Магазанник+Диагностика+без+лекарств

этой целью аспирин, ибуфен, напроксин, индометацин и т. п., - так называемые нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs). Все эти лекарства обладают серьезным недостатком: при длительном применении они иногда вызывают язвы, кровотечения и даже перфорации в желудочно-кишечном тракте. Долгое время полагали, что избавиться от этого нежелательного побочного эффекта нельзя, ибо он связан с самим механизмом их действия: эти вещества подавляют фермент циклооксигеназу (cyclooxygenase – СОХ), который, с одной стороны, участвует в процессах воспаления, но с другой – защищает слизистую желудка и кишечника. В дальнейшем оказалось, что есть две разновидности СОХ: СОХ-1 имеет отношение к защите слизистых, а СОХ-2 влияет на воспаление. Традиционные нестероидные противовоспалительные средства подавляют как СОХ-1, так и СОХ-2. В результате специальных работ было синтезировано несколько веществ, которые преимущественно подавляли только СОХ-2. Появилась возможность воздействовать на воспаление, не причиняя вреда органам пищеварения. Гигантские фармацевтические корпорации (Пфайзер, Мерк) энергично взялись за дело. Они получили разрешение федерального агентства США по контролю за лекарствами – FDA, наладили массовое производство двух лекарств CELECOXIB (CELCOX) и ROFECOXIB (VIOXX), организовали интенсивную рекламную кампанию не только в медицинских журналах для врачей, но и в газетах, чтобы сами больные стали требовать новое чудо-лекарство, субсидировали дополнительные клинические исследования с целью доказать преимущество этих новых, революционных средств. Затраты оправдались. Несмотря на дороговизну (месячный курс лечения селекоксибом стоит в восемь раз больше, чем месячный курс напроксина), селекоксиб в 1999 г. стал одним из «лекарств-бестселлеров» в США

(JAMA, 1999, vol. 282, p. 1961).

Волны энтузиазма докатились и до Израиля. Консультанты-ортопеды стали часто рекомендовать VIOXX моим больным, хотя многие из них были бедными пенсионерами. Это модное увлечение смущало меня. Во-первых, противовоспалительное и противоболевое действие этих новых средств было ничуть не сильнее, чем прежних. Кроме того, они тоже не излечивали, а только облегчали течение тех болезней, для которых они были предназначены. Наконец, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта встречались и при прежнем лечении не так уж часто (около 3% - N Engl J Med. 2000; 343:1520-1528), чтобы оправдать сплошной переход на очень дорогое новое лекарство. Вместо этого можно просто добавить к ибуфену или наксину в целях профилактики недорогое и уже хорошо испытанное противоязвенное средство типа фамотидина. Поэтому сам я ни разу не назначилVIOXX по собственной инициативе.

Ивдруг30сентября2004года FDAраспорядилосьнемедленноизъятьизпродажи VIOXX! Оказалось, что это лекарство заметно увеличивает частоту инфаркта миокарда. Как же мог случиться такой конфуз в наш просвещенный век доказательной медицины?

Анализ показывает, что причин несколько. Контрольное бюро FDA - это очень серьезная организация, и большинству его решений можно доверять. Но в последние годы специальный закон разрешил FDA взимать с фармацевтических компаний плату за свои проверочные исследования. Это, конечно, улучшило финансовое благополучие организации, но появился стимул делать таких исследований побольше. В результате срок рассмотрения каждой заявки уменьшился вдвое, но качество заключений, по-видимому, пострадало: теперь приходилось аннулировать ранее выданные разрешения в три раза чаще…

Несовершенной оказывается и система регистрации нежелательных побочных реакций. Столкнувшись с осложнением, практический врач не всегда увязывает его с определенным лекарством. В результате часть осложнений остается необъясненной и не доходит до других медиков. Впрочем, даже если причинная связь ясна, врач не всегда готов сообщить этот факт. Фирма, выпускающая лекарство, должна по идее тщательно следить за его дальнейшей судь-

