Магазанник+Диагностика+без+лекарств
.pdfмысли об этих новых угрозах начинается сердцебиение, повышается артериальное давление,
ато и возникают загрудинные боли. Озабоченная сестра вызывает дежурного врача. Тот, не разобравшись в ситуации, назначает целую батарею экстренных мероприятий, которые сами по себе не всегда безопасны.… А ведь достаточно было на вечернем обходе уделить коллеге всего две-три минуты, внимательно осмотреть область операции, выслушать легкие и сердце и сказать дружеским тоном, что всё в порядке, что никаких послеоперационных осложнений нет, и что неприятные ощущения, которые он испытывает, совершенно естественны и скоро пройдут. Вполне возможно, что больной тотчас бы успокоился и спал бы всю ночь даже без дополнительной инъекции наркотика…
Конечно, далеко не каждый врач ведет себя таким образом. Но ведь кроме истинно мужественных людей есть много таких, которые просто скрывают свою тревогу и страхи. Лечащий врач не должен полностью доверять видимому спокойствию и улыбке своего подопечного. Несколько ободряющих, теплых и дружеских слов уместны всегда. Они не обидят человека стойкого, но как они помогут остальным!
Но не только психологическая реакция врача на свою болезнь может вызвать неблагоприятные последствия. Нередко и лечащий врач, беседуя с заболевшим товарищем по профессии, совершает ошибки, которых он не допустил бы в обычном случае.
Подводные камни возникают уже с первых слов. Заболевший врач, ценя время своего доктора и желая ему помочь, нередко уснащает свой рассказ профессиональными выражениями (приступ астмы, ангинозные боли, перемежающая хромота, опоясывающие боли) или начинает прямо с диагноза, который он сам себе поставил. Ему кажется, что не стоит обременять доктора подробным описанием своих ощущений, и лучше сразу перейти к делу. Кроме того, употребляя профессиональные термины, он как бы создаёт атмосферу коллегиального обсуждения случая «на равных» и тем самым выходит из подчиненного положения обычного больного. Со своей стороны, лечащий врач, слыша знакомый язык и готовые формулировки, невольно уменьшает свои собственные диагностические усилия, а то и сразу переходит к лечению. Но почему он уверен, что его пациент правильно использует медицинские термины? Например, тот жалуется на перемежающую хромоту, а на самом деле у него артроз или плоскостопие. Или приступом астмы он называет типичную нервную одышку – неудовлетворенность вдохом. Вот почему расспрашивать и обследовать заболевшего врача надо не по сокращенной программе («мы же с вами свои люди и понимаем друг друга с полуслова!»),
ас особой, даже нарочитой тщательностью. Ведь нам нужна реальная и подробная картина болезни, а не набор привычных ярлыков. Только так можно обезопасить себя от суггестии со стороны пациента и создать самостоятельное, независимое мнение о болезни – залог правильного диагноза и лечения.
Но на этом трудности не кончаются. После того, как выяснена суть болезни, надо сообщить больному диагноз и рекомендации. Лечащему врачу иногда кажется, что если его пациент врач, то он относится к своей болезни точно так же, как и он сам – объективно и беспристрастно. Беседа невольно приобретает характер консилиума, когда два профессионала обсуждают на равных какой-то случай, не касающийся их лично. В такой ситуации обычно ограничиваются диагнозом и краткой деловой рекомендацией – Sapienti sat! (разумному –
достаточно). К чему тратить время на подробные объяснения и психотерапию? Ведь он знает всё не хуже меня! – Это глубокое заблуждение. Если заболевший врач старается разговаривать с нами на привычном, профессиональном языке, это вовсе не свидетельствует о его внутреннем спокойствии. Он тоже нуждается в психотерапии, порой даже больше, чем обычный больной.
