Магазанник+Диагностика+без+лекарств

является второй пункт: никогда не вызывать болезни неосторожными приговорами».

Мы привыкли считать смерть величайшим злом, которое только может постичь человека. Но когда монахиню мать Терезу, отдавшую всю свою жизнь, помогая жителям трущоб в Калькутте, и получившую за эту благородную работу Нобелевскую премию мира, спросили, какое несчастье в жизни она считает самым ужасным, она ответила: «Одиночество». Да-да, не болезнь, не голод и даже не смерть, а одиночество!

Умирающий больной не всегда страдает от болей или одышки, но он всегда страдает от одиночества: он чувствует, как живые с их повседневными заботами, радостями и горестями постепенно покидают его, и он остается один на один с болезнью и смертью. Боль или одышку можно облегчить инъекцией наркотика, но муки одиночества требуют совсем другого лекарства – сострадания. Часто больной получает это драгоценное лекарство от любящих родных и близких. К несчастью, так бывает не всегда, и тогда от кого же ему ждать этой помощи, как не от врача. Кроме того, мы, в отличие от родственников, обладаем еще и специальными, профессиональными знаниями. Вот это и определяет наше особое и незаменимое место у постели умирающего.

Внезапно возникшая перспектива близкой и неминуемой смерти может произвести на здорового человека потрясающее, катастрофическое действие. Но когда больной медленно угасает, когда он видит, как он неуклонно слабеет и худеет, когда, вдобавок, он еще страдает от болей, одышки или других тягостных ощущений, то он, как правило, устает и смиряется со своей участью. Смерть уже не кажется ему столь страшной и ужасной, как нам: его шкала ценностей начинает меняться. Нередко на первый план выступают преувеличенные заботы о нарушенных функциях тела (запор, потливость, тошнота, вздутие живота, зуд и т.п.). Кругозор больного застилается болями, а ощущение одиночества и покинутости усиливает психологический компонент боли, делая её нестерпимой. И если мы, подойдя к такому больному, ни на минуту не можем забыть, что он обречен, то сам он думает о смерти отнюдь не постоянно. Не надо поэтому смотреть на него жалкими испуганными глазами: он несчастен не потому, что скоро умрет, а потому, что он страдает. Тогда из смертника он превращается просто в больного, нуждающегося в нашей помощи и имеющего на нее полное право. Вот что оправдывает наше присутствие у его постели и позволяет с чистой совестью выполнять свою профессиональную работу не для видимости, а всерьез.

Вспомним больного, отвернувшегося к стенке. Скорее всего, он только притворился спящим или нарочно постарался уснуть ко времени обхода, чтобы не видеть виноватых, растерянных глаз врача и не слышать уверений, что ему уже лучше, или скоро станет лучше. Такая явная ложь не только оскорбляет его. Больной видит, что, кроме этих жалких слов, у доктора нет для него ничего, и, стало быть, умирать придется в одиночку…

А ведь на самом деле этот больной не так уж много просит у врача. Ему нужна помощь двоякого рода: психологическая и чисто медицинская. Во-первых, он хочет быть уверенным, что ему искренне сочувствуют и сострадают, что его не бросят и останутся с ним до конца. Во-вторых, он хочет знать, что врач приложит все старания, чтобы облегчить страдания плоти.

Вот почему к умирающему больному надо подходить гораздо чаще, чем к остальным больным – несколько раз в день, пусть даже всего на несколько минут. Нередко достаточно еще раз пощупать пульс, выслушать сердце, осмотреть язык, или проверить, суха ли под ним простыня, чтобы больной почувствовал, что доктор постоянно помнит его и заботится о нем. Даже когда больной становится сонлив, оглушен, а то и вовсе лежит без сознания, нельзя отдаляться от него, переложив все заботы на медицинскую сестру. По-прежнему надо часто подходить к нему, хотя бы для того, чтобы проверить, ухожен ли он, не переполнен ли мо-

231

чевой пузырь, обработаны ли пролежни и т.п. У больного бывают минуты просветления, и он должен видеть, что мы его не забыли, не бросили. Кроме того, наше добросовестное выполнение врачебного долга на этом финальном этапе болезни оказывает мощное психотерапевтическое воздействие на окружающих, будь то соседи по палате или родные умирающего. Ведь они зорко наблюдают за нами и судят строго, но справедливо: как же они доверятся нам впоследствии, если в этом трудном экзамене мы обнаружили черствость и равнодушие?..