261

бой и собирать все тревожные случаи. На деле фирмы часто скрывают неудобные факты, если они кажутся несущественными: ведь в проект вложены сотни миллионов долларов. Наконец, многие крупные клинические испытания осуществляются благодаря финансовой поддержке этих самих фармацевтических компаний. Естественно, что врачи, участвующие в таких испытаниях, склонны относиться к новому лекарству благожелательно. Например, в одном из таких исследований сравнивали лечебное действие напросина с VIOXX; авторы подтвердили значительно меньшую токсичность нового лекарства для желудочно-кишечного тракта. Что же касается неожиданного факта, что в испытуемой группе инфаркт миокарда возникал чаще (0,4% против 0,1%), то от него просто отмахнулись, предположив, что напросин, который получали в контрольной группе, уменьшает склонность к тромбозу, подобно аспирину (New England J M, 2000;343:1520-1528). Характерно, что это внушительное по масштабам и солидности исследование – всего свыше 8000 больных – было субсидировано фирмой Мерк, выпустившей новое лекарство…

А вот данные по лекарству из совсем другой фармакологической группы. Антидепрессант ребоксетин (reboxetine) был разрешен к применению в Великобритании, Германии и в других европейских странах с 1997 г. после массовых исследований, доказавших не только его эффективность, но и преимущества перед другими антидепрессантами. Исследования эти были проведены, вроде бы, по всем правилам доказательной медицины. И вдруг совсем недавно (13 октября 2010 г.) в он-лайн издании солиднейшего British Medical Journal (BMJ) были опубликованы результаты тотальной проверки 13 исследований, которые и послужили основанием к разрешению этого нового лекарства к продаже. Детальное изучение всех протоколов обнаружило, что из обследованных 4098 больных в отчеты были включены данные только 1065 человек, а результаты 3033 человек были отброшены! Если же учесть результаты по ВСЕМ БОЛЬНЫМ, то оказывается, что новое лекарство ничуть не активнее, чем плацебо, и, вдобавок, обладает рядом нежелательных побочных действий!

Авторыэтогоразоблачительногоотчетамеланхолическизамечают:«Публикуемая литература склонна преувеличивать пользу и преуменьшать недостатки, потому что положительные результаты публикуют чаще и раньше, чем отрицательные результаты. Таким образом, впечатление о лекарстве на основании литературных данных может оказаться искаженным»… Французский врач А.Залманов (1875-1964) опубликовал в Париже 1958 г. очень интересную книгу «Тайная мудрость человеческого организма» (в Москве её перевод появился в 1966 г.). Он пишет: «Почему каждый честный врач теперь пугается, когда почта приносит бесчисленные проспекты разнузданной химической промышленности? Потому, что в начале нашего века каждое новое лекарство представляло собой плод, результат тщательных наблюдений клиники над больным. Создатели лекарств были бескорыстны, они не пользовались материальными благами от своих открытий. Теперь химическая промышленность организовала непристойную рекламу, чтобы навязывать врачам каждый день, чуть ли не каждый час, новые лекарства и новые методы, и эта реклама захлестывает даже медицинскую литературу»… Итак, новая, доказательная медицина, несмотря на все свои претензии, также не гарантирована от ошибок, как и прежняя. Некоторые её утверждения, в которые сегодня свято верят, могут впоследствии оказаться заблуждениями. Впрочем, это свойство любой науки. По-прежнему, важным источником ошибок является так называемый человеческий фактор. И хотя прогресс идет семимильными шагами, но люди не меняются. Доказательную медицину тоже создают люди, а им свойственно ошибаться. Поэтому ошибки были, есть и будут. Единственная защита от ошибок – это здравый смысл. Перед самой внушительной научной

статьей можно снять шляпу, но никак не голову… Но, кроме того, массовые исследования, которыми так гордится современная доказатель-

ная медицина, таят в себе изъян особого рода. Никто не спорит, что только при рассмотре-

262

нии больших групп можно обнаружить закономерности, которые не заметны при изучении отдельных случаев. В большой группе больных неизбежно нивелируются индивидуальные особенности каждого пациента в отдельности. Один больной стар, другой молод, у третьего наклонность к аллергическим реакциям, у четвертого недостаточность сердца, у пятого диабет и т.д. Массовые исследования для того и применяют, чтобы избавиться от этих сбивающих с толку подробностей и упростить задачу. Только так можно выявить то, что наиболее существенно для данной группы в целом, что объединяет этих вроде бы разных больных. Действительно, плохо, если за деревьями не видят леса. Однако этот широкий, общий взгляд на проблему сверху может иметь нежелательные последствия в практической работе. Энтузиаст доказательной медицины привыкает относиться к своим больным просто как к представителям громадной группы. Они для него вроде молекул, которые ведь ничем не отличаются друг от друга. Поэтому когда какому-то больному рекомендуемое лечение не помогло, это не слишком огорчает доктора: что поделаешь, ведь статистический разброс неизбежен. Да, этому больному не повезло, зато многим другим стало лучше, а это главное. Такая осечка его ничему не учит, он и дальше будет поступать точно так же.

