже, вместе с заграничными прохладительными напитками). В те давние годы такую операцию – надлобковую цистостомию - делали довольно часто, и несчастные старики месяцами ходили с этой бутылкой, привязанной к бедру, ожидая второго этапа, когда, наконец, производили аденомэктомию и закрывали свищ над лобком. Конечно, в данном случае не было и речи о возможности второго этапа в будущем, так что больной был обречен до конца жизни на трубку с бутылкой…

Когда после выписки из урологического отделения я вновь навестил его, то увидел плачевную картину. Как это часто бывает у старых людей, внезапное острое заболевание привело к психической декомпенсации. У больного по ночам стали возникать приступы возбуждения и галлюцинации, он всё время вскакивал и кричал, так что его жена тоже не спала, пытаясь успокоить его. А днем, когда он впадал в забытье, бедная старушка должна была отстирывать от мочи груды белья и пеленок. Она и раньше-то было худенькой, а сейчас превратилась в былинку и еле держалась на ногах. С большим трудом удалось ликвидировать и это обострение. Спустя несколько недель состояние больного улучшилось, и их жизнь вошла в привычную колею. Однако ответа не было по-прежнему. Тяжело было смотреть на несчастных стариков, жизнь которых таяла в бесплодном и всё более безнадежном ожидании свободы. Как разжалобить эту холодную и неприступную государственную машину? Многие с этой целью писали Брежневу, Андропову, в ЦК КПСС, Генеральному прокурору, но тщетно. Обычно такие письма оставались без всякого ответа. И я решил написать от имени своего больного письмо первому секретарю московского комитета партии Гришину. В то время он входил в первую пятерку кремлевского руководства, но по своей должности вроде бы не имел отношения к вопросам эмиграции. Я рассчитывал, что такое письмо покажется секретарям Гришина непривычным, и они его, по крайней мере, прочтут. Вот что я сочинил: «Уважаемый Виктор Васильевич! Мне 82 года, жене моей 75 лет. Я член общества слепых. Три года назад мне поставили батарейку для сердца, а недавно у меня перестала отходить моча, и мне поставили трубочку с бутылочкой. У меня с женой здесь нет родных, мы люди верующие и хотим уехать в Израиль. Здесь мы обуза для государства. Помогите нам, пожалуйста, уехать!». Через неделю мне позвонила его жена: «Н.А., дорогой, мы получили разрешение!».

Наконец-то их мучения кончились! На прощание он подарил мне свое сокровище – ивритрусский словарь Ф.Л.Шапиро, изданный в Москве в 1963 и сразу же ставший библиографической редкостью. Теперь осталось только упаковать свои убогие пожитки – битые кастрюльки, потертые пальто, несколько десятков книг, стулья, обитые выцветшей клеёнкой, и другие вещи в таком же роде и отвезти их на таможню. Когда я пришел к ним в последний раз, уже накануне отлета, старушка рассказала мне о своем приключении на таможне. В очереди на покупку авиабилетов она познакомилась с семьей, также получившей разрешение на выезд. Это были очень состоятельные люди. Чтобы вывезти всё свое имущество, они попросили ее взять на свое имя часть их мебели. Она согласилась. И вот на таможне вслед за битыми кастрюлями и обшарпанными стульями распаковывают для досмотра роскошный бильярдный стол красного дерева с шарами из слоновой кости! Таможенник изумился и спросил: «Бабуш-

286

ка, зачем тебе этот бильярдный стол?». «А я уже придумала, что сказать – говорит она мне, - и отвечаю: «У моего старика батарейка в сердце. Скоро её надо будет менять. Вот я и продам бильярд, чтобы купить новую батарейку» – «Нет, бабуля, бильярд я не пропущу!». «Села я в сторонке,незнаю,чтоделать.Вдругподходиткомнегрузчик.«Что,бабуля,грустишь?»–«Да вот бильярд не пропускают…» – «Есть у тебя пятьсот рублей?» – «Я дала ему деньги. Вижу, он подошел к столу начальника, положил туда в ящик деньги и что-то шепнул начальнику. Тот вернулся к своему столу, заглянул в ящик и потом говорит мне: «Ну ладно, бабушка, пропущу я твой бильярд…». Таким оказался их последний контакт с советским государством…

