Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_4_2018

Больной чувствует себя физически комфортно только находясь в состоянии интоксикации (т.е., только при употреблении наркотика). При отсутствии наркотика работоспособность, самочувствие, мышление ухудшаются, а при его приёме больной испытывает как психический, так и физический комфорт.

У большинства наркоманов вне приёма наркотиков формируется

абстинентный (похмельный) синдром.

Абстиненция (от лат. abstinentia – воздержание) проявляется психическими, вегетативными, неврологическими и соматическими расстройствами, клиническая картина которых зависит от вида, дозы и продолжительности употребления наркотика.

Выраженный абстинентный синдром – показатель сформировавшейся физической зависимости больного от наркотика. Организм нуждается не только в очередной, а и в более высокой дозе наркотика. В период абстинентного синдрома нарушаются и извращаются механизмы саморегуляции (защитные, компенсаторные и приспособительные реакции) организма.

Возникает суетливость, психомоторная подвижность, многоречивость, как правило, бледность кожных покровов, сухость кожи или гипергидроз (из-за снижения или повышения секреции потовых желёз), тахикардия, артериальная гипертензия, увеличение тонуса гладких и скелетных мышц (приводящих к возникновению сильных болей

– «ломок»), головные боли, боли в области желудка, возможны рвота, диарея, профузный пот, ухудшение настроения, ощущение тревоги, депрессии, тоски, злобы.

Состояние абстиненции может длиться от нескольких дней (для алкоголя) до месяцев (для опиоидов). Приём наркотика, токсического вещества, алкоголя, как правило, облегчает состояние больного. Организм самостоятельно восстановить нарушенный гомеостаз не может.

Стадия физической зависимости, длящаяся от 5 до 10 лет, характеризует начало социальной деградации личности.

5.5. Синдром последствий и осложнений хронической наркотизации

Этот синдром составляет основу стадии истощения, включаю-

щей самые разнообразные и обычно прогрессирующие расстройства. Они проявляются: 1) нарушениями сна и интеллекта; 2) развитием

229

глубокой и максимально выраженной деградации личности; 3) снижением физической активности, биологических и социальных влечений и потребностей, сопротивляемости организма к действию разных патогенных факторов; 4) формированием и усилением трофических расстройств, различных видов иммунодефицита, общего истощения; 5) развитием психопатии, слабоумия; обеднением эмоциональной сферы, разрушением личности; 6) возникновением психозов, парезов, параличей, повреждений жизненно важных внутренних органов (сердца, печени, кишечника, почек и др.).

Наркотические и токсические вещества, имея в целом общие механизмы действия, могут вызывать либо сходную, либо различную клиническую картину.

Наркомании и токсикомании – тяжёлые и трудно поддающиеся лечению заболевания.

Страдающие наркоманиями и токсикоманиями люди себя больными не считают.

У этих больных нет мотивации избавления от имеющегося у них недуга, в связи с этим их крайне сложно лечить.

6. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

В развитии различных видов наркоманий и токсикоманий важную роль играют следующие патогенетические факторы:

возбуждение положительных эмоциогенных структур мозга,

приводящее к развитию эмоционально-позитивных реакций организма (удовольствия, наслаждения, радости, полового возбуждения);

усиление образования и действия эндогенных медиаторов

(трансмиттеров), активизирующих как опиоидные, так и неопиоидные структуры антиноцицептивной системы мозга;

формирование устойчивого патологического состояния мозга

(как основы поддержания состояния наркотической зависимости). Ведущая роль в возникновении и становлении наркоманий за-

ключается в стимулирующем действии психоактивных веществ, главным образом, на следующие эмоционально-позитивные зоны (центры лимбической системы) головного мозга: 1) медиальный пе- редне-мозговой пучок; 2) обонятельная луковица; 3) область перегородки головного мозга; 4) латеральный гипоталамус; 5) бледный шар;

230

6) срединный центр таламуса; 7) некоторые структуры среднего мозга, покрышки, хвостатого ядра, миндалины; 8) поясная извилина коры; 9) лобная извилина коры и др.

Система мозговых структур удовольствия требует постоянного подкрепления путём получения новых порций наркотика или электростимуляции мозговых зон старта.

Сотрудниками известного фармаколога академика А.В. Вальдмана и другими отечественными и зарубежными учёными в экспериментах на крысах, кошках и обезьянах показано, что назначение наркотиков, психостимуляторов и других психотропных веществ [морфина, кодеина, героина, меперидина, этонитазена, метадона, L-α- ацетил-метадола (LААМ), кокаина, амфетамина, метамфетамина, метилфенидата, никотина, прокаина и др.] активизировало реакцию электрического самораздражения эмоционально-позитивных центров (старт-зон) и тормозило деятельность эмоционально-отрицательных центров (стоп-зон) головного мозга.