Но на самом-то деле мы всякий раз лечим не среднестатистического больного, а конкретного человека со всеми его индивидуальными особенностями. А эти особенности могут влиять на исход лечения. Как и насколько они влияют – труднейший вопрос, и на него нет общего ответа: всякая особенность влияет по-своему. Можно, конечно, пренебречь ими и действовать строго по инструкции; так нередко и поступают, чтобы облегчить свою работу. Но не лучше ли взять в расчет эти особенности и приспособить универсальную рекомендацию к нуждам именно того больного, который просит нашей помощи здесь и сейчас? Согласен, такое индивидуальное, «кустарное» решение не будет полностью удовлетворять требованиям доказательной медицины. Однако ведь по самой своей специфике врачевание – занятие штучное, вроде изготовления скрипок. Доктор каждый раз вынужден принимать решения и действовать, не имея всей, да к тому же еще и абсолютно достоверной информации. Например, в одном случае анамнез сомнителен, а то и вообще отсутствует (больной без сознания); в другом - нет возможности или времени провести полное лабораторное исследование; в третьем, результаты анализов ложатся в промежуточную область, и могут быть истолкованы по-разному. Трудности такого рода имеются постоянно. Чтобы справиться с ними и безотлагательно начать лечение, врач и сейчас, в эпоху доказательной медицины, вынужден решать многие вопросы в одиночку, самостоятельно и приноравливать рекомендуемое в учебниках лечение к своему больному, опираясь только на свой здравый смысл и прошлый опыт.

Здесь мы подходим к вопросу о ценности индивидуального опыта. Когда главной опорой медицинского знания делают массовые исследования, то невольно начинают пренебрегать тщательным анализом отдельных наблюдений и индивидуальным врачебным опытом. Вот что говорит об этом уже процитированный манифест (JAMA1992; vol. 268, p. 2420-25): «Доказательная медицина развенчивает (de-emphasizes) интуицию, несистематизированный клинический опыт и патофизиологические объяснения как достаточные основания для принятия клинических решений».

Но ведь главное, что отличает зрелого, хорошего врача от начинающего и тем более от студента, это не количество прочитанных книг и статей, а именно наличие собственного опыта. У каждого врача есть яркие или необычные случаи в своей личной практике, которые научили его многому, причем гораздо крепче и основательнее, чем книги или статьи. Дело в том, что эти конкретные случаи окрашены его, врача, собственными переживаниями и размышлениями. Именно из таких бесчисленных встреч с больными один на один, из отдельных наблюдений, ошибок и удач складывается индивидуальный опыт – главный капитал каждого врача. Так было и так будет всегда, и никакой, самый головокружительный прогресс не может

263

изменить этого обстоятельства. Конечно, врач непременно учитывает в своей работе также и коллективный медицинский опыт, но он его рассматривает в свете собственного опыта. И чем богаче собственный опыт, тем лучше может врач использовать коллективные знания в лечении того конкретного больного, которым он занимается именно сейчас. Вот это сознательное индивидуализирование в каждом отдельном случае, а не слепое следование общим рекомендациям и отличает искусного врача от заурядного ремесленника.

Современные массовые исследования гипнотизируют своим охватом громадного количества больных и внушительными статистическим выкладками. Но попробуем представить

вподробностях, как такое массовое исследование происходит на самом деле, и к чему это может привести. Для того, чтобы подтвердить преимущества нового противовоспалительного средства рофекоксиб перед прежним напроксеном, 2785 человек получали три месяца новое лекарство, а 2772 человека – старое лекарство (Ann. Int. Med. 2003; 139:539). Перед началом эксперимента, затем спустя полтора месяца и в конце (через три месяца) каждого участника вызывали на личный осмотр и проводили соответствующие анализы. Этим и ограничивался личный контакт исследователя с испытуемым (слова «врач» и «больной» здесь как-то неуместны). При подведении результатов оказалось, среди прочего, что в контрольной группе (старое лекарство) возник всего один инфаркт миокарда, тогда как в основной группе

– пять случаев. Но при сопоставлении с громадными размерами групп это осложнение кажется весьма редким, а разница статистически недостоверной (Р > 0, 2). Поэтому организаторы исследования сочли возможным пренебречь этим неприятным фактом.