Вот уже полвека я продолжаю размышлять над этими мучительными вопросами. Искал я помощи и в книгах. Вот некоторые из них, которые стоит прочесть.

Платон. Диалог «Федон» Цицерон «Тускуланские беседы»

Сенека «Нравственные письма к Луцилию»

E. Kuebler-Ross, On Death and Dying, 1969. Есть русский перевод: Элизабет Кюблер – Росс

«О смерти и умирании». Изд. «София», 2001.

Первые три книги посвящены вечным проблемам страдания и смерти, и это, на мой взгляд, лучшее, что может сказать нам человеческая мудрость. Последняя книга написана врачом на основе общения и длительных откровенных бесед с двумястами умирающими больными. В ней много благородных мыслей и ценных советов, она учит состраданию и любви.

Я не могу дать однозначного совета, как поступать в этой ситуации. Но в искусстве вообще нет универсальных рецептов. Каким цветом изображать море? Ребенок всегда рисует его синим, хотя оно бывает и серым, и черным, и голубым, и розовым, и белым – все зависит от освещения. Так и в нашем врачебном искусстве надо не только выяснить диагноз болезни, но и попытаться понять душевный мир пациента, его страхи, тревоги, надежды, желания и сообразовать все наше поведение, все наши слова с особенностями этой личности. Вот тогда мы выполним главный завет всех лучших врачей всех времен – лечить не болезнь, а больного…

232

«КАЖДЫЙ СОЛДАТ ДОЛЖЕН ПОНИМАТЬ СВОЙ МАНЕВР»

Это изречение Суворова нередко приходит на ум, когда я размышляю о том, как мы должны лечить больных. Объяснюсь. Женщина лет пятидесяти говорит мне с тревогой, что у неё недавно обнаружили малокровие, велели принимать железо, но это не помогает: месяц назад гемоглобин был десять, а сейчас уже 9,9... Лицо напряженное, испуганное, взгляд пристальный, испытующий – что-то ей сейчас скажут? Неужели действительно будет объявлен тот самый приговор, который она подозревает? Или, что еще хуже, она увидит смущение врача, его бегающие глаза и услышит уклончивые, неопределенные слова, которые только подтвердят её опасения? Легко догадаться, что терзает её. Ведь первая мысль, которая возникает при беспричинном малокровии в немолодом возрасте – не рак ли это? И если доктор, вместо того, чтобы сразу послать больную к хирургу или к онкологу, просто назначает какие-то таблетки железа, значит дело совсем плохо, сделать уже ничего нельзя! Действительно, толку от лечения нет никакого, второй анализ стал еще хуже: вместо 10,0 г% – теперь 9,9!..

Вид у больной отнюдь не худосочный, общее состояние вполне хорошее. «Вам исследовали желудок и кишечник?» – «Да, сделали гастроскопию и колоноскопию, сказали, что там всё в порядке» – «А ультразвуковое исследование живота?» – «Тоже ничего не нашли». – «Месячные у Вас ещё есть?» – «Да» – «Обильные? Бывают сгустки крови?» – «Да, особенно

впоследнее время». Мое физикальное обследование также дает нормальные результаты. Я улыбаюсь и говорю, глядя больной в глаза: «Голубушка, никакого рака у Вас нет. Просто Вы стали каждый месяц терять больше крови, чем раньше, вот гемоглобин и снизился. Чтобы его восстановить, требуется железо, но оно плохо всасывается, и потому лечение довольно длительное. Кроме того, ведь кровопотеря у Вас пока повторяется, так что мы как бы носим воду

вдырявом ведре. Но рано или поздно месячные прекратятся, и всё придет в норму. А то, что гемоглобин упал на 0,1 – так это вообще никакого значения не имеет: метод не очень точный. Даже если взять у Вас кровь для анализа сразу в две пробирки, то оба результата будут немного отличаться друг от друга». Больная облегченно вздыхает и уходит счастливая…

