Магазанник+Диагностика+без+лекарств

ставных хрящей в пожилом возрасте наступает с годами практически у всех. Подвижность, конечно, несколько страдает, но поскольку это происходит у каждого старика, то все понимают, что это «от возраста». Однако у некоторых лиц изнашивание идет настолько интенсивно, что эти люди, в отличие от своих сверстников, почти не могут ходить. Вот такое состояние вполне можно назвать болезнью (например, коксартроз), и тогда попытки её лечить будут вполне оправданы.

Точно так же следует относиться к изолированной систолической гипертонии пожилого человека. Если систолическое давление повышено умеренно (150-170 мм рт. ст.), то вряд ли стоит его снижать, и уж во всяком случае, не следует лечить беднягу «до бесчувствия». Естественная история такой гипертонии относительно благоприятна: это очень длительное состояние, которое совместимо с нормальной продолжительностью жизни человека. Если же систолическое давление доходит до очень высоких цифр (200–220–250 мм рт. ст.), то возникает реальная опасность разрыва аорты, или мозгового сосуда; такую систолическую гипертонию вполне можно назвать болезнью. Тогда действительно показано энергичное лечение, чтобы снизить чрезмерно высокое давление.

Возникает вопрос, а как же лечить эту чересчур высокую систолическую гипертонию? Ведь мы пока не можем вернуть аорте её прежнюю эластичность! – Это так, но высокое систолическое давление является следствием не только увеличенной неподатливости стенок аорты и крупных сосудов. Если просвет мелких артерий и артериол достаточно велик, то часть крови успевает покинуть аорту и магистральные сосуды еще во время систолы, и тогда давление в аорте не может возрасти до опасных значений. Следовательно, уменьшая периферическое сопротивление, то есть, раскрывая мелкие артерии и артериолы, можно в какой-то мере снизить и систолическое давление. Как известно, большинство гипотензивных лекарств

– это сосудорасширяющие средства.

Кроме того, есть и еще один способ снизить систолическое давление. Если сокращение сердца происходит очень быстро, резким толчком, то в аорту сразу, одномоментно поступает большой объем крови, и давление в ней стремительно возрастает. Если же сердце сокращается не столь резко, а плавно, то наполнение аорты кровью происходит постепенно, и часть систолического выброса успевает сразу уйти на периферию; в этих условиях систолическое давление в аорте также не поднимется до опасного уровня. Как известно, бета-блокаторы воздействуют не только на периферические сосуды, но и на сердечную мышцу. Они блокируют возбуждающее действие адреналина на миокард, и тогда сокращение сердца происходит более спокойно, плавно. Наглядное представление о только что сказанном дает ощущение усиленных ударов сердца («бухание»), которое каждый испытывает при крайнем волнении. Частота сокращений сердца при этом нередко остается прежней или даже замедляется, но каждый удар становится настолько сильным, что это доходит до сознания. Многие артисты перед выходом на сцену принимают таблетку бетаблокатора, чтобы избавиться от этого неприятного ощущения. Вот почему эти лекарства могут избирательно снижать систолическое давление.

Впрочем, как бы ни расценивать изолированную систолическую гипертонию, одно можно сказать с абсолютной уверенностью: она очень распространена, поскольку она имеется у большинства пожилых людей, а их много. Однако в общей статистике болезней её включают в ту же самую рубрику гипертонии, что и другие варианты повышенного артериального давления, которые имеют другой патогенез и другое, часто гораздо более опасное течение. В результате вред от гипертонии в целом как бы размывается, и создается впечатление о более благоприятном прогнозе.

