Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_4_2018

нальности, половой активности. У больных развивается слизистый отёк, особенно тканей лица. Отсюда и название микседема (от греч. myxa – слизь, oedema – отёк). Слизеподобное вещество (муцин) пропитывает различные ткани, иногда даже стоп и голеней (рис. 11), в связи с этим утолщается (гипертрофируется) кожа вместе с под-

кожной клетчаткой. Развиваются её дистрофические изменения, гиперкератоз, бородавчатые разрастания, ожирение, выпадение волос.

Рис. 11. Тяжёлая претибиальная микседема

На фоне микседемы активизируется развитие атеросклероза, ИБС, снижается функциональная активность сердечно-сосудистой системы, повышается склонность к развитию артериальной гипотензии.

Возникают и усиливаются расстройства системы пищеварения (снижаются аппетит, секреция соков, перистальтика кишечника, его всасывательная активность, появляются тошнота, метеоризм, запоры и др.).

Снижается активность окислительных процессов и основной обмен, тормозится специфически динамическое действие пищи, ослабевают как катаболические, так и анаболические процессы. Развиваются и прогрессируют гиперхолестеринемия и триглицеридемия, нарастает количество ЛПНП и ЛПОНП. В тканях организма задерживается вода, полисахариды, гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты и др., несколько уменьшается теплообразование.

79

Угнетается иммунная система, в связи с этим повышается склонность больных к развитию различных инфекционных болезней и новообразований. Иногда развивается микседематозная кома и летальный исход.

4.8.3. Нарушения секреции тиреокальцитонина

Проявляются расстройствами обмена ионов кальция и фосфата (изменением их содержания в крови), главным образом в костной ткани, а также в стенке кишечника и почках.

Клинически имеет значение лишь избыточное образование тиреокальцитонина, возникающего при опухолях парафолликулярных клеток ЩЖ. При этом происходит торможение резорбции Са2+в костях, всасывания Са2+в кишечнике и реабсорбции Са2+ в канальцах почек. Итогом становится развитие незначительной гипокальциемии. То есть, тиреокальцитонин проявляет антагонистическое по отношению к паратгормону действие.

4.8.4. Тиреоидиты

Под термином «тиреоидиты» понимают различные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания ЩЖ, имеющие сходную клиническую симптоматику.

По клиническому течению и патоморфологическим изменениям различают острый, подострый и хронические виды тиреоидитов.

Острые тиреоидиты могут быть вызваны как бактериальной инфекцией, так и травмами (механическими, лучевыми), приводящими к кровоизлияниям в железу и развитию асептического воспаления. При инфекционном тиреоидите функции ЩЖ в норме или снижены, а при неинфекционных острых тиреоидитах, как правило, усилены. Лечение осуществляют антибиотиками (с учётом чувствительности возбудителя). Проводят также симптоматическое лечение путём назначения анальгетиков, β1-адреноблокаторов и др.

Подострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит) – наиболее распространённая форма заболевания (особенно в осенне-зимний период) у женщин в возрасте 30-40 лет. Заболевание возникает после перенесённой вирусной инфекции (кори, паротита, аденовирусной инфекции). Характеризуется увеличением ЩЖ за счёт появления и

80

разрастания гранулём, приводящего к повреждению части фолликулов, отёку и инфильтрации интерстициальной ткани, а также повышению функциональной активности сохранённых фолликулов. Последнее и приводит к клинической картине тиреотоксикоза. Со временем (через 6-8 мес) функции ЩЖ нормализуются. Лечебный эффект дают глюкокортикоиды и препараты салицилового или пиразолидонового ряда. Антибиотики и тиамазол неэффективны.

Хронические тиреоидиты наиболее часто имеют аутоиммунное происхождение. Выделяют следующие их клинические формы: 1) аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит; 2) тиреоидит Хасимото (Хашимото); 3) послеродовой тиреоидит и др.

Для всех этих форм тиреоидитов характерны наличие антигенов

иантител, возможность моделирования заболевания на животных, путём переноса заболевания (с помощью антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток) от больного животного к здоровому.

Тиреоидит Хасимото (Хашимото) – одно из наиболее частых заболеваний ЩЖ. У детей встречают в 0,1-1,2 % случаев, у женщин старше 60 лет – в 6-11 % случаев. Женщины страдают в 2,5 раза чаще мужчин. Впервые это заболевание описано Х. Хасимото (H. Hashimoto) в 1912 г.