Из беседы с этой больной следует, что лечащий врач предпринял вроде бы все требуемые диагностическиеилечебныемероприятия.Какиположено,онпервымдолгом исключилзлокачественную опухоль или кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Вполне возможно, он тоже связал анемию с увеличенной менструальной кровопотерей. Во всяком случае, назначение железа в данной ситуации совершенно разумно. Но одно дело правильно ответить на экзамене на вопрос, что надо делать в случае анемии, как это рекомендовано в учебнике, и совсем другое дело лечить больного человека, у которого обнаружена анемия. Если бы доктор потратил буквально еще 1 (одну!) минуту, и в нескольких фразах объяснил суть болезни и каков его план действий, как бы он облегчил жизнь больной на многие месяцы! Она с доверием и послушно принимала бы таблетки и спокойно, терпеливо ждала бы неминуемого улучшения. Но он посчитал это лишним: ведь главное он всё равно сделал! И вот несчастная больная несколько недель проводит в предсмертной тоске и мысленно оплакивает своих детей, которых еще не успела вырастить…

Задача врача состоит не только в том, чтобы диагностировать болезнь и назначить лечение. Этим можно ограничиться разве что в ветеринарной практике. После того, как нам самим станет ясно, в чем проблема нашего пациента, и как ему можно помочь, мы должны всё это

233

объяснить ему простыми и понятными словами. Этого требует, во-первых, закон, согласно которому больной имеет право знать всё о своей болезни. Но помимо юридической и моральной стороны, это требование имеет еще и чисто практическое, медицинское обоснование. Если пациенту ясно, почему его лечат именно так, а не иначе, или, выражаясь словами Суворова, если он «понимает свой маневр», то работа врача существенно облегчается, а лечение становится гораздо более эффективным.

Возьмем такую распространенную болезнь, как сахарный диабет. Самая частая его форма (80-90%) – это инсулиннезависимый диабет. Его лечат либо только диетой, либо диетой в сочетании с таблетками. Если спросить такого больного, какой должна быть его диета, то в большинстве случаев он уверенно скажет только, что нельзя употреблять сахар и вообще сладкое. Дальнейший ответ будет уже гораздо менее определённым. Он, конечно, слышал, что надо похудеть, но ведь это так нереально, что этот совет он обычно даже не вспоминает. Говорил доктор и о малокалорийной диете, но что это такое, он толком не понял. Вот хлеба

икартошки надо поменьше, это точно. Впрочем, сколько можно съесть за один день, он сказать затрудняется . Во всяком случае, он убежден, что черный хлеб не так вреден, как белый,

ипотому его не надо так уж сильно бояться. Гречневая каша вроде бы даже помогает, а вот манную кашу нельзя. Очень полезен творог. Овощи и фрукты можно без ограничения (неоднократно больные с удивлением узнавали от меня, что виноград содержит слишком много сахара и потому является запретным плодом!). Есть больные, которые считают, что мёд, в отличие от сахара, не только разрешается, но даже полезен, потому что ведь это «натуральный, фруктовый сахар»! И, наконец, надо регулярно принимать таблетки от сахара и время от времени делать анализ крови и мочи. Вот, пожалуй, и всё, что знает средний больной о том, как ему надо бороться со своей болезнью. А ведь она будет сопровождать его всю жизнь!..

Конечно, чтобы подробно и понятно объяснить больному сахарным диабетом, как он долженпитаться,даещеответитьнаеговопросыкасательноразличныхжизненныхобстоятельств (праздничные дни, большие физические нагрузки, интеркуррентные заболевания и т. д.) – для этого требуется гораздо больше времени, чем отведено на одного пациента при амбулаторном приеме. Впрочем, даже если потратить целый час и рассказать всё самым детальным образом, пользы от этого не будет: больной просто не в состоянии сразу запомнить такой большой объем информации; многое он наверняка забудет уже на другой день. Практика показывает, что больной нуждается в многократном повторении врачебных советов и объяснений. Стало быть, при первой встрече надо ограничиться всего несколькими, но зато наиболее важными, так сказать, стратегическим советами. Если больной поймет самое главное из того, что ему надо делать, то некоторые частные проблемы он сможет правильно решать самостоятельно, без помощи врача.