Все психоактивные вещества оказывают своё специфическое действие через эндогенные субстанции – нейромедиаторы (трансмиттеры) и нейромодуляторы (нейрогормоны, нейропептиды).

Нейромедиаторы включают биоамины (норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин), аминокислоты (глутаминовую и аспарагиновую кислоты, ГАМК, глицин), пуриновые нуклеотиды (АТФ и др.), пептиды: неопиоидные (вещество Р и др.) и опиоидные (энкефалины и эндорфины).

Нейромодуляторы представлены, главным образом, пептидами. Они обладают не столько самостоятельным (как нейромедиаторы) физиологическим действием, сколько модифицируют эффект нейромедиаторов. Нейромодуляторы образуются в различных структурах нейрона, а также в нейроглии и действуют на различные участки нейронов, в том числе и внутриклеточно. Они, как правило, оказывают медленно развивающееся и длительно продолжающееся тоническое действие.

Нейромодуляторы, в отличие от нейромедиаторов, способны оказывать более широкое влияние на поступление афферентной импульсации в различные структуры головного мозга, а также изменять уровень бодрствования, память, процессы обучения и эффективность подкрепляющих систем мозга.

Особую патогенетическую роль в развитии наркоманий и токсико-

маний играет опиатно-опиоидная система мозга. Показано, что эндо-

231

генные опиоиды (энкефалины и эндорфины) отчетливо модулируют активность нейронных ансамблей, участвующих в обеспечении механизмов подкрепления (награды, удовольствия), а также устраняющих различные эмоционально отрицательные болевые ощущения и реакции.

Под влиянием наркотиков и токсических веществ происходит возбуждение различных структур не только опиоидной системы (эндорфиновой, энкефалиновой), но и неопиоидных систем (дофаминовой, норадреналиновой, серотониновой, гистаминовой, ацетилхолиновой и др.).

Под действием наркотических и токсических веществ отмечается активация аденилатциклазной, гуанилатциклазной, кальциевой и других систем, что приводит к изменению деятельности мозга и сдвигу баланса активности положительных и отрицательных эмоциогенных структур в сторону превалирования первых. Это сопровождается возникновением эйфории, удовольствия и других приятных ощущений.

При недостаточном введении экзогенных, уменьшенном синтезе эндогенных опиоидов, снижении количества и активности опиатных рецепторов либо усилении разрушения опиоидов баланс положительных и отрицательных эмоциогенных структур сдвигается в сторону превалирования последних. Это приводит к активизации ансамбля нейронов (входящих в состав стоп-зоны мозга), вызывающих превалирование отрицательных эмоций и сопровождающихся формированием абстинентного синдрома, развивающегося в разные сроки после отмены психоактивных средств, протекающего фазно и проявляющегося разнообразными субъективными ощущениями и нарушениями физического и психического состояния организма. При получении организмом различной негативной информации отрицательное эмоциональное состояние начинает значительно усиливаться. Человек со слабым типом ВНД это состояние преодолевает путём приёма новой порции наркотического или токсического вещества, возвращающего положительное эмоциональное состояние. Нейроны начинают адаптироваться к увеличенному количеству вводимых опиоидов за счёт возрастания количества опиатных рецепторов, часть из которых остаётся свободной (так как не связана ни с экзогенными, ни с эндогенными опиоидами).

При длительном наличии в организме заменителей эндогенных опиоидов по механизму отрицательной обратной связи уменьшается синтез эндогенных опиоидов, активизируются ферментные системы, разрушающие эти опиоиды.

232

Всё это приводит к формированию двух новых патофизиологических процессов: усилению синдрома абстиненции и повышению толерантности организма к наркотическому или токсическому веществу (соединению).

Человек становится наркозависимым, он вынужден увеличивать дозу используемого психоактивного вещества и сокращать перерыв между его приёмами.

Патологический процесс сначала развивается медленно, затем – всё быстрее и быстрее. Это способствует переходу возникших функциональных нарушений в органические. Таким образом, сначала формируется психическая зависимость организма от наркотика, затем (раньше или позднее) – физическая зависимость от него и прогрессирование органических изменений в различных тканях и органах, особенно в ЦНС (межнейронных связях соматических, высших вегетативных и эндокринных центров). Последнее сопровождается множественными расстройствами поведенческой деятельности, функций внутренних органов и различных эндокринных комплексов (гипота- ламо-гипофизарно-полового, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидного, гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового и др.).