Вэтиологии АИТ ведущее значение имеет наследственная предрасположенность. Так, если заболел один из разнояйцовых близнецов, у второго АИТ возникает в 3-9 % случаев, а при заболевании одного из однояйцовых близнецов у второго АИТ развивается в 30-60 % случаев. АИТ довольно часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

Воснове тиреоидита Хасимото лежит генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток (главным образом Т- супрессоров). Дефект приводит к срыву естественной толерантности

иинфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Образуются антитела к тиреоглобулину, микросомальному антигену, рецепторам ТТГ. Последнее приводит к образованию иммунных комплексов и выделению различных ФАВ. Итогом становится снижение функций ЩЖ (как на фоне гипертрофических, так и атрофических её изменений).

Лечение проводят препаратами тиреоидных гормонов, исключением йодсодержащих веществ, осторожным назначением глюкокортикоидов. При угрозе малигнизации проводят струмэктомию.

81

4.8.5. Зоб

Зоб (struma) – патологически увеличенная щитовидная железа.

Состояние может иметь различные причины, механизмы и клинические проявления.

Воснове развития зоба чаще лежат следующие процессы: 1) гипертрофия и гиперплазия тиреоидного эпителия и/или соединительной ткани; 2) новообразования (доброкачественные и злокачественные); 3) воспаление (острое, хроническое, асептическое, септическое

идр.).

Взависимости от функциональной активности различают такие виды зоба: 1) эутиреоидный (характеризуется нормальными функциями ЩЖ); 2) эндемический (характеризуется пониженными функциями ЩЖ); 3) тиреотоксический (характеризуется существенно повышенными функциями ЩЖ, наблюдают при базедовой болезни).

Рис. 12. Узловой зоб (цит. по: Балаболкин М.И., 1998)

В зависимости от особенностей строения различают следующие виды зоба: 1) узловой (аденоматозный – ткань ЩЖ имеет вид узлов (рис. 12); 2) диффузный (ткань ЩЖ равномерно увеличена (рис. 9);

82

3) диффузно-узловой (смешанный на фоне равномерно увеличенной ткани ЩЖ выявляют один или несколько узлов); 4) эктопический (аберрантный патологически увеличенная добавочная ЩЖ); 5) коллоидный (фолликулы ЩЖ переполнены уплотнившимся слизеподобным веществом – коллоидом); 6) кистозный (характеризуется расширением фолликулов ЩЖ с образованием кист – полостей, образованных фиброзной тканью, часто выстланных эпителиальными клетками) и др.

4.9. Патология околощитовидных желёз

Различают гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз. Каждый из них может быть первичным и вторичным, врождённым и приобретённым, острым и хроническим.

Проявляется нарушениями секреции паратгормона и/или чувствительности к нему рецепторно-клеточных структур организма.

4.9.1. Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (ГПТ) возникает в результате патологической гипертрофии и гиперплазии околощитовидных желёз, их аденомы или аденокарциномы. Клинически различают костную (отеопоротическую, фирозно-кистозную остеодистрофию), висцеральную (с преимущественным поражением почек, пищеварительного тракта и нервно-психической сферы) и смешанную формы.

ГПТ рассматривают преимущественно как фиброзно-кистозную остеодистрофию, или болезнь Реклингхаузена. Этим заболеванием чаще (в 2-3 раза) страдают женщины, особенно в возрасте 20-50 лет.

ГПТ обычно развивается медленно и характеризуется различными симптомами. Наиболее ранние симптомы – общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость при незначительной работе, снижение нервно-мышечной возбудимости, повышенная раздражительность, плаксивость, депрессии, расшатывание и выпадение зубов, боли в мышцах, суставах и костях, развитие остеопороза, формирование кист и деформаций скелета, частых (обычно, мало болезненных) переломов костей конечностей и позвонков, медленное их заживление.

Прогрессирующий остеопороз характеризуется существенным перемещением минеральных веществ из костей в мышцы и внут-

83

ренние органы. Происходит отложение Са2+ в почках, лёгких, сердце, сосудах и других тканях (то есть, их обызвествление). В крови концентрация Са2+ увеличивается до 3,5-5 ммоль/л (14-20 мг %), а содержание неорганического фосфата, калия и магния снижается. Одновременно усиливается выделение с мочой фосфатов. Распространённый нефрокальциноз приводит к прогрессированию почечной недостаточности. Могут развиваться панкреокальциноз, калькулёзный холецистит.

Появляется жажда, полиурия, рвота, тошнота. Организм обезвоживается, снижается чувствительность клеток канальцев к АДГ. Масса тела прогрессивно снижается. Часто развивается лихорадка.