Поделюсь своим опытом. Первым долгом я объясняю больному, что почти любая пища – не только сладости, но даже мясо – в процессе усвоения образует сахар, который поступает в кровь. Часть его сразу используется для мышечной работы, а часть с помощью инсулина откладывается про запас в печени и мышцах. При диабете инсулина нехватает, поэтому в крови возникает избыток сахара, который теряется с мочой; это вызывает жажду и слабость. Однако главный вред болезни вовсе не в этом. Самое опасное – это то, что высокий уровень сахара в крови очень вредит кровеносным сосудам, и они постепенно закупориваются. Если это происходит в сердце, возникает инфаркт; если в глазной сетчатке, наступает слепота, а если в ногах – бывает гангрена. Чем уровень сахара в крови ближе к норме, тем меньше опасность этих осложнений. Я специально сообщаю больному обо всех грозных последствиях диабета уже при первой встрече, чтобы сразу настроить его на серьезный лад, и чтобы он понимал свою главную, стратегическую задачу. «Чем меньше Вы съедите за один раз, тем меньше сахара поступит в кровь, и тогда Вашего собственного инсулина хватит, чтобы справиться с

234

ним. Итак, первое правило – не переедать, есть поменьше, но чаще. Далее, надо помнить, что быстрее и легче всего превращается в сахар углеводная пища, в отличие от белков и жиров. К углеводам относятся хлеб, картофель, мучные изделия и все каши. Вот почему эти продукты надо особенно строго ограничивать. Овощи – это тоже углеводы, но они перевариваются гораздо медленнее, и потому не так сильно повышают сахар в крови. Поэтому гарнир для блюд из мяса, птицы и рыбы должен быть из овощей (капуста, морковь, свекла, помидоры, всевозможная зелень), а не из картофеля, макарон или каш. Что касается молочных продуктов

ияиц, то эта пища вполне допустима в обычных количествах». Работающие мышцы потребляют много сахара, поэтому физическая нагрузка хорошо снижает уровень сахара в крови. Вот почему больному диабетом надо побольше ходить пешком и заниматься спортом. Далее, я подчеркиваю, что короткий, пусть даже значительный подъем сахара в крови не столь вреден, как длительное, хотя бы относительно умеренное повышение. Поэтому можно позволить себе изредка праздничное застолье или посещение ресторана. Но зато накануне и на другой день следует особенно резко ограничить себя в еде, чтобы, так сказать, не выйти из рамок «месячного бюджета». Такая тактика поможет сохранить невысокий средний уровень сахара. (Эта либеральная поблажка значительно скрашивает жизнь диабетика). Наконец, я говорю, что сахарный диабет чаще всего бывает у людей тучных: ожирение и диабет связаны теснейшим образом. «Если Вы похудеете хотя бы на два – три килограмма, сахар у вас уже начнет снижаться. Почаще взвешивайтесь и старайтесь похудеть!».

Все эти важнейшие сведения можно сообщить больному буквально за две-три минуты. Задача упрощается еще и потому, что при первых встречах можно ограничиться просвещением исключительно по части диеты. Ведь всегда надо сначала попытаться отрегулировать диабет только с помощью диеты, без таблеток. Отныне больной сможет осмысленно управлять своим питанием.

Таблетки приходится добавлять только в том случае, если диетическое лечение оказывается недостаточным. Но тогда совершенно необходимы новые объяснения. Первым долгом я с особенной настойчивостью подчеркиваю, что таблетки только помогают лечить диабет. «Если вы решите, что при таблетках диета уже не нужна, это будет очень опасной ошибкой. Самое главное – это именно диета. Таблетки – вроде галстука при костюме: можно ходить в костюме без галстука, но не наоборот».

Как известно, современные противодиабетические таблетки делятся на две большие группы с совершенно разным механизмом действия. К одной относятся производные бигуанидов (буформин, адебит, метформин, глюкофаж и т.п.); они снижают повышенный уровень сахара

вкрови за счет лучшего его усвоения, но никогда не приводят к гипогликемии. Во вторую группу входят производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глибетик, даонил, букарбан

ит.п.). Лекарства этой второй группы усиливают секрецию эндогенного инсулина и потому, в отличие от первой, могут вызвать опасную гипогликемию. Это различие настолько важно, что больной должен знать о нем. Поэтому, если я назначаю таблетки из второй группы, то обязательно объясняю больному, что такое гипогликемия, её симптомы и меры борьбы с ней. Кроме того, я особенно подчеркиваю, что если больной по какой-либо причине вынужден пропустить прием пищи, он ни в коем случае не должен принимать эту противодиабетическую таблетку. Наконец, больной должен понимать, что если он принимает гипогликемизирующее средство, то частые анализы крови просто необходимы, чтобы можно было подобрать нужную дозу лекарства. Такое объяснение также занимает всего несколько минут.

