Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_4_2018

6)охлаждение (с осуществления мониторинга температуры тела) – для устранения или уменьшения развития судорог, для устранения гипертермии;

7)бета-блокаторы, лидокаин – для устранения желудочковой тахикардии;

8)блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-блокаторы – для устранения загрудинной боли и др.

Лечение хронического злоупотребления кокаином (включающего две фазы: инициация абстиненции и предотвращение рецидивов), как правило, проводится в стационарных условиях. К сожалению, нет специфических эффективных препаратов, используемых для лечения кокаиновой зависимости. Основная цель лекарственного лечения – ликвидация влечения к кокаину, для чего используются трициклические антидепрессанты (дезипрамин, амитриптилин и др.). Среди других методов, используемых для лечения кокаинизма, следует отметить психотерапию, поведенческую терапию, программы самопомощи.

7.5.3.Лечение зависимости от седативно-снотворных и анксиолитических средств

Оно включает в себя экстренное лечение передозировки данных лечебных средств, а также лечение синдрома отмены.

Для экстренного лечения передозировки актуальным является, во-первых, ослабление воздействия препарата на организм, достигаемого путем назначения флюмазенила + специфического антагониста бензодиазепинов, диализа, гемосорбции, обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения вентиляции легких, коррекции кис- лотно-основных нарушений, достижения диуреза, во-вторых, предотвращение дальнейшего всасывания препарата путем назначения рвотных средств, проведения энтеросорбции, промывания желудка, в- третьих, предупреждения развития различных осложнений.

Для лечения синдрома отмены используется постепенное снижение дозы назначаемого седативного препарата. Также возможна замена одного препарата другим (в основном, применяется фенобарбитал).

Следует отметить, что выздоровление больного даже при комплексном лечении наркологических заболеваний носит условный ха-

239

рактер. Правильнее было бы говорить не о выздоровлении, а о стойкой ремиссии, даже если пациент в течение многих лет воздерживается от приема разных психоактивных веществ (ПАВ), что отнюдь не исключает возможности возникновения спонтанного или ситуационно обусловленного патологического влечения к ПАВ и возврата всех симптомов. Эффективность лечения наркозависимости до настоящего времени остается крайне низкой. Ремиссия более 1 года отмечается только у 10 % больных, лечившихся в специализированных наркотических стационарах.

8. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ТОКСИКОМАНИЙ

8.1. Злоупотребление каннабиоидами (алкалоидами конопли)

Одно из ведущих мест в мире занимают наркомании, возникающие при злоупотреблении препаратами, изготовленными из разных сортов конопли (анаша, гашиш, марихуана, банг, гуаза, гунья, дагга, кафур, киф, харас, хуррус, черес), содержащими различные каннабиоиды. Конопля, произрастающая и широко культивируемая в разных странах мира, содержит в разном количестве ароматические альдегиды каннабиола, обладающие одурманивающим эффектом, и используется людьми более 8 тысяч лет. Около 5 тысяч лет назад китайцы стали использовать ее в качестве лечебного средства.

Ответственным за наркотические эффекты считается трис-D- тетрагидроканнабиол (ТГК), содержание которого в разных сортах конопли, произрастающих в разных странах (Индия, арабские и азиатские страны и др.) резко отличается.

8.1.1. Наркоманическое действие гашиша

Удельный вес гашишной наркомании среди всех видов наркомании в РФ колеблется от 20 до 30 %, в южных мусульманских странах

– до 60 %.

Гашиш представляет собой смолистое вещество, собранное с цветущих верхушек конопли.

В арабских и азиатских странах гашиш принимают в виде смолы (в кальянах, килимах, наргиле) или смеси с табаком (как средство для

240

курения), либо принимают внутрь (в виде пилюль, заварки, добавок к пище, смеси с беленой или дурманом, жидкого экстракта в сочетании с пряностями). В европейских странах гашиш в смеси с табаком обычно используют для курения.

Выделяют четыре фазы наркотического действия гашиша.

Первая фаза проявляется временным (2-10 мин) возникновением тревожной подозрительности и страха.

Вторая фаза характеризуется расслабленностью, легкостью, благодушием, ускорением мышления.

Третья фаза проявляется развитием тахикардии, артериальной гипертензии, дискооординации движений, а также парадоксальностью восприятия, спутанностью мыслей и эмоций, оглушительностью сознания. Наркоман начинает улыбаться и смеяться, когда улыбаются и смеются окружающие.

Четвертая фаза отличается спадом возбуждения, вялостью, слабостью, апатией, заторможенностью, полифагией, полидипсией, артериальной гипотензией, гипорефлексией, бледностью кожи, прояснением сознания и длительным беспокойным сном.