Заболевание своеобразно трансформирует психологию врача. Вот забавная, но поучительная иллюстрация. Как-то профессор Мирон Семенович Вовси заболел и пригласил к себе
211
моего учителя В.А.Каневского, которого он очень уважал и ценил как практического врача. В.А.Каневский осмотрел его и сказал: «М.С., у Вас небольшой энтероколит. Надо попринимать несколько дней фталазол (сульфаниламид) по две таблетки три раза в день». – «В.А., а как принимать их – до еды или после?» – спросил академик и генерал медицинской службы, бесспорно лучший московский терапевт того времени…
Предположим, эссенциальная гипертония возникла у терапевта. Он отлично знает все гипотензивные средства и уверенно назначает их своим больным. Но что выбрать для себя самого: мочегонное, бетаблокатор, кальциевый блокатор или что-нибудь еще? Невольно он испытывает растерянность от изобилия лекарств. Как хочется переложить решение на кого-то другого и услышать четкий, убедительный, дружеский совет, от которого сразу станет легко на душе! Он обращается к своему товарищу. Увы, вот как иногда протекает диалог. Врач: «Ну что же, у Вас, коллега, типичная неосложненная гипертония. Можно начать либо с бетаблокаторов, либо с мочегонных». Больной: «А что Вы посоветуете?» – «Ну, хотя бы лопрессор (метопролол)» – «Сколько?» – «Скажем, для начала сто миллиграммов в день» – «А может, лучше дизотиазид?» – «Как хотите. Это тоже неплохое средство. Вы же сами знаете, что обе эти группы одинаково пригодны для начала терапии…». Больной чувствует, что доктор не потрудился встать мысленно на его место, и ему всё равно, какое лекарство назначить: ОН РАВНОДУШЕН! Сомнения и неуверенность остались, больной разочарован и принимает лекарство чуть ли не с отвращением, не очень-то надеясь на успех…
Но зачем он вообще обратился к своему товарищу по профессии? Ведь он мог сам выписать себе рецепт и начать лечение, не прибегая к посторонней помощи. Просто каждый врач знает, что любое лекарство действует гораздо лучше, если его снабдить, так сказать, аппетитной психотерапевтической приправой. Уверенный тон врача, четкая, подробная рекомендация, безапелляционное отклонение других вариантов лечения на данном этапе – все это убеждает больного, что доктор принял единственно правильное решение и выбрал самое подходящее для него лекарство. Только что изображенная беседа могла бы протекать и подругому, например, так. Врач: «У Вас, дорогой коллега, обычная эссенциальная гипертония, причем без всяких осложнений. Так сказать, один – ноль в Вашу пользу. Я рекомендую начать со ста миллиграмм лопрессора один раз в день утром после еды. Измеряйте давление утром
ивечером целую неделю, и обязательно записывайте все цифры. При следующей встрече мы решим, достаточна ли эта доза». – Больной: «А может, лучше дизотиазид?» – «Я думаю, что бетаблокатор более показан. Во-первых, у Вас небольшая склонность к тахикардии. Кроме того, хотя у Вас нет данных за ишемическую болезнь сердца, но, учитывая Ваш возраст, бетаблокатор будет хорошей профилактической мерой. Так что оставим пока мочегонное в резерве». Беседа в таком ключе поможет доктору освободиться от сомнений и поверить в успех. Ведь заболевший врач тоже хочет получить свою порцию моральной поддержки. Самого себя убедить трудно. Вот он и обращается к коллеге: он нуждается не только в рецепте, но и в психологической помощи. К сожалению, не всегда лечащий врач осознает эту потребность заболевшего товарища, и тогда он лечит только саму болезнь, не обращая внимания на больного. Кстати, вот любопытный вопрос: почему врачи, когда заболевают, нередко лечатся коекак, неохотно и нерегулярно? Ведь это означает, что в глубине души они относятся несколько скептически к целебному действию «голого» лекарства, т.е. лекарства без психотерапевтической оболочки. Если заболевшему врачу дают только лекарство и ничего больше, то откуда же взяться вере, энтузиазму, прилежанию, которые так необходимы для успеха лечения?
Вот почему заболевшего врача надо и обследовать, и лечить как обычного больного, не делая скидок на его специальные знания. Более того. Поскольку он посвящен в секреты нашей профессии, то психотерапевтическое воздействие должно быть особенно продуманным
итщательным. Пусть наш пациент считает определенное лекарство неэффективным и не про-
212
писывает его другим. Но если это назначение сделать уверенным тоном и четко объяснить порядок его применения, то больной невольно подумает: «А может быть, мой врач имеет собственный опыт, и в его руках это лекарство не так уж и плохо?». И его скепсис, пусть даже обоснованный, не устоит перед желанием выздороветь. Неважно, окажет ли назначаемый препарат желаемое фармакологическое действие, но психологическая помощь будет несомненной.
Психотерапия должна являться непременной составляющей частью каждого общения с любым больным. Для уменьшения страхов и тревог у заболевшего врача очень полезна беседа с намеренным использованием профессиональных терминов. Разговор «на равных», в духе коллегиального обсуждения производит на такого пациента особо убедительное впечатление: он чувствует, что от него ничего не скрывают. Таким путем его легче зарядить спокойствием, уверенностью в благополучном исходе болезни, терпением и желанием точно выполнять все назначения. В этой беседе надо привлечь внимание больного к положительным факторам и уменьшить в его глазах роль тех отрицательных моментов, которые ему известны, и которые его пугают.