Разумеется,этикраткиевступительные беседы немогутисчерпатьвсеготого,чтодолжен знать больной сахарным диабетом. Наверняка при последующих встречах возникнут какието недоуменные вопросы. Тогда врач сможет дать дополнительные пояснения и советы.

Необходимость подобного просвещения становится уж совсем очевидной, если обстоя-

235

тельства вынуждают нас дать в руки больного такое сильное и небезопасное оружие, как инсулин. В этом случае врач просто обязан не только обучить больного технике инъекций, но и поделиться с ним своими знаниями об этом лекарстве, чтобы больной действительно стал «понимать свой маневр». Важно не только просветить его по части гипогликемии. Он должен понимать, какова цель утренней инъекции инсулина и какова цель вечерней инъекции, как поступать, если предстоит большая физическая нагрузка, или в случае банального пищевого отравления, когда больной из-за рвоты и тошноты не может принимать пищу и т.д.

Вот еще более частая болезнь – бронхиальная астма. При ней больному обычно прописывают сразу несколько лекарств, каждое из которых имеет свое особое назначение. Если больной этого не понимает, то в момент удушья он в панике начинает хвататься за все лекарства подряд и нередко доводит себя до лекарственной интоксикации. Вот почему также и здесь всего несколько здравых советов окажут больному неоценимую услугу.

В настоящее время обязательными спутниками почти каждого больного бронхиальной астмой являютсякарманныеингаляторы.Частьизнихсодержитвещества,снимающиеспазм бронхиальной мускулатуры и потому быстро облегчающие одышку. Это орсипреналин (алупент, астмапент), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и т. п. Другие содержат кортикостероидные гормоны; их назначение совершенно другое – подавить аллергическое воспаление в бронхах и тем предупредить возникновение приступов астмы. Всё это изложено в любом лекарственном справочнике и известно каждому доктору, выписывающему такой рецепт. Но ведь и пациенту надо знать, что эти маленькие и так похожие друг на друга ингаляторы различаются не только по названию и по цвету, но имеют совершенно разное назначение.

Я показываю больному гормональный ингалятор и говорю: «Если во время приступа Вы сделаете подряд десять или даже двадцать вдохов из этого ингалятора, одышка ничуть не уменьшится. Но это не значит, что он бесполезен. Мы его даем совсем для другой цели. Он не снимает спазм, но зато подавляет воспаление в бронхах. Через несколько дней воспаление стихнет, и вот тогда приступы астмы станут реже. Этим ингалятором надо пользоваться регулярно, независимо от того, есть у Вас сейчас приступ одышки или нет. Если же приступ возник, надо взять совсем другой ингалятор (показываю его больному)».

Назначая карманный ингалятор, я не только объясняю, как им пользоваться, но и обязательно сам демонстрирую способ употребления. При последующих встречах я иногда делаю проверку и прошу больного показать, как он пользуется своим ингалятором. Очень часто

оказывается, что мои старания были тщетны, и он всё делает неправильно: либо сдавливает ингалятор несколько раз подряд во время( дыхательной паузы, т.е. просто опрыКстатикива-, етоднослизистуюобширноенёбазарубежноеи языка, лисследованиебо авлива т его не при вдохе, а при выдохе и т.п. 

4078 больных с астмой) обнаружило, что 71% неправильно пользовались карманным ингалятором (Eur. Respir. J. 2002; 19(2),246–251). Но не стоит огорчаться и считать пациента бестолковым. Это просто хорошее подтверждение общеизвестного факта, что больные обычно не в состоянии сразу запомнить всё и часто забывают инструкции врача, даже при наличии наилучших намерений с обеих сторон. В одном исследовании (Fam Med. 2011; 43(4):254-9) оказалось, что только две трети больных могли вспомнить сразу же после окончания встречи с лечащим врачом в поликлинике, какие но-

вые назначения были только что сделаны, что за лекарство было назначено, или как его надо принимать! В другом исследовании (Arch Intern Med. 1997; 157(9):1026-30) – уже в условиях клинической больницы – оказалось, что сразу после беседы с врачом при выписке после лечения по поводу инфаркта миокарда или пневмонии только 58% больных поняли, как им надо продолжать лечение дома. В то же время врачи, которые проводили эти прощальные беседы,