При продолжающемся употреблении наркотических и токсических веществ развивается (с участием долговременной эмоциональной памяти) устойчивое патологическое состояние головного мозга, составляющее основу поддержания состояния наркотической зависимости и развития прогрессирующих нейротрофических и поведенческих расстройств, иммунодефицитов, снижения памяти и истощения организма, приобретающих необратимых характер и приводящих к мучительному летальному исходу наркомана.

7. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ НАРКОМАНИЙ

7.1. Злоупотребление опиоидами

Различные сорта мака и опия (содержащие около 20 алкалоидов), дериваты опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.) и синтетические опиоидные препараты (фенадон, тримеперидин и др.) объединяет их морфиноподобное действие.

233

Часть этих препаратов наиболее широко используют по медицинским показаниям в качестве наркотических анальгетиков. Их же, к сожалению, также широко применяют и с немедицинскими целями, вводя в организм как парентерально, так и через рот.

Только в РФ опиоидная наркомания составляет от 50 до 60 % всех видов наркоманий. Во всём мире этот вид наркоманий встречают ещё чаще (в некоторых странах – до 90-95 % всех видов наркоманий). Особо увеличивается доля лиц, злоупотребляющих героином и новыми синтетическими наркотиками.

7.1.1. Действие морфинов

Наркотический эффект морфина проявляется уже при однократном использовании его в терапевтической дозе (10 мг).

Однократное или двукратное применение опиоидов, как правило, не вызывает влечения к ним. Неоднократное же их использование приводит к патологическому влечению (у героина – уже через 3-5 инъекций, у морфина – через 8-15 инъекций, у кодеина – через 25-35 приёмов).

При регулярном приеме наркотика последовательно развиваются первая, вторая, третья и четвертая стадия заболевания (опиомании).

Первая фаза морфинного опьянения сопровождается быстрым (10-30 сек) развитием узких зрачков (симптом «булавочной головки»), ощущение тепла в области поясницы или живота (поднимающегося вверх), покраснением лица, ощущения приятного легкого поглаживания кожи, облегчения в голове, радости. Фаза длится до 4-5 минут.

Вторая фаза (фаза «кайфа или нирваны») характеризуется приятной, благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем, вялостью, малоподвижностью, появлением чувства тепла и тяжести в конечностях, развитием брадикардии и артериальной гипотензии, а также разных грезоподобных фантазий, искажением восприятия раздражителей.

Третья фаза (фаза сна) проявляется поверхностным сном в течение 2-3 часов.

Четвертая фаза (фаза последствия) характеризуется ухудшением общего самочувствия, появлением головной боли, разбитостью,

234

беспокойством, тревожностью и тоской. Нередко возникает тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка и век.

За короткий период времени (1-3 месяца) употребления наркотика развиваются синдромы измененной реактивности, психической зависимости и физической зависимости, а также абстинентного синдрома.

При лишении регулярного (даже в течение короткого времени) употреблении наркотика быстро возникает выраженный абстинентный синдром, который длится до 2-6 недель.

7.2. Злоупотребление снотворными средствами

Для наркотизации чаще всего используют барбитураты (амитал натрия, нембутал, циклобарбитал и др.), а также вещества небарбитурового ряда: производные мочевой кислоты (бромизовал), пиридина и пиперидина (ноксирон) и др.

Наркотическое опьянение возникает при использовании этих средств в дозах, в 2-3 раза превышающих терапевтические.

Для получения эйфорического эффекта снотворные средства принимают внутрь или внутривенно.

Признаки синдромов изменённой реактивности, психической и физической зависимости развиваются довольно быстро. Так, при ежедневном приёме 0,5 г барбитуратов они возникают в течение 3-4 месяцев, а 0,8 г – в течение 1-1,5 месяцев.

Абстинентный синдром возникает на 2-3 сутки после лишения больного транквилизатора и длится обычно около 3-7 недель.

7.3. Злоупотребление успокаивающими средствами

Успокаивающие средства (транквилизаторы: диазепам, нитразепам, феназепам, лоразепам и др.) широко (до 3-5 % населения) используют (главным образом, женщины) как в целях купирования тревоги, волнения и страха, так и для ослабления психосоматических расстройств.

Уже через 1,5-3 недели регулярного приема транквилизатора ослабляется его седативное действие и возникает, и усиливается его стимулирующий эффект. Больные становятся более активными, бла-

235

гожелательными, собранными. У них появляется ощущение легкости, тепла и приятного поглаживания кожи.