Спустяполгодаяузналотнашейобщейзнакомой,чтоониблагополучноприлетеливИзраиль и поселились под Иерусалимом в Мевассерет Цион. Вскоре израильские урологи сделали старику второй этап операции аденомэктомии, так что он избавился от трубки с бутылочкой. Еще через год эта знакомая, тоже пожилая женщина, сообщила мне, что он скончался и добавила: «Умер-то он как цадик (праведник) – в Иерусалиме…». Звали его Ефим Соломонович Рафалович…

287

УВЕРЕННОСТЬ ВРАЧА КАК ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКТОР

Обращаясь к врачу, больной хочет получить не только чисто медицинскую помощь (лекарство, операция, процедура). Он жаждет также психологической поддержки: он хочет уверения, что болезнь его не очень опасна, что ее можно победить. Главное же, больной хочет почувствовать, что врач знает, как надо поступить, что врач не сомневается и твердо убежден в правильности своих действий. Стало быть, для больного важен не только вопрос, насколько обширны и адекватны знания врача, но и вопрос, верит ли сам врач в предлагаемое лечение. Различие это может показаться надуманным или несущественным, но в практической лечебной работе оно исключительно важно.

Известный московский невропатолог начала ХХ века Л.С.Минор полушутливо охарактеризовал свою специальность латинской фразой: “Diagnosis optima, prognosis pessima, therapia nulla”, то есть диагностика в высшей степени точная, прогноз безнадежный, а лечения нет никакого. Конечно, это крайний случай ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО НИГИЛИЗМА, но в не столь выраженной форме терапевтический нигилизм встречается часто.

Каждый врач на протяжении своей медицинской карьеры подвергается множеству экзаменов для проверки его знаний. Но все эти нередко трудные и остроумные тесты не позволяют оценить, положителен или отрицателен тот эмоциональный заряд, который неизбежно сопровождает его деятельность и существенно влияет на ее результаты. С другой стороны, сами больные удивительно тонко и быстро обнаруживают терапевтический нигилизм и избегают таких врачей. Фрейд – этот великий ум и великий скептик – признавался, что комната ожидания перед его кабинетом для частных консультаций нередко пустовала. И наоборот, встречаются врачи как будто и недалекие, с ограниченными знаниями, а то и просто шарлатаны, которые имеют колоссальную практику и огромные очереди на прием. В чем же секрет?

– Больные чувствуют, что такой врач сам свято верит в эффективность своего лечения. Это твердое убеждение неминуемо передается его пациентам, заряжая их энтузиазмом, надеждой и послушанием. Такая приправа сделает любое блюдо вкусным и полезным…

Однажды председателем государственной комиссии по выпускным экзаменам в Первом Московском медицинском институте пригласили академика И.П.Разенкова, знаменитого физиолога, ученика И.П.Павлова. На экзамене по глазным болезням одна студентка отвечала бойко, но несла такую ахинею, что экзаменаторы стали переглядываться. Тогда И.П.Разенков спросил ее, не собирается ли она стать офтальмологом, и, получив отрицательный ответ, поставил проходной балл. В перерыве все члены комиссии напустились на председателя: «Иван Петрович, ведь она же ничего не знает!». Разенков улыбнулся и сказал: «Зато она не оробела, а это для врача – важное качество». – Это рассказала мне много лет спустя свидетельница, бывшая тогда членом той самой экзаменационной комиссии…

Как же создается у врача эта убежденность, столь ценная для его практической работы? Немаловажное значение имеют, конечно, психологические особенности личности. Есть люди скептики по своей природе, и есть фанатики, которые, уверившись однажды в чем-либо, не знают уже сомнений. Между этими двумя полюсами находится большинство людей.