236

были убеждены, что 95% больных поняли, что им было рекомендовано… Мы сами, готовясь в годы учебы к экзаменам, усердно повторяем уже усвоенный, казалось

бы, материал. А ведь это мы делаем в период расцвета, когда память особенно цепка и свежа. Почему же мы полагаем, что нашему пожилому подопечному вполне достаточно одного краткого объяснения, и что в дальнейшем мы уже не обязаны тратить свое драгоценное время на эти мелочи? Наоборот, обязательно следует время от времени повторять и напоминать больному свои объяснения и рекомендации.

Надеюсь, этих наугад выбранных конкретных примеров достаточно, чтобы начинающий доктор почувствовал, как это важно – просто и понятно объяснить больному, что с ним и что ему надо делать. Это не только избавит нашего подопечного от неоправданных, а то и совершенно нелепых страхов и опасений. Когда больной понимает суть своей болезни, и почему его лечат именно так, а не иначе, он становится преданным, разумным и активным помощником врача. А ведь нерегулярный прием лекарств и, вообще, непослушание или непонимание больного (non-compliance) является одной из наиболее частых причин неудачного лечения.

Кроме того, подробное объяснение, как надо принимать лекарства, лучше всего убеждает больного, что доктор действительно заботлив и хочет ему помочь. Это не только вызывает чувство благодарности, но и порождает доверие и привязанность к такому врачу. Вряд ли надо объяснять, как важны эти факторы для успешного лечения…

237

«ЛЕКАРСТВА НЕ ПОМОГАЮТ ТЕМ ПАЦИЕНТАМ, КОТОРЫЕ НЕ ПРИНИМАЮТ ИХ»

Эта фраза известного американского врача Э. Купа (C. Everett Koop, 1916-2013) может поначалу вызвать улыбку – так она напоминает афоризмы Козьмы Пруткова, который с неподражаемым апломбом сочинял банальности, вроде «Никто не обнимет необъятное» или «Если на клетке слона прочтёшь надпись «буйвол», не верь глазам своим» и прочие. Однако на смену добродушному удивлению вскоре приходят серьезные и печальные размышления. Увы, нередко врач искренно полагает, что его задача состоит лишь в том, чтобы установить правильный диагноз и выписать надлежащий рецепт. Остальное – это уже забота пациента: если он хочет выздороветь, пусть аккуратно принимает лекарства, а если он не старается, тем хуже для него, но это уже не моя проблема.… Эта нравственная позиция известна давно; её хорошо выразил еще библейский Каин: «Разве я сторож брату моему?» (Бытие, 4, 9)…

В наше время такому взгляду способствует вторжение в медицину рыночной психологии. Стало модным считать, что врач всего-навсего продает пациенту свои профессиональные знания – точно так же, как это делает продавец любого другого товара. Но ведь настоящему продавцу и вправду нет никакого дела, как распорядится покупатель своей покупкой, скажем, будет он носить обновку или повесит её в шкаф.

Есть еще одна причина, по которой врач редко задумывается, принимает ли пациент предписанные ему лекарства. Обучение будущих медиков происходит, главным образом, в крупных клинических больницах. Здесь большую часть лекарств вводят больным в виде инъекций и внутривенных вливаний; кроме того, лекарства приносит медсестра в точно назначенное время, и больному не надо самому покупать их и помнить, когда их принимать. Так что будущему доктору невдомек, что есть, оказывается, еще и такая важная медицинская проблема,

как послушание больного.

Впрочем, на самом-то деле, эта проблема существует даже в больничных условиях. Вот забавный, но поучительный случай. Во второй половине прошлого века был в Москве известный доктор Наум Александрович Долгоплоск. Он был прекрасным диагностом и любил формулировать свои диагнозы очень подробно, включая все сопутствующие заболевания, даже малозначительные. По каждому пункту такого развернутого заключения он назначал соответствующие лекарства, так что больному приходилось принимать по двадцать и более таблеток в день. Как-то одна больная сказала мне с гордостью, что ранее она лежала в отделении САМОГО ДОКТОРА ДОЛГОПЛОСКА! Я спросил её с улыбкой: «И много таблеток Вам давали?» – «Ой, не говорите, целые пригоршни! Но я, конечно, половину выбрасывала в форточку!». Так что же помогло этой женщине – те лекарства, которые она всё-таки принимала, или то, что она благоразумно выкидывала часть из них, или же, наконец, просто её вера в замечательного доктора? Наверняка, при выписке она искренне и горячо поблагодарила Наума Александровича, а тот еще больше утвердился в правильности своего метода лечения… Как часто после выписки больного из больницы в его прикроватной тумбочке находят пригоршни неиспользованных таблеток!