Предположим, у врача гипертонический криз (между прочим, наиболее частой причиной резкого повышения артериального давления являются не какие-то атмосферные пертурбации, как нередко думают больные, а всевозможные нервные стрессы). У больного «тяжелая голова», мушки перед глазами, его пошатывает при ходьбе, тошнит. Но, конечно, больше всего он боится мозгового инсульта. Именно поэтому у такого больного надо не только измерить давление и выслушать сердце, но и провести хотя бы простейшее, но нарочито добросовестное неврологическое обследование: проверить функцию лицевого нерва, нистагм, несколько сухожильных рефлексов и т.п. Тогда в заключение осмотра можно будет авторитетно сказать, глядя прямо в глаза больного: «Ничего тревожного я не нашел: сила в конечностях у Вас не нарушена, рефлексы симметричные, симптом Бабинского отрицательный, нистагма нет. Думаю, что нарушение мозгового кровообращения Вам не грозит». И даже если ваш пациент – опытный невропатолог, а вы сами всего лишь молодой терапевт, больной вам поверит! Ведь в эти ужасные минуты он больше всего жаждет ободрения и потому с благодарностью
идоверием воспримет ваши слова. Такое поведение будет не только актом сострадания, милосердия, но и реальным лечебным воздействием: сняв тревогу, мы уменьшим тахикардию
игипервентиляцию, предотвратим дальнейшее повышение давления. В результате больной сразу почувствует себя лучше, еще до того, как начнут действовать таблетки или инъекции.
Заболевшего врача подстерегает еще одна опасность. Коллеги обрушивают на него и на его лечащего врача лавину доброжелательных советов и предложений: все хотят помочь. Возможно, каждый из этих советов неплох, но ведь невозможно воспользоваться ими всеми: из Москвы в Петербург можно добраться либо поездом, либо самолетом, но не ими обоими вместе... Лечащий врач должен избрать какой-то один план лечения и твердо придерживаться его до тех пор, пока он представляется правильным. Следовательно, надо отвергнуть все остальные предложения, хотя это может вызвать обиды и недовольство. Если же проявить слабость
иуступить, то лечение станет хаотичным, а сам лечащий врач уже не будет чувствовать себя единолично ответственным за благополучие своего пациента. Коллективное лечение – плохая услуга. В любом лечебном процессе должен быть один врач, который объединяет все сведения, сам принимает все решения и уверенно ведет за собой больного.
Вот почему лечащий врач должен вежливо, но твердо пресекать попытки «улучшить» лечение, если он убежден в правильности собственного плана. Надо также четко разъяснить важность этого обстоятельства своему подопечному, чтобы сделать из него союзника в этой трудной и деликатной миссии.
Больной врач является трудным объектом для лечения. Здесь от лечащего врача требуются
213
и профессиональные знания, и понимание человеческой психологии, и много душевных сил. Но вот любопытный факт. В США, где медицина особенно сильно пронизана духом коммерции, не так давно решили выяснить, не считают ли современные врачи, что лечить своих товарищей бесплатно – устарелая традиция? Большинство врачей высказалось за сохранение этого неписанного правила, ибо, по их мнению, «удовольствие, которое получаешь, помогая товарищу по профессии, выше любого денежного вознаграждения»…
В заключение приведу поучительную иллюстрацию. Это отрывок из книги известного американского врача Давида Серван-Шрейбера «Антирак», которую он написал после того, как сам заболел злокачественной опухолью.
«Когда я узнал, что у меня опухоль в мозгу, я сразу же оказался в мире, который мне казался известным, но о котором я в действительности ничего не знал: в мире больных.
Ябыл немного знаком с нейрохирургом, к которому меня сразу направили. У нас были общие пациенты, и он интересовался моими исследованиями мозга. После известия о моей болезни наши беседы кардинально изменились. Больше не было никаких намеков на мои научные опыты. Мы говорили о моей головной боли, о моей тошноте, о приступах эпилепсии, которые могли случиться.