Атеперь представим себе обычного семейного врача, который решил дать это же новое средство одному из своих больных по поводу болей в суставах. Спустя неделю больной сам пришел на прием к нему и пожаловался на учащение приступов стенокардии. Доктор сначала не связал это с новым лекарством и просто усилил противоангинозную терапию, которую больной получал и ранее. Однако жалобы продолжались. Доктор снова изменил лечение, но безуспешно. Тогда он встревожился и направил больного в больницу. К сожалению, в тот же день возник инфаркт. Больничные врачи тоже не связали инфаркт с новым лекарством: ведь

влитературе таких данных еще не было. Но у семейного врача остался неприятный осадок в душе и подозрение, что эти два события как-то связаны между собой. Он отлично понимает, что утверждать это с определенностью нельзя: это всего-навсего один случай. Но своему следующему больному с остеоартритом, особенно, если у него есть вдобавок ишемическая болезнь сердца, он вряд ли назначит это лекарство. Можно, конечно, обвинить этого врача

втом, что он недостаточно проникся идеями новой, доказательной медицины: ведь вероятность того, что и у второго больного тоже возникнет инфаркт, ничтожно мала. Но я назову его поведение разумной осторожностью. Она проистекает не из трусости, а из высокого чувства ответственности за судьбу пациента, доверившегося ему. Для такого врача каждый больной – это не просто ещё одна статистическая единица в обширном исследовании, а живой человек. Вот почему он так внимательно относится ко всем его особенностям и к его индивидуальной реакции на лечение, тем более, когда она оказывается неожиданной. Он не отмахнется от неприятного сюрприза, как от случайности и не будет ждать, пока этот сюрприз повторится еще несколько раз, чтобы только тогда сделать правильный вывод. Он поступит так потому, что этот случай слишком памятен ему в мельчайших деталях: ведь больной повторно обращался, а он оказался не на высоте. Лично я предпочел бы лечиться именно у такого доктора…

Другой пример. Совершенно ясно, что высокое артериальное давление изнашивает сосуды, а это способствует возникновению инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Поэтому

польза от снижения повышенного артериального давления очевидна и без всяких массовых проверок. За последние десятилетия фармакология снабдила нас множеством высокоэффективных гипотензивных средств. Вопрос лишь в том, до какого предела стоит снижать

264

это давление. На первый взгляд ответ ясен – до нормального уровня. Но когда мы пытаемся определить эту норму, начинаются серьезные трудности.

При поголовном измерении артериального давления у больших групп населения, из которых заранее исключены заведомо больные люди, оказывается, что у лиц старше 40-50 лет оно часто выше, чем в молодом возрасте. Точно так же хорошо известно, что эссенциальная гипертония – это болезнь преимущественно зрелого и пожилого возраста; у молодых она встречается редко. Так за счет чего же средний уровень давления у пожилых выше – за счет физиологической закономерности старения, или в этой группе оказываются также больные с начальными, еще не диагностированными формами эссенциальной гипертонии? Скорее всего, здесь имеют место оба эти явления, но разделить их практически невозможно. Дело в том, что граница между нормальным и повышенным давлением расплывчата. Для сравнения: в диагностике туберкулеза главным критерием является наличие или отсутствие в организме палочек Коха; здесь ответ четкий: да или нет. Напротив, критерии эссенциальной гипертензии не столь определенные. Считать ли, например, давление 140/90 всё ещё пограничным вариантом нормы или уже начальной гипертонией? В каждом отдельном случае бесспорное суждение можно сделать лишь ретроспективно: если при дальнейшем наблюдении давление колеблется незначительно, то, стало быть, это вариант нормы. Если же давление будет увеличиваться, то это укажет на развитие гипертонической болезни.

Эта неопределенность влияет на лечебные рекомендации. Выдающийся американский кардиолог Фридберг в своем классическом руководстве по кардиологии писал в 1956 г.: «У больного с систолическим давлением ниже 200 и диастолическим давлением 110 или меньше обычно нет показаний для использования гипотензивных средств». (Ch. Friedberg. Diseases of the Heart, Second ed., 1956, p. 937). Он полагал, что применять гипотензивные лекарства надо только у больных с ещё более высоким давлением. Читатель может подумать, что такая пассивность вызывалась просто отсутствием в то время по-настоящему сильных гипотензивных средств. Это не так. Фридберг уже применял резерпин, апрессолин и ганглиоблокаторы – вполне эффективные лекарства.