Совсем другие механизмы вызывают артериальную гипертонию, возникающую в молодом возрасте. Здесь главной причиной повышения давления является длительный спазм мел-

271

ких артерий и артериол. Это затрудняет отток крови из аорты дальше на периферию, и в результате давление в аорте остается повышенным не только во время систолы, но и во время диастолы. Такую комбинированную, или систолодиастолическую гипертонию обнаруживают чаще всего в молодом и в зрелом возрасте (примерно, от 25 до 55 лет), и потому она не имеет никакого отношения к естественным процессам старения. Эта гипертония отличается от гипертонии систолической не только по механизму своего возникновения, но и по своей естественной истории и, значит, по прогнозу. Это убедительно показывает другое крупное статистическое исследование, которое изучало распространение гипертонии в Канаде (CMAJ. 2012 January 10; 184(1): E49–E56). Также и эта публикация дает истинные, а не экстраполированные величины заболеваемости и смертности для всего населения Канады. Кстати, здесь также констатирован крутой рост частоты гипертонией в зависимости от возраста: в возрасте

40–44 года – 10%, в 60 – 64 года – 45%, в 80–84 года – 75%.

Но наиболее поучительными являются данные о смертности. В возрасте 20-29 лет смертность у гипертоников от всех причин была в четыре раза больше, чем у лиц того же возраста, но с нормальным давлением. В старших возрастных группах эта разница постепенно уменьшалась: в возрасте 45–50 лет смертность у гипертоников была выше, чем у нормотоников уже только в два раза, а в возрасте 70 лет и старше эта разница практически исчезала. Иными словами, гипертония в молодом и в среднем возрасте является очень важным самостоятельным фактором смертности. Напротив, у стариков вероятность наступления смерти почти не зависит от того, есть ли у них гипертония, или же давление нормально: здесь на первое место выходят другие факторы. Это лишний раз подтверждает, что в преклонном возрасте гипертония чаще всего оказывается не самостоятельной болезнью, а просто одним из проявлений процесса старения. Итак, если и надо лечить гипертонию, то особенно настойчиво надо лечить её у молодых…

*************************

Эта статья была уже полностью написана, когда я познакомился с интереснейшей статьей,

опубликованной 40 лет назад в журнале The Lancet, (Volume 304, Issue 7878, Pages 431 - 433, 24 August 1974). Её автор Джон Фрай (John Fry, 1922-1994) – примечательная личность. Он проработал врачом общей практики (general practitioner) в одном из пригородов Лондона сорок четыре года (!) – c 1947 г. по 1991 г. В 1974 году он обобщил свой громадный опыт амбулаторного врача в книге «Распространенные болезни» (Common Diseases), которая сразу стала бестселлером среди врачей и была переиздана 6 раз за несколько лет. Эта книга переведена на русский язык и опубликована в Москве в 1978 г.

В упомянутой статье под названием «Естественная история гипертонии» автор сообщает о 704 больных с артериальной гипертонией, которых он лично наблюдал на протяжении более двадцати лет. Поскольку в тот период по-настоящему эффективную гипотензивную терапию применяли редко (да её, в сущности, тогда еще и не было), то Дж. Фрай справедливо предположил, что его материал отражает естественную историю гипертонии. По его данным, смертность от всех причин у гипертоников значительно превышала смертность людей с нормальным давлением, в особенности у лиц моложе 60 лет. При этом, чем моложе была возрастнаягруппа, тембольшебылоэторазличие.Крометого,смертностьбылатембольше,чем выше было диастолическое давление. Однако в возрасте после 60 лет разница в смертности между гипертониками и нормотониками сглаживалась. Автор делает поэтому осторожный вывод, что гипотензивная терапия показана, главным образом, для гипертоников моложе 60 лет, в особенности же для молодых гипертоников с высоким диастолическим давлением…

ПОСТСКРИПТУМ. В февральском номере влиятельнейшего журнала американской медицинской ассоциации за этот год (JAMA, vol 311, No. 5, February 5, 2014) опубликова-

272

ны новейшие рекомендации по лечению артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет (the EighthJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBlood Pressure - JNC 8). Оказывается, врачам советуют сейчас снижать артериальное давление всего до 150/90 мм рт. ст., а не до 140/90, как было принято раньше. Такая либерализация приведет к тому, что в одних только Соединенных Штатах количество пожилых гипертоников, у которых надо было снижать артериальное давление согласно прежним критериям, уменьшится на 5,8 млн. человек; вдобавок, еще у 13, 5 млн. больных врачам не надо будет упорствовать в снижении артериального давления до прежней цели – 140/90 мм рт. ст….