Лишь оказавшись в океане амбулаторной практики, молодой доктор вплотную сталкивается с больными, которые не заключены в госпитальные палаты, и потому вольны поступать, как им хочется. Вот тогда-то он начинает постигать значение этой проблемы. Ведь успех лече-

238

ния в громадной мере зависит от того, исправно ли пациент принимает свои лекарства и, вообще, насколько старательно и точно выполняет он рекомендации врача. На Западе эту проблему изучают уже очень давно; есть даже специальный термин compliance. Его основное значение в английском языке – «податливость», «уступчивость»; но в применении к медицине этим словом обозначают послушание пациента, старательное и аккуратное выполнение им всех советов доктора. К сожалению, в русскоязычной медицинской литературе для этого используют неуклюжее слово-гибрид комплаентность, или «приверженность к лечению»…

Специальные исследования показывают, что размеры этой проблемы громадны. Так, по оценке Всемирной Организации Здравоохранения, только половина всех больных с хроническими болезнями действительно принимают лекарства и выполняют медицинские предписания именно так, как назначил доктор; особенно низка комплаентность при бронхиальной астме, сахарном диабете и артериальной гипертензии. По другим данным, от одной трети до половины всех больных в США не выполняют рекомендации врачей; естественно, это увеличивает число осложнений и госпитализаций, что оборачивается для здравоохранения США дополнительным расходом 100-290 миллиардов долларов в год (N Engl J Med 2013; 369:694-695).

Вот почему, если лечение не дает ожидаемых результатов, то вместо того, чтобы сразу менять его, следует, прежде всего, выяснить, принимал ли больной лекарства так, как положено. Делать это надо деликатно и с умом. Ведь непослушание больного легко может вызвать у врача одну из двух реакций: либо возмущение («я стараюсь изо всех сил, а ему наплевать!»), либо отказ от дальнейшей заботы о больном («не хочет, ну и не надо, ему же будет хуже!»). Конечно же, больной догадывается об этом, и потому он может сказать неправду. Надо всячески стараться не дать этим недостойным чувствам овладеть собою. Дело в том, что недоверие к врачу (а оно действительно обидно!) очень редко является причиной некомплаентности. Гораздо чаще она возникает по причинам вполне простительным, а то и совершенно неожиданным. Поэтому при выяснении некомплаентности гораздо выгоднее не придирчивая строгость, а мягкость, снисходительность и терпимость. Такой подход не только способствует выяснению истины, поскольку он облегчает больному искреннее признание. Он, к тому же, помогает доктору завоевать доверие и признательность пациента, ибо тот видит, что доктор не только выписал рецепт, но и в самом деле хочет помочь ему. А это, в свою очередь, увеличивает шансы на хорошее сотрудничество в дальнейшем…

Итак, почему же больные не всегда принимают лекарства, которые мы назначаем? Начнем с самой невинной причины – забывчивости. Как известно, память слабеет в старо-

сти. Поэтому, имея дело с пожилым пациентом, надо сразу же постараться помочь бедняге, например, написать крупным и разборчивым почерком, как, когда и в какой последовательности принимать лекарства. В настоящее время многие таблетки выпускают запечатанными в пластмассовую пластинку, которая сзади заклеена алюминиевой фольгой. Посоветуйте больному написать фломастером на каждом гнезде дни месяца, если лекарство надо принимать один раз в день, или буквы «у» (утро), «д» (день) и «в» (вечер), если таблетки надо принимать три раза в день. Больной сразу заметит, если он пропустил очередной прием лекарства. Кстати, сейчас бывают в продаже специальные коробочки с гнездами на каждый день недели, куда больной может заранее разложить свои лекарства.