Но уже через 26 лет самый авторитетный американский справочник для практических врачей рекомендовал: «Все больные с диастолическим давлением 90 мм рт. ст. или выше должны получать гипотензивные средства» (The Merck Manual, 14th ed., 1982). Прошло 17 лет, и тот же справочник стал предлагать ещё более наступательную тактику: «Больные с систолическим давлением 140-149 мм рт. ст. и/или диастолическим давлением 90-94 мм рт. ст. должные получать гипотензивные средства» (The Merck manual, 17th ed., 1999).

Наконец, в декабре 2003 был опубликован отчет американского комитета по гипертонии

(The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure – JNC 7). В нем желательной целью объявлялось давле-

ние меньше 140/90, а для больных диабетом и хроническим заболеваниями почек ниже 130/80. При этом врачам рекомендовали помнить, что «начиная с давления 115/75, риск цереброваскулярных осложнений удваивается с каждым повышением давления на 20/10 мм рт. ст.». Для энтузиастов доказательной медицины это ясный намек, что снизить давление до 135/85 – это хорошо, но еще лучше снизить его до 115/75!

Эти новейшие рекомендации основаны на громадных статистических материалах, они удовлетворяют всем требованиям доказательной медицины. Поставленная цель кажется логичной, понятной и убедительной. Так и хочется сразу принять её как руководство к действию без дальнейших рассуждений. Но вдруг на память приходит другой, ещё более бесспорный и соблазнительный совет: «Лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным». В обоих случаях цель хорошая, но как достичь её? В моей практике только у части больных удается приблизить давление к нормальным величинам без нежелательных побочных реакций. К со-

265

жалению, довольно часто больные начинают жаловаться то на слабость, то на сонливость, то на кашель. Замена одного лекарства другим помогает не всегда: либо новое средство не снижает давления, либо вызывает другое побочное действие. Нетрудно убедить больного перетерпеть несколько дней, пока пройдут, скажем, послеоперационные боли. Но как уговорить его годами принимать лекарство, которое постоянно вызывает неприятные ощущения? В результате, после нескольких проб выбираешь наименее тягостную для больного комбинацию, но при этом часто приходится довольствоваться давлением порядка 140-160/90 мм рт. ст.

Особую трудность представляет изолированная систолическая гипертензия, столь частая у пожилых людей. Кстати, авторы рассматриваемого отчета JNC 7 пишут, что «гипертензия встречается в более чем в двух третях лиц старше 65». Неужели пожилые люди почти все поголовно больны, да ещё одной и той же болезнью? Вот седина действительно бывает у большинства стариков, но ведь седина это не болезнь, а просто возрастной признак. Точно так же с возрастом изменяются эластичные свойства и прочность артерий, что чисто физически приводит к повышению систолического давления. Так может быть, именно эти изменения и являются причиной цереброваскулярных катастроф, а систолическая гипертензия просто свидетельствует о возрастных изменениях сосудов? Ведь мозговые инсульты бывают у стариков и при совершенно нормальном давлении. Но если систолическая гипертензия вызвана возрастом, то ликвидировать её так же трудно, как и другие естественные признаки старения. Впрочем, вполне возможно, что на этот физиологический процесс иногда наслаивается настоящая гипертоническая болезнь. В этом случае риск инсультов, естественно, увеличивается, и тогда стремление снизить давление будет вполне оправдано. Как бы то ни было, даже при самом добросовестном лечении редко удается снизить систолическое давление у пожилого больного до 150–140 мм рт. ст., особенно, если относишься к пациенту с сочувствием и стараешься не отравить его старость слишком усердным лечением…

Косвенным подтверждением утопического характера рекомендации добиваться у каждого больного с артериальной гипертензией давления меньше 140/90 служит недавно проведенное исследование в Дании. Было опрошено 184 семейных врача, под наблюдением у которых находилось 5413 гипертоников со средним возрастом 66 лет. Только у 29% больных удалось снизить артериальное давление до рекомендуемого предела. Авторы исследования отмечают, что 32% больных получали только одно гипотензивное средство, и 39% – всего два средства. Это явный прокурорский намек на то, что если бы семейные доктора лечили более старательно (так и хочется сказать «более агрессивно»), то и результаты оказались бы лучше. Но стоит ли подозревать такое большое количество датских семейных врачей в недобросовестности? Гораздо проще предположить, что многие доктора поначалу действительно старались снизить артериальное давление во что бы то ни стало до рекомендуемых пределов, но их попытки так часто вызывали нежелательные побочные явления, что приходилось довольствоваться более скромными результатами. Этим можно также объяснить, почему больные получали всего одно или, самое большее, два гипотензивных средства: ведь в возрасте 66 лет часто приходится принимать и без того множество таблеток (по поводу диабета, простатизма, атеросклероза, бессонницы, запора и т.д.). Невозможно заставить человека принимать годами целые пригоршни таблеток…