273

ГИПЕРТОНИЯ НА БЕЛЫЙ ХАЛАТ

Это выражение, или «гипертензия белого халата» (white coat hypertension) используют для обозначения хорошо известного врачам феномена. У некоторых людей артериальное давление, если его измеряет доктор, особенно в своем кабинете, оказывается заметно выше, чем при измерении самим пациентом или его близкими в привычных домашних условиях. Это повышение объясняют волнением и тревогой, которые овладевают многими при попадании в загадочный мир медицины. Явление это встречается довольно часто. Обычно его рассматривают просто как досадную помеху, искажающую истинную картину. Действительно, обнаружив высокое давление при собственноручном исследовании, врач может ошибочно диагностировать артериальную гипертензию у пациента, у которого на самом деле давление, как правило, нормально (гипердиагностика заболевания). Для того чтобы обойти это нежелательное препятствие, некоторые предлагают, чтобы давление измерял не сам доктор, а медсестра или даже просто автоматический аппарат. Группа американских авторов рекомендовала с этой целью глубокое дыхание (J Am Board Fam Med. 2004;17,3, 184-189). По их словам, после нескольких глубоких вдохов давление у пациента снижается, и повторное измерение дает величину, которая не искажена влиянием «белого халата». Впрочем, не могу не заметить, что уже давным-давно (с 1957 г.), я многократно был свидетелем того, как мой тогдашний шеф проф. Б.Е.Вотчал регулярно использовал тот же самый прием именно с этой целью, – почти за полвека до публикации в американском журнале…Как бы то ни было, гипертонии на белый халат обычно не придают большого значения. Но вот случай из практики, многому научивший меня.В 1962 г. в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступил для лечения по поводу эссенциальной гипертензии академик В.В.Парин. Он был известен не только как выдающий физиолог, но и как невольный «герой» одной из мрачных историй сталинского послевоенного времени. В 1946 г. во главе группы советских ученых он посетил США по приглашению Американской академии наук и договорился о совместном издании двумя академиями книги, в которой рассказывалось об экспериментах в СССР по поискам противораковых антибиотиков. Инициатива издания этой книги принадлежала Министерству Здравоохранения СССР и была лично одобрена тогдашним министром иностранных дел В.М. Молотовым, вторым человеком в государстве после Сталина. Тем не менее, по возвращении В.В.Парина арестовали, обвинили в том, что он продал американцам секрет лечения рака (!) и осудили на 25 лет тюрьмы. Наскоро был выпущен «художественный» кинофильм «Суд чести», в котором клеймили ученых, пресмыкавшихся перед буржуазным Западом, и дошедших в своем моральном падении до шпионажа в пользу врага… После смерти Сталина вздорные обвинения сняли, В.В.Парин был полностью реабилитирован, и его научная деятельность развернулась еще успешнее. Он даже возглавил все медико-биологические исследования в советской космической программе. Однако годы, проведенные во Владимирской тюрьме, не прошли бесследно. У Василия Васильевича возникла высокая артериальная гипертензия, не поддававшаяся тогдашним лекарствам. Шеф клиники проф. Б.Е.Вотчал назначил меня лечащим врачом В.В.Парина. Я должен был испробовать новое зарубежное гипотензивное средство, поступившее к нам на апробацию, – исмелин (guanethidine).

Василий Васильевич был очень интересным и приятным собеседником, так что во время утренних обходов я обычно слегка задерживался в его палате. Однажды, измерив давление (оно было 140/90) и не сняв манжету тонометра, я перевел разговор на обстоятельства его