При длительном постоянном употреблении различных препаратов гашиша и других препаратов, полученных из конопли, сначала возникают признаки психической, а позже – физической зависимости. Формируется чувство жажды, голода, сухости во рту, затем – ощущение тепла, разливающегося по всему телу. Зрачки резко расширяются, на свет не реагируют. Возникают тахикардия, артериальная гипертензия, благодушие. Появляется лёгкость в теле, моторное возбуждение, желание танцевать, прыгать, принимать вычурные позы, ощущение радости, улыбчивость, смех.

В более поздние сроки развивается абстинентный синдром, проявляющийся недомоганием, усталостью, анорексией, быстрой сменой мыслей, импульсивностью, злобностью, возникновением иллюзий, фантазий, бреда, галлюцинаций. Нарушается контакт с окружающими людьми. Раздваивается личность. Гипертрофируется своё «Я» и т.д.

8.1.2. Наркоманическое действие марихуаны

Марихуана (с португальского mariguango – травка, сено) значительно менее наркогенна, чем гашиш. Марихуану получают из стеблей и листьев конопли с добавлением цветов.

241

Марихуану используют в разных странах мира как средство для курения. К приёму марихуаны медленно развивается привыкание. Физическая зависимость формируется обычно через несколько лет. Первый приём средства, как правило, вызывает тошноту или рвоту.

Психические эффекты от приёма марихуаны дозозависимы. Маленькие дозы вызывают психостимулирующий эффект, средние и большие дозы – седативный (успокоительный) эффект, очень высокие дозы – галлюциногенный эффект.

При непродолжительном приёме марихуаны обычно выявляют релаксирующее действие, ощущение эйфории, благополучия, свободы, лёгкости. Повышается аппетит, подсыхают видимые слизистые оболочки, расширяются зрачки, развивается гиперемия конъюнктивы.

Длительный приём этого наркотика приводит к нарушению восприятия окружающей действительности, формированию ощущения страха, расстройствам различных двигательных реакций, а иногда даже к развитию иллюзий, галлюцинаций и психозов.

8.2. Расстройства при злоупотреблении алкоголем

Алкоголизм – распространённое в мире хроническое заболевание, обусловленное систематическим употреблением различных спиртных напитков.

Проявляется постоянной потребностью в опьянении и растущим влечением к алкогольным продуктам, а также развитием выраженного абстинентного синдрома при прекращении их потребления.

Алкоголизм – важнейшая не только медицинская, но также социальная и демографическая проблема многих стран мира.

Алкоголизм всегда приводит к расстройствам психической деятельности, неврологических и соматических нарушений, снижению работоспособности, утрате социальных связей и деградации личности.

К сожалению, во всём мире в последние десятилетия сохраняется тенденция к увеличению употребления спиртных напитков.

8.2.1. Этиология алкоголизма

Причина развития алкоголизма – частое использование различных алкогольных продуктов и их суррогатов, особенно на фоне следующих предрасполагающих факторов:

242

Биологические факторы:1) наследственная предрасположенность (наличие алкогольного гена – алкогена, ответственного за употребление алкогольных напитков), сопровождающаяся наличием алкоголиков в ряду поколений; 2) половая предрасположенность (мужчины примерно в 5 раз чаще страдают алкоголизмом, чем женщины);

3)дефицит в организме серотонина; 4) избыток опиоидных пептидов и т.д.

Психические факторы: совокупность личностных качеств и различных (семейных, любовных, производственных и др.) переживаний и конфликтов.

Социальные факторы: безработица, бедность, супружеская дисгармония, хронический стресс и др.

Подражательные факторы: подражание взрослым и сверстникам, систематически употребляющим спиртные напитки и их суррогаты.

Алкоголизм – полигенное наследственно-предрасположенное за-

болевание, на развитие которого наслаиваются определённые личностные качества, различные хронические стрессы и неблагоприятные условия жизни, быта и работы.

8.2.2. Патогенез алкоголизма

Патогенез алкоголизма достаточно сложен. Выделяют следующие основные патогенетические факторы влияния алкоголя и его продуктов на организм:

1)изменение строения, метаболизма и функций клеточных мем-

бран;

2)повышение или понижение активности различных ферментных систем, изменяющих многие метаболические процессы в организме;

3)изменение количества продуктов распада алкоголя (ацетальдегида, ацетата и др.);

4)изменение конденсации продуктов распада алкоголя с различными ФАВ (главным образом, с дофамином);

5)изменение количества опиоидных пептидов и опиатных рецеп-

торов.

При остром воздействии алкоголя, как правило, усиливается его метаболизм с образованием в печени и мозге тетрагидроизохиноли-

243

нов (ТГИХ), сальсолинола, опиоидов, опиато-дофаминовых комплек-

сов и опиатных рецепторов. Это вызывает чувство ложного (алкогольного) комфорта.