Молодой врач, впервые приступающий к практической деятельности, полон энтузиазма и жаждет поскорее применить все то, чему его обучили. Он еще не знает сомнений. Ведь он представитель новейшей медицины, в которой господствует экспериментальный метод, двойной слепой опыт и статистическая обработка результатов. Это когда-то, в стародавние

288

времена учебники были полны нелепыми заблуждениями и предрассудками. Теперь же медицина гарантирована от ошибок! И только окунувшись в океан практической лечебной работы, новичок узнает реальную цену полученных знаний. Некоторые из них оказываются бесспорно надежными, в этом он сам убеждается ежедневно. Так, вскрытие гнойника сразу же и ощутимо улучшает состояние больного. Не требуется также особой наблюдательности, что удостовериться в безотказной эффективности касторового масла как слабительного или фуросемида как мочегонного. Такого рода повседневный опыт превращает отвлеченное знание в твердое убеждение. Врач становится увереннее. Убежденность очень облегчает работу, ибо главный враг действия – сомнение.

Однако бесспорные истины вроде вышеприведенных примеров составляют лишь небольшую часть нашего профессионального багажа. Гораздо чаще практическая польза того или иного средства не столь очевидна. И тогда мы вынуждены опираться уже не столько на собственный, сколько на коллективный опыт, т.е. на рекомендации статей и учебников. Сознание, что я поступаю так, как советуют более опытные врачи, что каждый врач на моем месте поступил бы точно так же, – такое сознание является мощной психологической поддержкой в трудную минуту, когда надо принять самостоятельное важное решение. Этот фактор – назовем его «так поступают все» – очень часто определяет наши врачебные действия и избавляет от мучительной неуверенности и сомнений.

Значение коллективного опыта в медицине огромно. Именно он превратил ее из первобытного индивидуального шаманства в науку, то есть в свод знаний. Однако эта опора под названием «так поступают все» включает в себя не только коллективные знания, но и коллективные заблуждения. Двести лет назад было просто недопустимо лечить воспаление легких без кровопускания. Когда в 1869 г. знаменитый французский клиницист Труссо осторожно предлагал отказаться от этого метода, он понимал, что «отвергать пользу кровопускания при пневмонии означает в глазах большинства врачей отвергать свидетельство повседневного опыта». Возьмем более близкий пример. Еще 50 лет назад было бы просто неприличным не назначить строгую щадящую диету больному пептической язвой. Сколько добросовестных экспериментальных работ было посвящено поискам наилучшей противоязвенной диеты, сколько диет было предложено и проверено в массовых исследования, а теперь выясняется, что диета не имеет существенного значения в лечении этой болезни!

Уже упомянутый Труссо считал препараты белладонны важнейшим средством в лечении бронхиальной астмы. Кстати, он сам страдал ею, и потому его мнение много стоит. Но спустя ровно сто лет в авторитетнейшем руководстве по клинической фармакологии (L.S.Goodman & A.Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics, 3d ed. 1965) безапелляционно утверж-

далось, что холинергические факторы играют лишь незначительную роль в приступе бронхиальной астме, и потому польза алкалоидов белладонны при астме сомнительна. Занявшись клинической фармакологией бронхорасширяющих средств в 60-е годы, я, между прочим, испробовал также и аэрозоли атропина и быстро убедился в правоте великого французского врача. По моим данным, оказалось, что у больных астмой и обструктивным бронхитом спазм бронхиальной мускулатуры наполовину, а то и более обусловлен парасимпатическими влияниями. Сейчас новые производные атропина, особенно в виде аэрозолей (ипратропий бромид, аэровент, атровент) занимают видное место в лечении бронхиальной обструкции (N Engl J Med 2010; 363:1715-1726).

Выходит, что даже тщательные научные эксперименты не гарантируют от ошибочных выводов. Это, кстати, следует из истории даже такой объективной науки, как физика – вспомним учение о флогистоне (теплороде) в 18 веке или учение о мировом эфире в 19 веке.