274

ареста. Василий Васильевич с большим юмором рассказал, как сразу после служебной командировки в Академию наук США его вызвали на заседание Политбюро, как все члены Политбюро молча и с испугом следили за тем, как Сталин прохаживался по громадному залу, как, наконец, Сталин сказал: «Я Парину не доверяю», как его потом повезли на Лубянку в такой спешке, что забыли захватить его паспорт, и поэтому охрана там долго препиралась с арестовавшими его офицерами и не хотела его впускать, и т.д. Не прекращая беседы, я вновь измерил давление. Она оказалось 240/130, хотя, насколько можно было судить по всему поведению больного, он был совершенно спокоен и с добродушной улыбкой вспоминал о приключении, которое закончилось давным-давно, да еще самым благополучным образом. Я незаметно перевел разговор на тему патофизиологии легочного кровообращения, что интересовало тогда нас обоих, и вновь измерил давление. Оно снова было 140/90! Значит, даже мимолетное воспоминание об уже давно изжитом тягостном эпизоде, которое, вроде бы, не сопровождалось эмоциями гнева и горечи, всё-таки вызвало резкое повышение артериального давления. Можно лишь догадываться, каким было это давление тогда, в те ужасные минуты! А вот и своеобразное продолжение этой истории, которое мне довелось наблюдать много лет спустя. В 1971 г. В.В. Парин скончался, но с его женой Ниной Дмитриевной у меня сохранились самые дружеские отношения. Несколько раз она рассказывала мне, что у нее появилась лабильная гипертония, при чем резкие подъемы давления возникали как будто без всякой видимой причины. Некоторые врачи, да и сама больная склонны были связывать эти скачки с модной тогда причиной – атмосферными пертурбациями и «магнитными бурями». Один из таких кризов закончился кровоизлиянием в сетчатку глаза. Возник же этот криз сразу после посещения ею могилы В.В. в годовщину его смерти!..

Разумеется, я знал из книг, что артериальное давление может повыситься под влиянием страха, тревоги или ярости. Но мне казалось, что это бывает, если эмоции настолько сильны, что они проявляются не только подъемом давления, но и во всём поведении человека. Ведь когда физиологи изучают влияние эмоций на артериальное давление, они вынуждены подвергатьэкспериментальныхживотныхчрезвычайносильнымстрессам,чтобыиметьвидимое даже со стороны доказательство душевной бури. Здесь же резкий скачок давления был вызван всего лишь мимолетным неприятным воспоминанием, о котором пациент рассказывал совершенно невозмутимо и даже с добродушным юмором. Вероятно, Василий Васильевич

ив самом деле не испытывал при этом по-настоящему сильный гнев, горечь и негодование. Точно также житейский опыт говорит нам, что ежегодное посещение могилы мужа не является каким-то исключительным событием, и вряд ли должно вызывать у его вдовы настолько сильное душевное потрясение, так что гипертонический криз будет неизбежным. Оказывается, даже мимолетное душевное волнение, которое человек может попросту не заметить из-за его слабой интенсивности, способно иногда вызвать резкий скачок артериального давления! И действительно, нередко, когда я находил гипертонию на белый халат у своих пациентов, они с удивлением и недоверием слушали мое объяснение, что они, оказывается, испытывают сейчас волнение, и что именно поэтому давление повысилось.

Но ведь в реальной жизни чуть ли не ежедневно бывают стрессы гораздо сильнее, чем рутинный визит к врачу, например, семейные ссоры, конфликты на работе, тревога за родных

иблизких, горечь несбывшихся надежд, денежные проблемы и т.д. Такие эмоции не могут не вызывать значительную сосудистую реакцию. Это одна из причин, что наше артериальное давление постоянно колеблется.

Вот почему теперь при жалобе на лабильную гипертонию, я думаю, в первую очередь, не о феохромоцитоме или о какой-либо другой экзотической причине повышения артериального давления. Вместо этого я с особым вниманием расспрашиваю больного о его жизненных обстоятельствах и деликатно пытаюсь проникнуть в его внутренний душевный мир. Как прави-