Якак мог, цеплялся за свой статус врача. Как ни жалко это выглядело, но я сохранял свой белый халат и значок врача, когда шел на эти встречи. В США, где в госпиталях ярко выражена иерархия, медсестры, сиделки, санитары, которые признают ваш статус, с уважением обращаются к вам «Доктор». Но когда вы на носилках и без халата, вы становитесь просто «номер такой-то», как все, или даже чаще «мой хороший»…
Явступил в серый мир, мир людей без звания, без достоинства, без профессии. Никто не интересуется, чем вы занимаетесь в жизни, или что у вас в голове; хотят лишь знать, что у вас на вашем последнем снимке. Я заметило, что большинство докторов не умели относиться ко мне одновременно как к своему пациенту и как к своему коллеге. У меня появилось ощущение, что существует клуб живых, и что мне дали понять, что я из него исключен. Я стал испытывать страх, что меня воспринимают принадлежащим к другой категории, категории людей, отличительным признаком которых является их болезнь…»
214
ВЫСОКОПОСТАВЛЕННЫЙ ПАЦИЕНТ
«Всевышний Боже! Перед тем, как приступить к святой работе врачевания твоих созданий, я припадаю к твоему престолу и молю дать мне силу духа и усердие, чтобы выполнить свою работу честно и чтобы желание приобрести богатство или имущество не ослепило бы глаз моих. Сделай так, чтобы в каждом страждущем, который придет просить моего совета, я видел человека, независимо от того, богат он или беден, друг или ненавистник, праведник или злодей. Помоги мне увидеть в каждом просто человека в беде. Если более сведущие врачи захотятобучитьменяпремудрости,даймнежеланиянаучитьсяотних, ибо наука врачевания не имеет предела. Если же глупцы выкажут мне презрение, укрой меня своим шатром. Помоги не обращать внимание на насмешки людей, как бы уважаемы они ни были, и укрепи мою любовь к своему призванию. Лишь истина пусть будет светочем для ног моих, ибо любое упущение в моей профессии может причинить гибель и болезнь созданиям рук твоих. Боже милосердный, укрепи тело моё и душу, наполни меня духом праведности».
Маймонид, Молитва врача.
Эти благородные слова не просто упражнение в красноречии. Они прочувствованы и выстраданы автором – знаменитым еврейским врачом и философом эпохи средневековья Маймонидом, или Рамбамом (1135 – 1204). Он прожил трудную, полную скитаний и опасностей жизнь, многократно подвергался религиозным преследованиям. Родился он в Кордове (Испания). Там его принудили отречься от веры отцов и принять ислам. Он бежал в Марокко, вернулся в иудаизм и даже написал несколько многотомных трактатов, которые до сих пор числятся среди основополагающих трудов по иудейской религии. Одновременно он усердно занимался медициной. Его сочинения в этой области были настольным руководством для арабских и европейских врачей на протяжении многих веков. Слава его была так обширна, что он стал придворным врачом знаменитого султана Саладина; король Ричард Львиное Сердце также хотел сделать его своим лейб-медиком, но он мудро отклонил это почетное, но опасное предложение. Его могила в Тверии, маленьком городке на берегу Тивериадского озера (Кинерет) до сих пор привлекает массы благочестивых паломников. Текст этой «Молитвы» нередко можно увидеть в Израиле во врачебных кабинетах.
На первый взгляд Молитва Маймонида является просто эмоциональным, поэтическим переложением Клятвы Гиппократа и не содержит ничего нового. Но при внимательном сравнении сразу обнаруживаются существенные различия. Гиппократ ставит на первое место обязанность врача почитать своих наставников наравне с родителями и всячески им помогать. Затем врач обязуется не давать никому «смертельного средства» и «абортивного пессария»
и«ни в коем случае не делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом». Наконец, врач должен строго соблюдать врачебную тайну. Непосредственно морально-этическим вопросам в Клятве Гиппократа отведено всего несколько строк. Вот они: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами
имоим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости…Чисто
инепорочно буду я проводить свою жизнь и искусство.… В какой бы дом я ни вошел, я войду
215
туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел…».
Напротив, Маймонида больше всего заботят психологические трудности и соблазны, которые сопровождают нашу профессию, и которые могут причинить вред беззащитному больному. Он отлично понимает, что социальное положение и личные особенности пациента иногда влияют на поведение врача самым отрицательным образом. Вор, пьяница, бродяга, нищий и другие персонажи социального дна могут вызвать у врача отвращение и ослабить его желание помочь такому человеку. Маймонид призывает своих собратьев культивировать в себе сострадание и милосердие, чтобы неприглядная или даже отталкивающая оболочка не мешала увидеть под ней просто страдающего человека, нуждающегося в помощи.
Но, как ни странно, в еще более уязвимом положении может оказаться больной на верхних ступенях социальной лестницы. Страх перед власть имущим, робость перед знаменитым человеком, даже искреннее преклонение – все эти чувства невольно сковывают руки врача. Он теряет столь важное для нашей профессии душевное равновесие и независимость суждения. В особенности трудно преодолеть страх за свое благополучие, а то и за собственную жизнь. В этих обстоятельствах требуется большое мужество и нравственная сила, чтобы не оробеть и честно выполнить свой врачебный долг. Может показаться, что в наше просвещенное и демократическое время врач окружен и защищен таким всеобщим уважением, что ему не трудно совершенно спокойно и твердо выполнять свой профессиональный долг и не принимать в расчет посторонние мотивы. Да, когда-то, во времена Ивана Грозного смертная казнь придворного лекаря была привычным делом и никого не удивляла, но ныне?!… Нет, такое сейчас невозможно! – Увы, хотя прогресс в науке и в материальной культуре идет с головокружительной быстротой, но психология людей, их взаимоотношения остаются и сейчас такими же, как тысячи лет назад. Гнев, обида, жажда мести, страх, тщеславие, корыстолюбие – все эти чувства ничуть не изменились и не ослабели.