Правда, к обычной забывчивости может примешаться и более глубокая психологическая причина. Ведь каждая таблетка лишний раз говорит больному, что он болен, и потому он относится к ней с неприязнью и подсознательно старается забыть о ней. Но если у больного возникло доверие к своему врачу (а этого надо еще добиться!), тогда у него одновременно появляется надежда, что предложенное лечение действительно поможет. Вот тогда эта таблетка вместо назойливого напоминания становится желанным спасательным кругом, за который

239

хватаешься изо всех сил… Близка к забывчивости и еще одна, довольно частая причина некомплаентности. Это –

слишком большое количество лекарств, назначенных сразу, или сложные схемы их приема (что-то утром, а что-то вечером; до или после еды и т.п.). В таком случае лучше всего попросить больного принести все лекарства, а затем перебрать вместе с ним разные таблетки и расспросить, как он принимает каждое средство. Врач, который выписывает рецепты краткие, да и числом поменьше, не только бережет кошелек пациента. Он, к тому же, уменьшает нагрузку на детоксикционную функцию печени и почек, уменьшает вероятность реакций несовместимости и аллергии, и, наконец, помогает больному принимать лекарства именно так, как считает нужным. Итак, будем разумно скупы в своих назначениях!

Назначения и советы надо излагать как можно более просто и доходчиво, учитывая культурный уровень пациента. В противном случае он может не понять, но переспросить постесняется, особенно, если ему кажется, что доктор спешит и дает понять, что визит окончен. В результате,лечениестрадает,несмотрянадобрыенамерениясобеихсторон. Воткомический, но поучительный случай, который рассказал мне мой незабвенный учитель В.А.Каневский. К нему, тогда еще очень молодому врачу, обратился простой крестьянин с жалобами на боли в спине. Виктор Абрамович посоветовал горчичники на спину. Через несколько дней крестьянин вернулся – «Доктор, мне не легче». – «А горчичники ты приклеивал?» - «А как же, каждую ночь на спину армяка»…

Человек слаб, и больному быстро надоедает принимать лекарства регулярно, особенно, если они назначены на длительный срок. Мы соблюдаем трехразовое питание на протяжении всей жизни не потому, что убеждены в его пользе, а потому, что пробуждающийся аппетит властно призывает нас к столу. Лекарства таким побуждающим свойством не обладают, и очередной прием зависит только от воли больного. А ведь есть немало факторов, которые ослабляют решимость точно выполнять врачебные предписания.

Так, при хронической болезни, где эффект нашего лечения наступает медленно, а главное, не приводит к полному выздоровлению, больной может разочароваться в эффективности всякого лечения вообще. Отрицательно влияет также боязнь реальных или мнимых побочных действий («одно лечат, а другое калечат»). Ведь некоторые медикаменты имеют отрицательную репутацию среди больных. Так, иногда больные не хотят пользоваться нитроглицерином, потому что, «если начнешь его принимать, то уже никогда не освободишься от него». Точно также, назначение даже малых доз антидепрессантов и, вообще, психотропных средств часто вызывает возмущенную реакцию: «Что я, сумасшедший, что ли?!». Некоторые из моих пациентов тревожились, не повлияет ли прием какого-нибудь определенного лекарства, например, мочегонного, на их потенцию. Вот почему полезно узнать, что думает наш подопечный о предлагаемых ему лекарствах. Делать это надо, конечно же, в обстановке дружеской доверительной беседы. Да и вообще, всегда полезно сразу же при выдаче рецепта объяснить больному цель назначения и простыми, понятными словами рассеять популярные предубеждения и опасения. Наконец, существенной причиной может оказаться дороговизна лекарства; увы, многие ли врачи знают, сколько приходится платить бедному пенсионеру за то или иное средство?

Наконец, есть и еще одна глубинная причина. Больного приводит к врачу не только боль, одышка, тошнота или какое-нибудь другое соматическое страдание, но также и тревога, страх, паника, короче – жажда психологической помощи. Поэтому посещения врача уже само по себе дает выход беспокойству. Тревога стихает, и тогда таблетки кажутся больному уже не столь важными: ведь главное сделано, я был у доктора, он не испугался, не встревожился; значит, болезнь не такая уж страшная. Авось, всё пройдет и само собой…

В заключение еще один практический совет. В случае длительного лечения очень полезно

240