275

ло, при таком подходе удается обнаружить какое-то душевное неблагополучие, «невидимые миру слёзы». Это объясняет внезапные подъемы артериального давления гораздо проще и убедительнее, чем модная ссылка на перемену погоды или «магнитные бури». Кроме того, такая тактика оказывается гораздо продуктивнее, чем упорные поиски каких-то гормональных расстройств. Многолетний опыт научил меня, что безуспешны попытки нормализовать такое скачущее давление с помощью одних лишь гипотензивных средств. Эти лекарства в умеренных дозировках не предупреждают внезапный всплеск артериального давления. Если же дозу увеличить, то в межприступный период, когда давление нормально, оно может упасть до опасного уровня. Эти больные нуждаются не только в таблетках, но и в психологической поддержке. Им надо помочь выработать стоицизм, научить их относиться к повседневным жизненным трудностям спокойнее, избавить их от привычки трагически воспринимать даже незначительные, в сущности, житейские невзгоды…

Конечно, сосудистый ответ на эмоцию зависит не только силы переживания, но и от реактивности конкретного человека. Недаром гипертония на белый халат наблюдается не у всех пациентов (от 25% до 77% в разных исследованиях). Но уж если человек реагирует повышением давления даже на осмотр врача, то какова же будет его реакция на подлинные жизненные трудности и конфликты, пусть даже мелкие, с которыми каждый из нас сталкивается чуть ли ни ежедневно? Легко предположить, что в дальнейшем именно из таких вот гиперреакторов рекрутируются больные эссенциальной гипертензией. Вот всего два подтверждения этой мысли.

В Японии длительно наблюдали за пациентами с четко выраженной гипертонией на белый халат (128 человек) и за лицами, у которых этой реакции не было (649 человек). Спустя восемь лет эссенциальная гипертензия возникла у каждого второго (46,9%) реактора на белый халат и только у одного из пяти (22,2%) стабильных нормотоников. Иными словами, сосудистая реакция на белый халат увеличивает шансы заболеть в будущем эссенциальной гипертонией более чем в два раза (Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1541-6). Другое, тоже массовое исследование (2051 человек), выполненное в Италии (Hypertension 2013; 62: 168174), обнаружило, что при длительном наблюдении (до 16 лет!) у больных с гипертоний на белый халат, но с нормальным давлением в домашних условиях, сердечнососудистая смертность была в 2,04 раза выше, чем у стабильных нормотоников. Что же касается больных, у которых артериальное давление было повышено постоянно, независимо от условий его измерения, то у них смертность была еще выше – 2,94.

Таким образом, гипертония на белый халат не является всего лишь досадным, но ничего не значащим мелким феноменом, на который просто надо делать мысленную поправку. Напротив, это ценный индикатор повышенной психологической и сосудистой реактивности данного пациента.

Рассмотрим довольно частую ситуацию. Больной с несомненной артериальной гипертензией получает уже вполне, казалось бы, адекватное лечение, так что давление при повторном измерении дома вполне удовлетворительное. Но как поступить доктору, если он у себя в кабинете снова обнаруживает высокие цифры? Невольно возникает желание избавиться от этого досадного факта, который портит такую в целом хорошую, благостную картину. Да и сделать это, оказывается, совсем легко. Можно, например, измерить давление еще несколько раз, пока больной не успокоится, и записать наименьшую цифру, или хотя бы взять среднюю арифметическую. Или предложить больному сделать несколько глубоких вдохов – это тоже снизит результат. Наконец, можно поручить измерение медицинской сестре – у неё цифры, наверное, будут лучше…

Норазвевизиткврачуявляетсятакимужтяжелымдушевнымпереживанием? Увсехунас сплошь и рядом бывают гораздо более трудные обстоятельства, когда сосудистая реакция,

276

наверняка, несравненно сильнее. Тот факт, что артериальное давление дома стало нормальным, говорит лишь о том, что пока нам удалось снизить его только для максимально благоприятных условий спокойной домашней обстановки. Это все равно, как если бы мы избавили больного с тяжелой сердечной недостаточностью только от одышки в покое и посчитали бы это вполне достаточным достижением. Реакция на белый халат говорит, что наш подопечный всё-таки не защищен от резких скачков давления в реальных условиях активной жизни. Конечно, легко понять нежелание врача увеличивать дозировку гипотензивных средств в этой ситуации: как бы не вызвать чрезмерное падение артериального давления в условиях покоя. Моя тактика заключается в следующем. Если у моего пациента артериальное давление дома нормально (140/90 или ниже), а при моем измерении оказывается значительно выше (на 10–20 мм рт.ст. и более), то я всё-таки осторожно несколько увеличиваю дозировку, чтобы добиться уменьшения (не полной ликвидации!) этой разницы, то есть, гипертонии на белый халат.