Вповести М.А.Булгакова «Собачье сердце», написанной в 1925 г., изображен чудо-врач профессор Преображенский. Его пациентами были самые высокие советские начальники. Поэтому он чувствовал себя неуязвимым и вел себя нарочито независимо. Но это были первые годы после революции. Вскоре такая бравада стала невозможной. Все поняли, что ни высокие академические звания, ни международная известность, ни признательность тысяч благодарных пациентов – ничто не может защитить доктора от произвола.
В1932 году застрелилась жена Сталина Надежда Аллилуева. Знаменитого московского врача-терапевта профессора Д.Д.Плетнева попросили подписать для печати медицинское заключение, что Н.Аллилуева скончалась, якобы, от аппендицита. Плетнев отказался. Он изучал медицину и стал профессором еще до революции, для него врачебная честь была не пустым звуком. Уговаривать упрямого профессора не стали. Однако строптивость не была забыта. Спустя несколько лет газеты вдруг сообщили, что доктор Плетнев в своем врачебном кабинете делал молодым пациенткам гнусные предложения, а одну из них он даже укусил!
Вгрудь!!! -Вот какими мерзкими бывают эти старорежимные профессора! Вслед за этим газеты стали публиковать письма возмущенных читателей о том, что таким отщепенцам не место в советской медицине. (Всё это рассказал мне профессор И.С.Шницер, который в те годы работал в клинике Плетнева молодым врачом). Однако даже такая месть показалась недостаточной. Вскоре Плетнева арестовали вместе с Бухариным, Рыковым и др. и заставили на показательном суде заявить, что он лично умертвил Максима Горького, воспользовавшись своим врачебным положением.… А вот и заключительная подробность. В тюремную камеру, где Плетнев томился в ожидании суда, бросили молодого человека, обвиненного в каком-то антисоветском заговоре. Узники разговорились, и старик профессор сказал ему: «Перед допросом Вас осмотрит тюремный врач, спросит, на что жалуетесь. Голубчик, ни в коем случае
216
не говорите, где у Вас болит – бить будут именно по этому месту!». Этому молодому человеку повезло, его не расстреляли, он дожил до освобождения и рассказал об этой встрече своему сыну, моему другу, известному гематологу профессору И. М. Менделееву…
(Недавно, уже после того, как была написана эта глава, я решил проверить свой рассказ о Д.Д.Плетневе по данным в Интернете. В журнале «Известия ЦК КПСС», за 1989 г. где тогда публиковали рассекреченные материалы того ужасного времени, было напечатано письмо Д.Д.Плетнева одному из своих высокопоставленных пациентов К.Е Ворошилову из тюрьмы: «Ко мне применялась ужасающая ругань, угрозы смертной казнью, таскание за шиворот, душение за горло, пытка недосыпанием, в течение пяти недель сон по 2—3 часа в сутки, угрозы вырвать у меня глотку и с ней признание, угрозы…) избиением резиновой палкой. Всем этим я был доведен до паралича половины тела
После войны здоровье Сталина ухудшилось. Он давно страдал от высокой гипертонии и уже перенес нарушение мозгового кровообращения. В 1952 г. его осмотрел один из лучших московских интернистов профессор В. Н. Виноградов и решительно предписал полный отдых от всяческой работы хотя бы на несколько недель. Пациент пришел в ярость: его хотят отправить на покой, как Ленина, чтобы лишить власти! «Заковать в кандалы!» – рычал он. Вскоре было объявлено об аресте В. Н. Виноградова и целой группы лучших московских профессоров – медиков по обвинению в «истреблении руководящих кадров СССР». Все ждали развязки – публичного суда и неминуемой казни.
И вдруг в ночь с первого на второе марта 1953 года у Сталина внезапно произошло обширное кровоизлияние в мозг с полной потерей сознания и параличом правой половины тела. Охранники уединенной подмосковной дачи, где Сталин жил последние годы, встревожились длительным молчанием хозяина, но только вечером второго марта (!) осмелились, наконец, без разрешения войти в спальню и обнаружили его лежащим без сознания на полу. Они переложили его на диван и вызвали,…нет, не скорую медицинскую помощь, не прикрепленных к больному врачей, а высокое начальство! Приехали растерянные члены Политбюро. Впервые грозный диктатор предстал перед ними совершенно беспомощным. Быть может, пришел конец его железной хватке? А что, если он оправится от удара?.. Только после краткого совещания вызвали – уже поздней ночью – врачей. Попытаемся представить, какой ужас должен был охватить медиков, на которых возложили лечение Сталина в этих обстоятельствах.