Одновременно происходят такие изменения: 1) усиление метаболизма этанола и различных лекарств в микросомах печени; 2) изменение (подобное действию морфина) синтеза рилизинг-факторов в гипоталамусе и соответствующих тропных гормонов в гипофизе (в частности, снижение синтеза ЛГ, АКТГ, ТТГ и повышение образования СТГ и пролактина); 3) повышение активности антиноцицептивной системы (что сопровождается уменьшением болевого порога) и т.д.

При умеренном опьянении возникает стадия возбуждения, сменяющаяся затем стадией торможения (угнетения).

При постоянном применении этанола развивается алкогольная не только психическая, но и физическая зависимость, выраженный нарастающий абстинентный синдром при прекращении приёма алкоголя, а значит – алкоголизм. На фоне генетической предрасположенности, хронического стресса и токсических свойств продуктов распада алкоголя (особенно ацетальдегида) продолжается снижение синтеза опиоидных пептидов, опиато-дофаминовых комплексов, опиатных рецепторов и моноаминов (особенно серотонина).

При острой отмене алкоголя развивается состояние (синдром)

абстиненции, характеризующееся дефицитом нейромедиаторов и энкефалинов, увеличением количества свободных опиоидных рецепторов и дофамина. Последнее приводит к уменьшению толерантности и увеличению чувства влечения к алкоголю, а также к развитию страха, тревоги, растерянности, депрессии.

8.2.3. Влияние разных доз алкоголя на ЦНС

Низкие дозы алкоголя обладают следующими влияниями:

1)эйфорическим действием;

2)увеличением умственной (в том числе творческой) активности и физической работоспособности;

3)повышением резистентности и иммунитета организма;

4)усилением расторможенности разных нервных структур (что проявляется возбуждением организма, сопровождающимся болтливостью, несдержанностью и снижением контроля выпивших за своим поведением).

244

Средние и высокие дозы алкоголя после кратковременного эйфорического возбуждения проявляют снотворное, наркотическое и выраженное токсическое действие, а значит, способны угнетать психическую и физическую работоспособность и иммунитет.

Механизмы токсического действия алкоголя на ЦНС:

стимуляция высвобождения катехоламинов и серотонина из пресинаптических структур ЦНС (особенно коры головного мозга, гипоталамуса и полосатого тела), что приводит к уменьшению их содержания в этих центральных нервных образованиях;

торможение, как синтеза, так и высвобождения ацетилхолина

вхолинергических структурах головного мозга;

ингибирование активности ГАМК-ергических структур мозга (составляющих ведущую эндогенную тормозную систему);

снижение синтеза различных опиоидов, опиатных рецепторов

вЦНС и т.д.

8.2.4. Клиническое течение алкоголизма

Зависимость от алкоголя характеризуется теми же синдромами, что и наркомания.

Синдром изменённой реактивности проявляется изменением

(возрастанием) переносимости спиртных напитков и извращением их действия, снижением и исчезновением защитных реакций, способностью к систематическому их употреблению, амнезией в период опьянения.

Синдром психической зависимости характеризуется психи-

ческим, обсессивным (психически навязчивым) влечением к опьянению, психическим дискомфортом в трезвом состоянии и улучшением (как правило, субъективным) психической деятельности в состоянии опьянения (алкогольной интоксикации).

Синдром физической зависимости проявляется физической

(компульсивной, неудержимой) потребностью в опьянении, потерей контроля за количеством выпиваемого спиртного, развитием абстиненции и улучшением физиологических функций в состоянии опьянения.

Синдром последствий хронической интоксикации характери-

зуется множественными расстройствами психической, неврологической, соматической и социальной деятельности:

245

Психические последствия: астенизация, психопатизация, нарушение личностных качеств; аффективные расстройства с агрессивностью или суицидными попытками; «плоский», грубый, бестактный алкогольный юмор; острые и хронические психотические состояния (синдромы и психозы).

Неврологические последствия проявляются в виде различ-

ных дисциркуляторно-токсических синдромов (эпилептиформного, Гайе–Вернике, мозжечкового, стриопаллидарной недостаточности), периферических полиневритов, атрофии зрительных

ислуховых нервов и т.д.

Соматические последствия проявляются органическими нарушениями органов сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и детоксицирующей систем, а также развитием выраженных полиэндокринопатий и иммунодефицитов.

Социальные последствия: высокая заболеваемость и смертность (сокращение жизни на 15-20 лет), политравматизм, снижение трудоспособности, нарушения правил поведения и безопасности.

Вразвитии алкоголизма выделяют несколько стадий: преморбидную (продром), первую, вторую и третью.