Однако главное значение рассматриваемого феномена заключается в том, что он прямотаки диктует врачу применить общеоздоровительные и психотерапевтические меры для понижения этой чрезмерной возбудимости и реактивности.

Кроме того, феномен гипертонии на белый халат можно использовать не только при оценке личности в целом, но и в прогностическом плане в смысле возможности развития в будущем эссенциальной гипертензии у данного пациента.

Случай, описанный в начале этого эссе, демонстрирует, вдобавок, какое громадное, прямое и очень быстрое воздействие оказывают отрицательные эмоции на артериальное давление человека. Конечно, в этом факте нет ничего нового. Но в учебниках и в обзорах, авторы которых стараются излагать проблему максимально полно, беспристрастно и со всех точек зрения,этотаспектупоминаютлишьбеглосредимножествадругихвозможныхфакторов развития эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни). Возьмем, например, русское издание такого солидного справочника, как Википедия. Кстати, в ней статья «Эссенциальная гипертензия» подверглась авторской правке совсем недавно (29 августа 2013 г.), и, стало быть, в ней изложены самые новейшие представления. В этом обзоре «психо-эмоциональные стрессовые ситуации» поставлены на восьмое место из девяти факторов возникновения этой болезни. Первые три места, очевидно, самые важные с точки зрения авторов, занимают «генетическая предрасположенность», «курение» и «избыточное потребление поваренной соли». В немецком варианте Википедии перечислено всего четыре патогенетических фактора, среди которых на последнем месте находится «гиперактивность симпатикуса (так в тексте – Н.М.) при хроническом стрессе». Наконец, в английском издании перечислены восемь факторов риска, в том числе даже «нехватка витамина D»; замыкает список курение, но нет буквально ни одного слова о нервно-психическом факторе!

Немудрено, что молодой врач привыкает видеть не живого мыслящего и страдающего человека, а лишь его кровеносные сосуды; в них находятся ионы натрия, молекулы ренина, ангиотензина, адреналина, инсулина, никотина и других веществ, которые, по его мнению, определяют уровень артериального давления…

Наверняка, все только что упомянутые факторы действительно играют какую-то роль в патогенезе эссенциальной гипертонии. Но экспериментаторы, которые так добросовестно исследуют их, не замечают за деревьями леса, они не видят того, что сразу бросается в глаза практическому врачу. Ведь перед ним не лабораторное животное, а человек с его богатой внутренней жизнью. Безо всяких научных статей врач-практик убеждается каждый день, какое громадное влияние оказывают эмоции на артериальное давление, да, впрочем, и на многие другие системы и органы любого человека. Как же можно успешно лечить эссенциальную гипертензию, если не учитывать этот, не побоюсь сказать, важнейший фактор?

277

В заключение приведу еще одно поучительное наблюдение.

Женщина 35 лет. Года два назад появились частые головные боли, и артериальное давление стало очень высоким (200–220/100–110 рт. ст.). В прошлом ничем не болела. Работает маляром, замужем, двое детей (девочки 10 и 12 лет). При обследовании. Спокойная, добродушная, приветливая, улыбчивая, рассудительная. Нет даже намека на тревогу или внутреннее напряжение. Сон хороший. Муж непьющий, заботливый, материальные условия неплохие, семья дружная, дочери послушные, хорошо учатся, помогают матери по хозяйству. Итак, при расспросе не удается обнаружить какой-либо скрытый конфликт или трудную жизненную ситуацию. Всё это резко противоречит тому, что мы постоянно встречаем у больных эссенциальной гипертензией, и что так способствует подъему артериального давления: внутреннее напряжение, нервность, раздражительность, беспокойство, тревогу, бессонницу, дурное настроение, мнительность и т.п., и всё это на фоне постоянных жизненных стрессов. Следовательно, эссенциальная гипертензия здесь мало вероятна. Быть может, гипертония связана с заболеванием почек? Однако при повторных беременностях давление было нормальным; по-видимому, и анализы мочи тогда были нормальными. В ответ на дополнительные вопросы в этом отношении: дизурических жалоб нет, не встает ночью помочиться, цвет мочи от крепкого чая до соломенно-желтого (то есть, концентрационная функция почек нормальна). Итак, предположение о серьезной болезни почек также становится сомнительным. Поэтому сразу по окончании расспроса я кладу свой фонендоскоп на живот, и тотчас хорошо слышу систолический шум в правом подреберье: стеноз правой почечной артерии! Диагноз «реноваскулярная гипертония; стеноз правой почечной артерии» очевиден. Он поставлен всего через пятнадцать минут от начала клинического обследования! Через день диагноз подтвержден ангиографически, больная переведена в институт сердечнососудистой хирургии и там успешно прооперирована.