Даже беглого осмотра было достаточно, чтобы диагноз стал ясным. Полная потеря сознания, характерное шумное дыхание, паралич правых конечностей, перекошенный от паралича лицевых мышц рот – всё это с несомненностью указывало на тяжелый мозговой инсульт. Итак, диагноз был ясен. Надо было приступать к лечению. И вот здесь-то начались трудности и угрозы, совершенно не связанные с медициной.
Во-первых, где проводить лечение? Казалось бы, чем тяжелее и опаснее состояние больного, тем скорее следует перевезти его в больницу. Ведь только там сосредоточены все условия для комплексного и интенсивного лечения и для борьбы с любыми, самыми неожиданными осложнениями. На даче Сталина не был предусмотрен даже простейший врачебный кабинет. С другой стороны, больному с мозговым кровоизлиянием необходимо обеспечить максимальный покой, чтобы не вызвать повторного кровоизлияния. Этот постулат действует и ныне. Так что же предпочесть – не трогать, чтобы не навредить, или всё-таки транспортировать в больницу? Современный госпиталь располагает такими громадными возможностями реанимации и интенсивной терапии, которые и не снились врачам полвека назад. Поэтому теперь выгоды госпитализации во много раз превышают гипотетическую опасность повторного кровоизлияния во время транспортировки. Но мы должны оценивать поведение врачей в соответствии с принятыми в то время правилами лечения. Вот рекомендации «Справочника практического врача», изданного в Москве в 1990 г. под редакцией академика АМН СССР
217
А.И. Воробьева : «Больничные условия резко расширяют диапазон терапевтических возможностей и обеспечивают постоянный контроль за состоянием больного, поэтому следует помещать в стационар большинство больных с мозговым инсультом. Противопоказанием к перевозке в стационар являются грубые нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности, а также предагональное состояние». Итак, даже через тридцать семь лет, когда лучшие советские больницы уже начали приближаться к современному уровню, показания к транспортировке всё еще имели некоторые ограничения. В 1953 году общепринятая врачебная тактика наверняка была гораздо более консервативной, хотя на самом деле риск транспортировки был и тогда минимальным. Расстояние от дачи Сталина до больницы не превышало 20 км, дорога была прямая и в отличном состоянии, никаких задержек в пути быть не могло
– ведь этой дорогой в Кремль Сталин пользовался ежедневно. (Кстати, о качестве дороги. Дорога эта шла по улице Арбат, пересекала Арбатскую площадь и затем мимо Кремлевской больницы вела прямо в Кремль. Поперёк этому направлению через Арбатскую площадь шли трамвайные пути популярного маршрута «А», которым пользовались десятки тысяч москвичей. В 1949 г. внезапно, без всякого предупреждения, трамвайные рельсы на Арбатской площади вдруг в одну ночь залили асфальтом. Утром спешившие на работу москвичи узнали, что трамвайный маршрут «А» отменен, и что вместо него срочно пущены автобусы. Среди этих ошеломленных москвичей был и я, поскольку как раз тогда постоянно пользовался именно этим маршрутом, чтобы добираться на учебу в медицинский институт. Оказывается, накануне автомобиль Сталина слегка тряхнуло на трамвайных рельсах. Он выразил недовольство,
ив ту же ночь рельсы убрали…). Всё, что требовалось сделать – это переложить больного на носилки, поместить в специальный автомобиль, а в больнице снова переложить с носилок на кровать. Судя по первому медицинскому бюллетеню, врачи не констатировали тогда ни опасного падения артериального давления, ни отека легких, ни тяжелых дыхательных расстройств. Скорее всего, перевозка произошла бы благополучно. И всё-таки, а если бы по дороге Сталин скончался? Как потом доказать, что смерть наступила просто от самой болезни
ине связана с транспортировкой? Нет уж, зачем рисковать в этих ужасных обстоятельствах, надо и о себе подумать. Лучше прибегнуть к спасительной формулировке: «в настоящее время больной не транспортабелен». Ведь для такого утверждения основания есть. А если кто-то слишком горяч и хочет отличиться, пусть докажет обратное!..