P.S. А вот еще пример, к чему может привести увлечение доказательной медициной, если не умерять его здравым смыслом. Недавно в British Medical Journal (BMJ 2009;338:b1665)

опубликована большая статья трех английских профессоров. Это суммарный обзор, или, как теперь говорят, мета-анализ 147 отдельных исследований, посвященных одному вопросу – действительно ли лекарства против повышенного артериального давления уменьшают вероятность инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Всего, таким образом, было охвачено 985 000 человек (!!!) – величина громадная даже по меркам доказательной медицины. Сводные

266

данные подверглись тщательной статистической обработке, представлены многочисленные графики и таблицы. Всё это создает впечатление большой надежности и достоверности. Но вывод авторов статьи буквально ошеломляет. Для того чтобы спасти человечество от сердечнососудистых катастроф, они предлагают давать небольшие дозы гипотензивных средств (всё равно каких) ВСЕМ ЛЮДЯМ СТАРШЕ 55 ИЛИ 60 ЛЕТ ПОГОЛОВНО без всякого измерения артериального давления!!! Правда, когда изумление проходит, то при более внимательном чтении оказывается, что никто из авторов не занимается практической лечебной работой: один из них – профессор эпидемиологии, другой – профессор медицинской статистики, а третий – профессор «экспериментальной и профилактической медицины». Вдобавок, двое из них несколько лет тому назад запатентовали некую комбинацию статина, трех гипотензивных средств, аспирина и аскорбиновой кислоты, утверждая, что эта смесь уменьшает риск сердечнососудистых катастроф у всех лиц старше 55 лет…

Я хотел бы закончить эти размышления словами известного американского кардиолога Бернарда Лауна (Bernard Lown). В своем персональном блоге он написал 23 марта 2011 г.: «Доктора гордятся тем, что они практикуют доказательную медицину. Но это самая простая её часть. Гораздо труднее практиковать индивидуализированную медицину. Еще труднее заниматься таким лечением, которое связывает воедино два человеческих существа. А настоящее чудо возникает только тогда, когда больной позволяет доктору взглянуть поглубже в свои глаза »…

267

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

В 1868 г. знаменитый французский врач Труссо сказал в свой вступительной лекции к курсу внутренних болезней: «Знать естественный ход болезней – это больше, чем половина всей медицины.… Познать ход болезней – это самое важное, самое фундаментальное понятие для практического врача». Выражение «естественная история болезни» означает, как протекает данная болезнь сама по себе, с самого начала и до выздоровления или до смерти безо всякого медицинского вмешательства. Польза такого понятия очевидна. Только зная естественное течение болезни, можно оценить истинную пользу наших лечебных мероприятий – действительно ли они укорачивают длительность заболевания, или уменьшают частоту осложнений, или, наконец, предупреждают наступление смертельного исхода. Как ни странно, в наше время оно почти позабыто. В англоязычном издании Википедии статья, посвященная этому выражению (natural history of disease), занимает всего 8 (восемь!) строчек. Такая же статья (но более подробная) есть ещё в испанском и португальском издании Википедии, а также в её вариантах на каталонском (!) и тамильском (!!!) языке, вот и всё. Однако её нет ни в русском издании, ни в немецком, ни во французском, ни в итальянском (данные на ноябрь 2012 г.)… Выяснить естественную историю болезни трудно. Ведь как врачи, так и больные, да и всё общество считают морально недопустимым оставить заболевшего человека без медицинской помощи и ограничиться только наблюдением. И всё-таки можно получить представление о том, как протекала бы та или иная болезнь, если бы её не лечили. Например, каждый врач со сколько-нибудь продолжительным стажем встречает иногда больных с запущенным, то есть поздно обнаруженным и потому не леченым раком. Каждый из таких случаев неизменно заканчивается смертью в ближайшие месяцы или годы. Реже, но всё же бывает, когда врач обнаруживает рак на относительно ранней стадии, но больной решительно отказывается от лечения, и тогда врач имеет возможность наблюдать дальнейшее самостоятельное развитие драмы. Также и в этой ситуации финал всегда один – спустя довольно короткое время больной умирает от этой болезни. Таким образом, естественная история рака общеизвестна – это неуклонно прогрессирующее заболевание, которое без лечения непременно приводит больного к смерти в течение всего нескольких лет с момента обнаружения.