Итак, именно психологическая характеристика больной и отсутствие в её жизни хронических стрессов, оказались решающим аргументом, позволившим отвергнуть начальное предположение об эссенциальной гипертонии и направить диагностический поиск в ином направлении…

278

МЕДИЦИНА ПАТЕРНАЛИСТСКАЯ

ИМЕДИЦИНА ОБОРОНИТЕЛЬНАЯ

Ссамого зарождения человеческого общества врачеванием занимались люди, которые имели к этому особую склонность – точно так же, как другие члены рода специализировались

вохоте или в изготовлении орудий труда. Эти первобытные целители пользовались как эмпирически найденными снадобьями и манипуляциями, так и магическими ритуалами, заклинаниями и заговорами. Поэтому в глазах пациентов, да и всего племени врач имел репутацию жреца или шамана, то есть человека, не только обладающего определенными профессиональными навыками и знаниями, как любой другой ремесленник, но и причастного к каким-то неведомым и грозным силам. Естественно, это вызывало трепет и благоговейное послушание.

Стех пор врачи намеренно или невольно поддерживали этот ореол значительности, таинственности и всеведения, ибо не нужно особой проницательности, чтобы понять, как важна для успеха любого лечения вера больного во врача и беспрекословное выполнение всех его назначений.

В эпоху Возрождения был дан могучий толчок для развития всех наук. Под влиянием нового мировоззрения и экспериментального метода постепенно трансформировалась и медицина. Был накоплен колоссальный, теперь уже почти необозримый фактический материал. Если в древности болезнь объясняли воздействием злых духов, которых надо изгнать или умилостивить, то теперь болезнь стали связывать с внедрением определенных микробов, конкретными гормональными нарушениями, расстройствами циркуляции крови, генетическими влияниями и т.п.

Болезни, а с ними и медицина стали терять свою загадочность. Врачи, да и все образованное общество приветствовали превращение медицины из шаманства в обыкновенную науку. Ее практическое применение – врачевание – стало в ряд с другими профессиями, вроде инженера, строителя, геолога и т.д. Появилась обширная популярная медицинская литература. Да и сами врачи стали просвещать своих больных, объяснять им свои умозаключения и действия. Это оказалось настолько полезным, что даже возникли новые методы лечения, которые использовали в качестве своего главного или даже единственного средства такие разъяснительные беседы (психоанализ, рациональная психотерапия, когнитивная терапия и т.д.). В результате больной превратился из послушного, но пассивного объекта врачебного воздействия в разумного соучастника лечебного процесса. Такое изменение ролей было выгодным для обеих сторон и, несомненно, способствовало успеху лечения. Однако эволюция взаимоотношений между врачом и больным на этом не остановилась.

Для современной Западной цивилизации важнейшей, верховной ценностью стала свободная личность и ее неотъемлемые права. Логическое развитие этого постулата приводит к тому, что болезнь перестает быть безусловным злом, с которым врач обязан немедленно вступить в борьбу, не ожидая разрешения или мандата со стороны больного. При новом взгляде болезнь оказывается как бы собственностью этой самой свободной личности и, стало быть, только сам больной вправе распоряжаться этой собственностью как ему заблагорассудится – лечиться или нет, а если лечиться, то у кого и как.