Тяжёлые осложнения ГПТ – гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз, почечная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, уремическая кома, расстройства психики. Летальность при этом достигает 50-60 %.

4.9.2. Гипопаратиреоз

Развивается вследствие гипотрофических и гипопластических изменений клеток околощитовидных желёз (ОЩЖ).

Причинами его развития наиболее часто являются: 1) операции на щитовидной и околощитовидных железах; 2) лучевые, инфекционные, токсические факторы; 3) недостаток кровоснабжения и иннервации; 4) развитие гормонально-неактивных опухолей (сдавливающих клетки, секретирующие гормоны). Кроме органической гипофункции ОЩЖ нередко может развиться и функциональная их недостаточность, в частности, при беременности, лактации, интенсивном росте (т.е. в случаях существенного повышения потребностей организма в кальции).

В патогенезе гипопаратиреоза важную роль играют абсолютный или относительный дефицит паратгормона, а также снижение чувствительности к нему специфических рецепторов. Недостаток гормона приводит к снижению мобилизации Са+2 из костей, уменьшению реабсорбции Ca+2 в канальцах почек, ухудшению всасывания Са+2 в кишечнике, а также к повышению реабсорбции в канальцах почек фосфата. В итоге развиваются гипокальциемия и гиперфосфатемия, гиперкальциурия и гипофосфатурия. Содержание Са+2 в крови с 2,2-3,0 ммоль/л (9-12 мг %) снижается даже до 1-1,2 ммоль/л (4-5

84

мг %), а неорганического фосфата возрастает. Нарушается соотношение двухвалентных ионов (Са+2, Mg+2, P+2) и одновалентных ионов (Na+, К+), развивается алкалоз.

По клиническому течению гипопаратиреоза различают мани-

фестную (острую и хроническую) и скрытую (латентную) формы. Выделяют следующие основные клинические виды гипопаратиреоза: паратиреопривная тетания, спазмофилия, паратиреопривная кахексия.

Паратиреопривная тетания характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости и проводимости, реактивности вегетативной нервной системы, а также множественными болезненными сокращениями скелетных мышечных волокон, переходящими сначала в клонические, а позже – в тонические судороги. Одновре-

менно могут возникать судорожные сокращения гладких мышц (ларингоспазм, пилороспазм и др.). Больные отличаются вялостью, нарушением походки. У них снижается аппетит, дезинтоксикационная функция печени. Появляется жажда, одышка, гипотермия, головокружения, расстройства зрения, слуха, формирования зубов, а также развиваются кариес, нарушения трофики волос, ногтей, кожи.

Спазмофилия чаще возникает у детей 1-2 лет и сочетается с рахитом. До 80 % случаев имеет наследственное происхождение. Проявляется периодически возникающими судорожными сокращениями скелетных мышц, а также ларингоспазмом. Важные провоцирующие факторы: повышение температуры окружающей среды, дефицит кальция и витамина D в пище, алкалоз (рвота, гипервентиляция), отравления и др.

Паратиреопривная кахексия – наиболее частая клиническая форма хронического гипопаратиреоза. У больных прогрессивно снижается аппетит, вплоть до развития анорексии. Характерны диспептические расстройства, патология зубочелюстного аппарата, двусторонняя катаракта, сухость, шелушение кожи, экзема, склонность к развитию кандидамикоза, инфицирования, дистрофических расстройств (склероза скелета), прогрессирующего исхудания организма.

4.10. Патология половых желёз

Различают гипо-, гипер- и дисфункции яичников и семенников первичного и вторичного генеза наследственного и приобретённого (как внутриутробно, так и в постнатальный период жизни индиви-

85

да) происхождения. Рассмотрим сначала патологию яичников, а затем – патологию семенников.

Гипофункция (гипогонадизм) яичников – собирательный кли-

нический термин, включающий различные по этиологии и патогенезу заболевания женских гонад со сходными симптомами полового недоразвития (например, аменорея, бесплодие, гипоэстрогения, гипоплазия и гипотрофия яичников и матки).

Синдром истощения яичников (преждевременный климакс) – основная клиническая форма первичной овариальной гипофункции яич-

ников. Он развивается у женщин 35-40 лет. В этиологии важную роль играют различные патогенные факторы внешней среды, действующие в различные периоды онтогенеза, а также наследственная предрасположенность, генные мутации и аутоиммунные нарушения половых клеток яичников. Клинические расстройства возникают на фоне предшествующих в течение 12-20 лет нормальных менструальных и генеративных функций и проявляются в виде аменореи, приливов жара к голове, повышенной потливости, слабости, быстрой утомляемости, болей в голове и сердце, снижения работоспособности. Определяют уменьшенные размеры яичников и матки, отсутствие жёлтых тел и фолликулов, низкую концентрацию эстрогенов и пролактина, резко повышенное содержание ЛГ и ФСГ в крови. Назначение эстрогенов и эстроген-гестагенных препаратов улучшает общее состояние больных.