Быстрое прекращение приёма алкоголя вызывает абстинентный синдром: мидриаз, экзофтальм, гиперемия кожи и слизистых оболочек верхней части туловища, обильное потоотделение, тремор пальцев, век, языка; налёт на языке, тошнота, рвота, склонность к диарее, задержке мочи, отсутствию аппетита, сна, головокружениям, болям в области головы, сердца, печени; нарастание тревоги, беспокойства, появление судорог.

Синдром последствий алкогольной интоксикации проявляется расстройствами психической, неврологической, соматической и социальной деятельности.

8.2.5. Диагностика алкоголизма

Алкоголики выглядят старше своих лет, обычно имеют неопрятный вид, волосы у них, как правило, взлохмаченные и тусклые. Кожа лица и верхней части туловища сначала розовые, затем бледные с появлением телеангиэктазий на крыльях носа, щеках, шее, верхней ча-

246

сти груди. Кожа становится пастозной, её тургор прогрессивно снижается. Отмечают нарастающую нечистоплотность, небрежность в одежде, волевую распущенность.

Вначале развития заболевания алкоголики беззаботны, легкомысленны, неадекватно оценивают своё состояние и общение с окружающими людьми (медперсоналом, пациентами, товарищами, родственниками).

Втечение длительного времени у них повышена переносимость алкогольных продуктов. Возникают синдромы изменённой реактивности, психической и физической зависимости, синдром абстиненции. Формируется неудержимое стремление к новому приёму алкоголя из-за невозможности переносить тягостные и многообразные абстинентные расстройства. У алкоголиков отмечают систематическое

иобычно нарастающее нарушение трудовой дисциплины. Они становятся асоциальными личностями. Наиболее типична для хронической алкогольной интоксикации увеличенная и колеблющаяся активность печёночных ферментов (ГГТ, АСТ, АЛТ).

При злоупотреблении алкоголем страдает весь организм, развивается алкоголизм с частичным развитием цирроза печени, кардиомиопатии, полиневропатии, энцефалопатии, органических повреждений иммунокомпетентных органов, половых желёз, органов пищеварительной системы и других органов-мишеней.

1.2.6.Особенности терапии алкоголизма

Абсолютно эффективного препарата для лечения алкоголизма, который мог бы изменить силу воли больного и его стремление к трезвой жизни, пока еще нет. Цель, преследуемая при проведении современного лечения алкоголизма, двояка: во-первых, устранение нарушений, связанных с зависимостью от этанола и, во-вторых, устранение нарушений, возникших в результате его токсического действия на организм.

Дезитоксикационная терапия алкоголизма подразумевает удаление из организма токсических продуктов метаболизма алкоголя для купирования абстинентного синдрома, применяется при лечении алкогольного делирия и других осложнений, а также для быстрого отрезвления.

247

Успешно используется медикаментозный метод дезинтокси-

кации, включающий применение унитиола, физиологического раствора, хлорида натрия и гидрокарбоната натрия, электролитов (раствор Рингера, хлосоль, трисоль и др.), тиосульфата натрия, сульфата магния, глюкозы, мочевины, плазмозамещающих средств (реополиглюкина, гемодеза). Дозы и правила применения этих лекарственных препаратов описаны в соответствующих пособиях по фармакологии, трансфузиологии, реаниматологии.

Существуют и немедикаментозные методы дезинтоксика-

ции, включающие следующие виды терапии.

1.Оксигенотерапия – метод лечения заболеваний с применением кислорода. Гипербарическая кислородная терапия включает в себя размещение пациента в герметичной камере с кислородом под давлением от 0,8 до 1,5 избыточных атмосфер (АТИ) для осуществления детоксикации. Системы доставки кислорода классифицируются как стационарные, переносные или амбулаторные. Кислород можно вводить с помощью канюли, маски и палатки.

2.Гемосорбция – экстракорпоральное извлечение из крови токсических метаболитов путем ее фильтрации через гемосорбент (активированный уголь) с последующей немедленной интравазальной реинфузией тому же пациенту.

3.Плазмаферез – процедура забора крови (400-500 мл), очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток. Это экстракорпоральная процедура (процедура, проводимая вне тела) позволяет вывести из организма различные токсины, элиминировать циркулирующие иммунные комплексы. Плазмаферез может быть как лечебным (удаление токсичных компонентов), так и донорским.

4.Энтеросорбция – это метод лечения, основанный на введении в

организм путем неинвазивной процедуры так называемых сорбентов, цель которых есть выведение из пищеварительного тракта экзогенных токсических веществ и микроорганизмов. Данный метод детоксикации выполняется путем введения per os (через рот) различных сорбентов (активированный уголь, энтеродез, полифепан и др.).

Вцелях лечения алкоголизма используются следующие мероприятия и средства.

248