Некоторые энтузиасты этого нового мировоззрения даже провозглашают, что боль и страдание, связанные с болезнью или умиранием, являются уникальными и важными событиями

279

в жизни человека, и потому врач не в праве самовольно лишать больного возможности обогатить свой внутренний мир такими переживаниями…

Эта философия превращает врача из непререкаемого оракула и целителя просто в советника или помощника, наподобие адвоката, который лишь помогает своему клиенту принять наилучшее решение, но оставляет последнее слово за самим клиентом. В результате медицина стала терять свой ПАТЕРНАЛИСТСКИЙ характер. Pater по-латыни означает отец. В рамках патерналистской медицины отношения между врачом и больным напоминали отношения между отцом и его малолетним ребенком: отец, конечно же, всегда действует в его интересах, но лишь отец, а не ребенок решает, как поступить наилучшим образом в каждом отдельном случае. Вот как характеризовал патерналистскую медицину председатель Высшего медицинского совета Франции Луи Портес (Louis Portes): «Каждый пациент является и должен являться для врача ребенком, которого надо приручить и, конечно же, не обмануть; утешить

ине злоупотребить его доверием; ребенком, которого надо спасти или просто вылечить, проведя через дебри неизвестности.… Если только пациент не пострадал настолько, что стал инертен, он испытывает столь сильные эмоции, что почти полностью теряет способность критически оценивать ситуацию» (Bulletin du conseil del’ordre des médecins, 1950, № 4, p. 255). Особого внимания заслуживает последняя фраза. Она утверждает, что больной не знает, как ему следует поступить, не только потому, что у него нет соответствующих профессиональных знаний. Даже если снабдить его всеми необходимыми сведениями, он не сможет ими воспользоваться, потому что тревога, страх, а то и паника, вызываемые болезнью, лишают его способности трезво и хладнокровно принять наилучшее решение. Вот почему выбор лечения

иответственность за такой выбор ложатся на доктора.

Но в рамках патерналистской медицины доктор не только сам единолично избирал способ лечения. Кроме того, лишь он сам решал, что можно сказать больному о его болезни. Например, прежде считалось морально недопустимым сообщать больному о безусловно неблагоприятном прогнозе или о близкой смерти. Допускалась даже «ложь во спасение», чтобы сохранить у пациента хотя бы слабую надежду. Напротив, приверженцы современной медицины утверждают, что больше всего больной нуждается в правде, какой бы горькой она ни была: правда, только правда, и ничего, кроме правды! Ведь только зная свое истинное положение и все имеющиеся возможности лечения, больной в состоянии принять самостоятельное, свободное решение. Такое решение непременно будет соответствовать его собственным интересам гораздо лучше, чем то решение, которое может предложить ему лечащий врач…

Утрата патерналистского статуса вроде бы облегчает положение врача. В конце концов, самое трудное в любой деятельности – это принять ответственность на себя. «Я выполнил свой долг и предложил больному разумное лечение, но он отказался от моего совета. Это его право, и я не виноват, если ему станет хуже». Согласимся, что это не образ мыслей отца. В этом невозмутимом и даже черством внутреннем монологе обратим особое внимание на слова: «Я не виноват». Отказ от патерналистской модели превращает врача в простого наемного ремесленника, которого надо строго и придирчиво контролировать, чтобы он не злоупотребил нашим доверием. Выражением этой радикальной перемены в отношении общества к врачу стал поистине астрономический взлет числа судебных преследований, обрушившихся на медиков в последние десятилетия. С одной стороны, врачебное сословие может только приветствовать любой дополнительный контроль над качеством своей работы. Мы сами заинтересованы в высоком престиже медицинской профессии и в том, чтобы очищать наши ряды от недобросовестных людей. В США врачи теперь обязаны по закону регулярно повышать свою квалификацию и постоянно представлять всё новые и новые свидетельства об окончании различных курсов усовершенствования.

С другой стороны, врачи вынуждены тратить все более значительную часть своих зара-

280