МойшефпрофессорБ.Е.Вотчалговаривал,чтоуконсилиумовестьодиннедостаток:обычно верх одерживает самый трусливый. Действительно, за любое смелое решение отвечать надо лично; большинство не склонно рисковать, предпочитает собственное спокойствие и потому присоединяется к наиболее осторожному мнению…
Допустим все-таки, что решение оставить больного на даче было продиктовано не боязнью врачей за собственную жизнь, а исключительно интересами дела в соответствии с уровнем тогдашних знаний. Но уж дальнейшее ведение больного не оставляет никаких сомнений, что каждый врачебный поступок определялся не только медицинскими показаниями,
но и страхом бедных врачей, оказавшихся между молотом Лубянки и наковальней врачебного долга. Только этим можно объяснить, почему постулат абсолютного покоя был доведен до абсурда. Сталина даже не переложили на кровать! Так он и умер через несколько дней на том самом диване, куда его перенесли с пола охранники. А ведь если больной лежит на диване, то к нему можно подойти только с одной стороны. Это очень неудобно для медицинского персонала. Стало быть, это не выгодно и для больного!
В медицинских бюллетенях повторно отмечались высокая температура (38,2-38,6) и лейкоцитоз до 17000. Естественно было заподозрить воспаление легких, которое в такой ситуации бывает очень часто. Наилучшим подспорьем в диагностике воспаления или отека легких является рентгеновское исследование. Конечно, на даче Сталина не было стационарного
218
аппарата, позволяющего получать качественные снимки. Но можно было привезти хотя бы переносный рентгеновский аппарат, они уже были в то время. Однако ведь придется двигать больного, чтобы подсунуть под него кассету с рентгеновской пленкой. Нет, лучше не рисковать! Так рентгеновское исследование и не было сделано…Единственные инструментальные исследования, которым подвергли Сталина, были повторные электрокардиограммы и анализы крови и мочи.
Уже при первом медицинском осмотре отмечено очень высокое артериальное давление – 220/110 мм рт. ст. Таким же оно оставалось и спустя 24 часа (210/110). Именно оно и было причиной массивного кровотечения. Поэтому первой, неотложной задачей должно было быть как можно более быстрое снижение кровяного давления, чтобы избежать повторного кровотечения и дальнейшего разрушения мозговой ткани. Конечно, в то время врачи не располагали еще такими эффективными гипотензивными средствами, которые теперь известны и доступны любому терапевту. Но ведь еще севильский цирюльник Фигаро знал, что для снятия «вредного напора крови» при инсульте нет ничего лучше, чем кровопускание. Эта лечебная мера с успехом применялось и в середине ХХ века. Я и сам под руководством моих наставников вводил в локтевую вену толстую иглу и выпускал 200-300 мл крови в случае гипертонического криза или при тяжелой застойной недостаточности кровообращения. Улучшение наступало прямо на глазах! Но как решиться на это у Сталина?! Вдруг он умрет как раз во время этой процедуры? И придворные врачи пишут: «Было повторно произведено кровоизвлечение (слово-то какое осторожное! – Н.М.) посредством пиявок». Действительно, эта процедура кажется не столь зловещей. Но таким образом можно извлечь всего лишь несколько десятков миллилитров крови, а это недостаточно, чтобы снизить артериальное давление. (Согласно опубликованным несколько лет назад почасовым врачебным записям, «в 9.00 поставлено 8 пиявок за уши» и в 15.00 «дополнительно 4 пиявки». Поскольку пиявка может высосать за один раз всего около 5 мл крови, то всего было извлечено только 60 мл крови!) Кроме того, пиявки впрыскивают в организм больного антикоагулянт гирудин, то есть вещество, понижающее свертываемость крови. Такой шаг может быть полезен в случае тромбоза, но никак не в случае кровоизлияния!