Итак, багаж наших знаний и представлений, на который мы опираемся в своих повседневных врачебных действиях, не является столь уж непогрешимым. И здесь возникает дилемма.

289

С одной стороны, и мы, врачи, и наши больные – все мы нуждаемся в психологической поддержке, в твердой уверенности, что наши советы и мероприятия правильны. С другой стороны, мы должны отдавать себе отчет в относительности наших знаний и, соблюдая меру, не лечить до бесчувствия…

Конечно, трудно взглянуть беспристрастно и как бы со стороны на те методы лечения, которые мы применяем сейчас, и в действенности которых мы твердо убеждены. Но вот несколько поучительных примеров из истории медицины, которые взывают к осторожности и благоразумию.

Напротяжениимногихстолетийкровопусканиебылооднимизглавных,коронныхсредств в арсенале врача. Вот замечательная история болезни, где кровопускание было использовано, как говорится, по полной программе.

«Утром 13 июля 1824 г. французский солдат был ранен в грудь ударом сабли. Спустя несколько минут он упал и потерял сознание от потери крови. Его тотчас доставили в местный госпиталь. Там ему незамедлительно удалили двадцать унций крови (570 мл), «чтобы предупредить воспаление».

Ночью кровопускание повторили в размере 680 мл. На следующее утро больного осмотрел главный хирург и назначил еще одно кровопускание (285 мл)… 29 июля рана воспалилась. Для борьбы с инфекцией было поставлено 32 пиявки вокруг раны. В последующие три дня было поставлено еще 40 пиявок. 3 октября солдат, наконец, был отпущен на волю. Лечащий врач с чувством законной гордости написал, что «жизнь пациента удалось спасти благодаря энергичным кровопусканиям в суммарном размере 4,8 л, а также применению большого количества пиявок, которые извлекли дополнительно около 1,1 крови».

Конечно, такое поведение наших предшественников может сейчас вызвать у молодого врача только изумление и даже ужас, вместе с гордым сознанием нашего превосходства: нет, такие вопиющие, поистине убийственные глупости были возможны лишь в далеком прошлом, когда медицина еще не стала наукой. Сейчас такое исключено!

Увы, errare humanum est (ошибаться – это свойство человеческой природы), и никакой научный прогресс не может гарантировать нас от новых ошибок. В 1949 г. Нобелевская премия по медицине была присуждена за новый, «революционный» метод лечения тяжелой шизофрении – префронтальную лоботомию. К 1951 году только в США было сделано почти 20,000 этих операций. В настоящее время об этой варварской операции стараются не вспоминать, как о постыдном помрачении ума…

Но и сейчас любой врач со стажем работы в несколько десятков лет может вспомнить случаи радикальной переоценки, казалось бы, незыблемых догм, случившиеся уже на его веку. Так, в начале моей медицинской карьеры, каждый больной с острым инфарктом миокарда должен был первые две недели лежать неподвижно на спине; даже поворачиваться на бок ему следовало только с посторонней помощью. Садиться ему разрешали только через три недели, а первые шаги он делал через 4-5 недель. У запуганного больного выступал холодный пот, когда, проснувшись утром, он обнаруживал, что лежит не на спине, а на боку! Никого не смущало, что для того, чтобы взгромоздиться на подкладное судно, тучный больной должен истратить гораздо больше усилий, чем при невинном повороте на бок. При этом все врачи прекрасно понимали, что длительное неподвижное лежание предрасполагает к гиповентиляции нижнезадних отделов легких с последующим возникновением пневмонии, к флеботромбозам ножных вен с последующим развитием легочных тромбоэмболий, к острой задержке мочи у пожилых больных с явлениями простатизма и т.д.

А ведь даже тогда приходилось наблюдать больных, у которых диагноз острого инфаркта миокарда выяснялся с опозданием, уже после того, как они успевали несколько дней походить дома ил даже повторно посетить поликлинику. В дальнейшем у таких больных болезнь протекаланетяжелееобычного.Помню,как-тогодув 1959вмужскомотделениинашейкафе-

290