При некоторых заболеваниях врачи используют разные, иногда совершенно противоположные методы лечения, а течение болезни оказывается, в сущности, одинаковым. Вспомним известную шутку, что если простуду не лечить, то она длится семь дней, а если лечить, то она заканчивается через неделю. Ясно, что такое лечение не изменяет естественного течения болезни.

А вот какова естественная история артериальной гипертонии? Здесь ситуация гораздо сложнее. Иногда мы обнаруживаем повышенное артериальное давление неожиданно при обычном, рутинном измерении, хотя пациент обратился совсем по другому поводу. В этом случае остается неизвестно, случайный ли это подъем, или давление у этого человека уже давно повышено. Ведь обычно повышенное давление долго не сказывается на самочувствии. Таким образом, начало гипертонии остается в тумане, и потому наши представления о её реальной длительности не очень надежны. Скорее всего, эта болезнь ещё более продолжительна, чем нам кажется. С другой стороны, каждый врач знает больных, у которых артериальное давление остается высоким уже многие годы, несмотря на попытки лечения. При

268

этом общее состояние нередко оказывается вполне удовлетворительным. Отсюда следует, что артериальная гипертония может иногда протекать очень долго (годы и даже десятилетия) и не причинять явного вреда.

Впрочем, гораздо чаще врачу приходится иметь дело с больными, у которых длительная гипертония всё-таки привела к какому-то серьезному ухудшению общего состояния, к инвалидности, а то и к смертельному исходу. Эти последствия гипертонии общеизвестны: «У не леченого пациента с гипертонией есть большой риск декомпенсации левого желудочка сердца, инфаркта миокарда, мозгового кровоизлияния или мозгового инфаркта, а также возникновения недостаточности почек в относительно молодом возрасте» (Справочник Мерка, 17 изд., 1999 г.).

Итак, злокачественная опухоль при отсутствии лечения непременно заканчивается гибелью больного (100% смертность от болезни). Напротив, при длительной артериальной гипертонии есть лишь увеличенная возможность получить новое тяжелое и опасное заболевание. Иными словами, естественная история артериальной гипертонии имеет несколько возможных финалов. Часть из них хорошо знакома каждому интернисту, ибо их лечением он занимается чуть ли ни каждый день. Но помимо этих печальных вариантов вполне возможен, стало быть, и совсем другой финал: гипертония сопровождает человека многие годы и даже десятилетия, но, несмотря на это, он благополучно доживает до глубокой старости; или же смерть наступает совсем от другой причины (рак, несчастный случай, воспаление легких и т.п.).

Возникает вопрос, в каком проценте случаев бывает этот, если так можно выразиться, благоприятный исход, то есть, как часто продолжительная артериальная гипертония не приводит ни к мозговому кровоизлиянию, ни к тяжелому заболеванию сердца или почек, и гипертоник умирает от другой причины, не вызванной повышенным кровяным давлением?

Есть много эпидемиологических работ, которые содержат фактические сведения, косвенно дающие ответ на этот вопрос. Вот краткая выписка из обширного отчета Национального центра по медицинской статистике США за 1996 год (Current Estimates From the National Health Interview Survey, 1996). Эти результаты заслуживают особого внимания, поскольку они основаны на обработке данных всей системы здравоохранения США и потому отражают истинную заболеваемость всего населения страны, а не какой-то произвольной статистической выборки.

Частота некоторых заболеваний в США

Из таблицы следует, что в молодом возрасте (от 18 до 44 лет) гипертония встречается у 5% населения, а частота ИБС и ЦВБ вместе составляет в этом же возрасте всего 0,4+0,2 = 0,6%. Но ведь нередко ИБС и ЦВБ бывают у больных с совершенно нормальным давлением, и тогда гипертония не является причиной этих заболеваний. Допустим, что только у половины этих больных давление было повышено; их окажется 0,6%:2 = =0,3%. Но и это еще не всё. Мозговой инсульт даже у гипертоника может возникнуть не вследствие разрыва сосуда из-за чрезмерно высокого давления, а совсем по другой причине (тромбоз, тромбоэмболия). Более того, мозговые кровоизлияния составляют всего 17% всех инсультов, тогда как ишемические инсульты бывают гораздо чаще – 83% (Stroke. 1999; 30: 736-743). Поэтому количество больных, у которых поражение сердца или мозга связано с гипертонией, на самом деле даже меньше, чем 0,3%. С учетом этого сделаем несложный расчет. Итак, на 1000 лиц в возрас-