Изолированная гипогонадотропная (вторичная) гипофункция яичников, а также функциональные и органические расстройства ги- поталамо-гипофизарной системы представляют важные клинические формы вторичной гипофункции яичников. В яичниках отмечают нормальное количество примордиальных фолликулов, однако они не дозревают. Характерны первичная или вторичная аменорея, гипотрофия и гипоплазия яичников и матки, гипоэстрогения, обычно на фоне нормального содержания ФСГ, ЛГ, и ЛТГ.

Синдром поликистозных яичников (синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза, синдром Стейна-Левенталя) имеет важное самостоятельное клиническое значение. Этим заболева-

нием страдают до 3 % всех гинекологических больных, особенно молодого возраста.

В патогенезе ведущее значение имеет избыточное образование андрогенов (сначала в надпочечниках, затем в яичниках), а также

86

нарушение периферического их метаболизма. Одновременно определяют повышенное количество ЛГ, нормальную или сниженную концентрацию ФСГ и чаще повышенное содержание пролактина в крови. Гиперандрогения с явлениями гирсутизма и гипертрофией клитора сочетается с аменореей, ановуляцией, бесплодием, ожирением и развитием обильных acnevulgaris. То есть развиваются явления псевдогермафродитизма.

Рис. 13. Внешний вид больной с вирилизирующей опухолью яичников

Вирилизирующие опухоли яичников (синдром овариальной гиперандрогении опухолевого генеза). Опухолевые клетки яичников образуют повышенное количество мужских половых гормонов: тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона. Клинически проявляются отсутствием менструации (аменорея), нерегулярными скудными менструациями (олигоопсоменорея) или ациклическими маточными кровотечениями (метроррагия). Формируются и прогрессируют гирсутизм, облысение, телосложение по мужскому типу (рис.13), огрубение голоса, снижение и исчезновение женских вторичных по-

87

ловых признаков (молочных желёз, жировых отложений на бёдрах, уменьшение матки и др.), гипертрофия и вирилизация клитора, формирование псевдогермафродитизма.

Лечение заключается в оперативном удалении опухоли в сочетании с химиотерапией и облучением.

Спонтанный аборт обычно развивается в результате недоразвития жёлтого тела яичников и уменьшения секреции прогестерона.

Гипофункция (гипогонадизм) семенников (тестикулярная не-

достаточность) обусловлена снижением образования и действия андрогенов, приводящим к недоразвитию половых органов, вторичных половых признаков и бесплодию. Первичный гипогонадизм проявляется гиперсекрецией гонадотропных гормонов, а вторичный – их гипосекрецией.

Врождённый первичный гипогонадизм (врождённый, или внутриутробный анорхизм) характеризуется отсутствием семенников у нормальных по генотипу и фенотипу мальчиков. Клинически прояв-

ляется отсутствием развития вторичных половых признаков в пубертатный период, недоразвитием скелета, ожирением и бесплодием.

Пубертатная форма гипогонадизма характеризуется развитием выра-женного евнухоиодного синдрома: отсутствием или резким снижением вторичных половых признаков, слабым развитием мускулатуры, высоким ростом, длинными конечностями, отложением подкожного жира по женскому типу, истинной гинекомастией, бледной кожей, недоразвитием полового члена, мошонки, яичек и нередко неопущением яичек в мошонку (крипторхизмом), а также резким снижением содержания андрогенов и увеличением гонадотропинов в крови.

Постпубертатная форма первичного гипогонадизма развивается после нормального периода полового развития организма в результате деструктивно-воспалительных процессов в тестикулах. Она характеризуется ослаблением и даже исчезновением вторичных половых признаков, уменьшением оволосения на лице и теле, гипоплазией семенников, прогрессирующим нарушением половых функций (либидо, эрекции, эякуляции, оргазма), приводящих к импотенции и бесплодию. На фоне гипогонадизма семенников, так же, как и яичников, отмечают раннее развитие и прогрессирование атеросклероза.

Гиперфункция половых желёз развивается в результате гор- монально-активных опухолей (доброкачественных или злокачествен-

88