Врачам Сталина можно только посочувствовать. Достаточно мысленно поставить себя на их место, чтобы понять, в каких ужасных условиях они вынуждены были действовать. Впрочем, такое обширное мозговое поражение, которое возникло у Сталина и которое было затем подтверждено при посмертном вскрытии, даже при современном уровне медицины обычно приводит к летальному исходу, либо, в лучшем случае (если здесь уместно такое выражение),
ктяжелейшей инвалидности, к растительному существованию. Поэтому, если бы врачи в тех обстоятельствах поступали более энергично и смело, исход болезни вряд ли изменился. Впрочем, человек, создавший гигантскую империю страха, всё равно не мог в свой смертный час рассчитывать на энергичных врачей, свободно принимающих любое профессиональное решение, руководствуясь исключительно благом пациента. Разве это не возмездие?…
Вот еще одна история из того же мрачного времени. Как-то профессору Я.Г.Готлибу, известному московскомуурологу,довелось лечитьтогдашнеговсевластногохозяинаАзербайджана Багирова, ставленника и друга Берия. Лечение помогло, благодарный Багиров проникся
кпрофессору доверием и стал его постоянным пациентом. Часто он приглашал Готлиба к себе в Баку на консультацию и даже присылал за ним в Москву специальный самолет. Иногда Готлиб брал с собой свою дочь. С утра девочка оставалась в роскошной гостинице и лакомилась отборными фруктами и восточными сладостями, а профессор отправлялся к своему сиятельному пациенту. Много лет спустя дочь, ставшая впоследствии врачом, рассказывала мне, что возвращался он совершенно измученный; руки его были исколоты и в синих пятнах. Дело в том, что в те годы урологи для оценки выделительной функции почек часто вводили
219
больным в вену особый безвредный краситель – индигокармин. Но в Баку это вещество всякий раз сначала вводили в вену профессору (проверочка!), а уж потом – Багирову…
Конечно, это примеры необычные, на грани фантасмагории. Но именно поэтому они особенно наглядно показывают, что страх перед высоким начальством может исказить профессиональное поведение врача. Однако в менее выраженной форме такая ситуация знакома многим докторам. Я сам слышал на лекции, как знаменитый хирург А.Н.Бакулев сказал с улыбкой нам, молодым студентам: «Если у подзаборного пьяницы случится перфорация желудочной язвы, то его сразу привезут в ближайшую больницу; уже через полчаса рядовой дежурный хирург его прооперирует, и никаких осложнений не будет. Если же перфорация возникнет у министра, то сначала будут решать, в какую больницу его везти, потом соберут консилиум и только потом начнут готовить больного к операции; а драгоценное время будет уходить…».
Вредить может не только страх, но и другие эмоции, например, тщеславие. Вот к врачу обратился знаменитый ученый, писатель или артист. Это лестно, моя медицинская репутация станет ещё лучше. Но потом возникает беспокойная мысль: а вдруг не повезет, и я окажусь не на высоте? Какие обидные улыбки появятся тогда у завистников и соперников! Нет, надо сделать всё, чтобы избежать неприятностей! Только бы не опозориться! Буду стараться изо всех сил, но рисковать не буду…
А вот другая ситуация. В первые годы моей профессиональной карьеры мне посчастливилось работать под руководством чудесного врача и благороднейшего человека Виктора Абрамовича Каневского. С восторгом и наслаждением перенимал я у него тонкости нашего искусства. Я полюбил его сыновней любовью. Однажды он тяжело заболел, возникло массивное легочное кровотечение. Его госпитализировали в нашу Боткинскую больницу, я остался при нем дежурить. Ночью кровохаркание повторилось, и мы решили перелить кровь. Я любил делать внутривенные инъекции и так преуспел в этом деле, что нередко даже опытные медсестры просили моей помощи, если вена оказывалась спавшейся или плохо заметной. У Виктора Абрамовича вены были прекрасные, и все-таки я два или три раза прокалывал вену насквозь, возникала гематома, и наладить переливание никак не удавалось. Ясно помню, как я подумал в этот момент: «Ведь руки у меня не дрожат. Почему же я не могу попасть в вену?». Виктор Абрамович молча терпел, а потом сказал: «Давай позовем Женю (дежурную медсестру)». Она моментально ввела иглу, и мы начали переливание…Как трудно иногда сохранить душевное равновесие и спокойствие, и как они нужны для успешной работы!
Однажды знаменитый Бисмарк заболел, будучи в дороге. Свита бросилась искать хоть какого-нибудь доктора поблизости. Привели невзрачного провинциального лекаря. Он начал расспрашивать больного – собирать анамнез. «Железный» канцлер недовольно оборвал его: «Что Вы тянете время, займитесь делом!». Доктор возразил: «Ваше сиятельство, если Вам недосуг рассказать о своей болезни, то лучше обратиться к ветеринару». Бисмарк оценил находчивость, характер и ум скромного врача, проникся к нему полным доверием и попросил его отныне быть своими лейб-медиком…
Так как же доктору лечить высокопоставленного больного? Ответ, вроде бы, очень прост: не надо робеть, не надо бояться, но не надо и чрезмерно усердствовать, ибо это тоже вредит делу; надо всего-навсего отнестись к нему точно так же, как к любому другому, рядовому пациенту и помнить, что он тоже человек… Но следовать этому совету в реальной жизни очень трудно. Мы должны постоянно быть начеку и следить не только за своим поведением, но и за своими мыслями и чувствами, чтобы не позволить даже подсознательному стремлению к собственному благополучию или выгоде хоть как-то нарушить безупречное выполнение врачебного долга. А еще полезно вспомнить Молитву Маймонида….
220