269

те 18-44 года в США приходится 50 гипертоников, из которых, самое большее, 3 человека имеют к тому же поражение сердца или мозговых сосудов. Иными словами, из 100 больных гипертонией в возрасте от 18 до 44 лет сердечное или мозговое осложнение возникает всего у 6 человек, то есть у одного гипертоника из семнадцати – не очень-то часто.… Правда, можно возразить, что в таком относительно молодом возрасте гипертония обычно ещё не очень давняя, и потому она еще не успела вызвать осложнения. Возьмем зрелый возраст 45–64 года. Точно такой же расчет показывает, что даже в этой возрастной группе сердечные или мозговые осложнения возникают только у 16 гипертоников из 100, или у одного из шести; следовательно, у пяти гипертоников из шести этих осложнений не будет.

Иными словами, артериальная гипертония вызывает ишемическую болезнь сердца или сосудистое поражение головного мозга у явного меньшинства гипертоников. Я уже не говорю о почечной недостаточности: она, как осложнение гипертонии, наблюдается очень редко; это может подтвердить любой врач на своем опыте. В целом же приходится заключить, что артериальная гипертония является в большинстве случаев заболеванием с относительно благоприятным прогнозом…

Этот неожиданный вывод противоречит общепринятой практике энергичного лечения каждого больного гипертонией, как болезни очень опасной. Как объяснить этот парадокс?

Рассмотрим сначала самый многочисленный вариант этой болезни, а именно гипертонию пожилых людей. С возрастом её частота неуклонно и круто возрастает. Так, по данным другого, тоже очень солидного источника (Seventh Report of High Blood Pressure – JNC 7),

если в возрасте от 18 до 44 лет гипертонию находят у 5% населения, то в возрасте 60-69 лет её обнаруживают уже у половины населения. А среди тех лиц, которые имели нормальное давление в возрасте 55-65 лет, но дожили до 80-85 лет, гипертонию находят в 90%, то есть, почти у всех. Невозможно предположить, что практически все пожилые люди болеют одной и той же болезнью. Зато совершенно ясно, что по мере старения многие свойства и параметры организма закономерно и существенно меняются. С годами аорта и отходящие от неё крупные сосуды теряют свою эластичность, становятся более жесткими и неподатливыми. В этом, кстати, можно легко убедиться, рассматривая стандартные рентгенограммы грудной клетки: у пожилых людей грудной отдел аорты виден гораздо чаще и лучше, чем у молодых из-за большей плотности. Эти отвердевшие стенки крупных магистральных сосудов уже не могут легко расширяться, чтобы свободно воспринять всю кровь, выбрасываемую ле-

вым желудочком сердца при каждой систоле. В результате давление в аорте во время систолы возрастает значительно выше обычного. Однако, если отток крови из аорты в мелкие артерии и дальше на периферию свободен, то есть, если артерии и артериолы не спазмированы, то во время диастолы давление в аорте успевает снизиться до нормы с тем, чтобы вновь подняться при следующем сердечном толчке.

Следовательно, такая изолированная систолическаягипертония - это не болезнь, которую надо обязательно лечить, а всего лишь одно из проявлений нормального процесса старения. Именно это объясняет, почему её так трудно снизить с помощью лекарств до «нормы», за которую принимают систолическое давление молодых людей (120-130 мм рт. ст.). Каждый практический врач знает, что это либо совсем не достижимо, либо удается ценой значительных побочных явлений. Это подтверждают и многочисленные отчеты о лечении гипертонии: диастолическоедавлениеудаетсянормализоватьпримерноу90%больных,тогдакаксистолическое давление удается снизить до нормы только у 50% (Circulation. 2005; 111: 1094-1096).

Правда, здесь надо сделать одну существенную оговорку. Некоторые проявления старости, как, например, седина или морщины, никак не сказываются на образе жизни пожилого человека, и потому их никто не считает болезнью. Но другие последствия процесса старения при некоторых условиях можно считать уже болезнью. Так, изнашивание и истирание су-

270