Со временем (при повторном приеме транквилизатора) снижается его эйфорические ощущения, возникает нистагм, диплопия, амнезия, агрессивность, злобность, сухость во рту, тремор, артериальная гипертензия. Больные становятся асоциальные личности, паразитами, ворами. При употреблении транквилизаторов (диазепина, нитрозепама, феназепама, лоразепама) в дозах, в 5-10 раз превышающих терапевтическую, особенно, в сочетании с алкоголем, возникают наркоманические симптомы уже через 1-2 месяца от начала злоупотребления этими средствами. Они проявляются опьяняющим, стимулирующим и эйфорическим действиями.

Абстинентный синдром продолжается около 2-3 нед.

7.4. Злоупотребление препаратами кокаина и стимуляторами амфетаминового типа

С давних времен известно, что для снятия усталости, подавления голода, выполнения тяжёлой и длительной работы можно жевать листья коки, эфедры, ката, пить заварку листьев чая, мате, плодов кофе, какао, орехов кола. Оказалось, что стимулирующим ЦНС (в том числе, наркотическим) действием обладают содержащиеся в этих растениях такие вещества, как кокаин, амфетамин и его производные, а также эфедрин и кофеин.

Заболеваемость этим видом наркомании в РФ составляет около 1- 2 % всех видов наркоманий. За рубежом, особенно в странах ближнего Востока и восточной Африки, катизмом страдают около 80 % мужчин.

Для достижения эйфорического (опьяняющего) эффекта эти средства принимают путём вдыхания носом, курения (крэк), парентерально (внутримышечно и внутривенно). Наркотическое действие амфетамина в 5 раз, а первитина – в 10 раз выше, чем эфедрина.

При приёме кокаина ослабляются процессы торможения в ЦНС, человек становится более активным, обостряются его слух и зрение, возникает чувство повышенной (либо объективно, либо субъективно) физической силы, выносливости, активизируется мыслительная деятельность (особенно по воспроизведению старого материала).

236

Длительность опьянения кокаином составляет 1-1,5 ч, катином – 2 ч, амфетамином – 2-3 ч, эфедрином – 4-5 ч. После опьянения в течение нескольких дней отмечают физическую и психическую слабость, нарушения сна, снижение либидо и потенции.

При непродолжительном употреблении кокаина сначала возникает опьянение, затем – физическое расслабление, после него – психическое расслабление. Наркоман со временем становится неподвижным. Настроение у него обычно снижается и становится подавленным, развиваются тоска или душевная пустота, тяжёлый сон.

Длительное употребление кокаина и стимуляторов амфетаминового типа приводит к развитию у наркомана социальной декомпенсации (снижается интеллект, появляется старческий неряшливый вид, больной становится паразитом общества), него развивается психофизическое истощение, нередко заканчивающееся даже гибелью.

При передозировках кокаина, особенно в молодом возрасте, очень часто развиваются инфаркты миокарда и инсульты, нередко приводящие к смерти.

7.5. Особенности лечения некоторых видов наркоманий

7.5.1.Лечение наркомании морфинного типа

Справиться с острыми проявлениями передозировки и с синдромом отмены достаточно просто, но устранение пристрастия к опиатам представляет сложную социально-медицинскую задачу.

При остром отравлении морфинами лечение направлено, прежде

всего, на устранение угнетения дыхания, брадикардии, гипотензии, миоза и, особенно, на ликвидацию комы. Помимо поддержки дыхания, средством выбора является налоксон – антагонист опиатных рецепторов, который препятствует угнетению кардиореспираторной системы. Использование блокаторов опиатных рецепторов основано на том, что после их введения наркотик не может связываться с рецептором, так как последний заблокирован. В связи с этим эффект наркотического средства не развивается.

Заместительная терапия при этом типе наркомании представлена метадоном. Метадона гидрохлорид – синтетический, длительно действующий агонист опиатов, применяемы для детоксикации или длительной поддерживающей терапии больных с опиатной зависи-

237

мостью. Являясь длительно действующим средством, он замещает короткоживущие наркотики (морфин и героин). При этом состояние больного стабилизируются с минимальными проявлениями синдрома отмены. Впоследствии проводят отмену метадона. Конечной целью подобной детоксикации является достижение пациентом состояния, при котором он бы не зависел от наркотика. Метадон противопоказан при зависимости от меперидина (димерола) и кодеина, когда его применение может усугубить зависимость. Кроме метадона используются агонисты опиатов (левоацетил метадон – LAAM, бупренорфин). В нашей стране в настоящее время любые метадоновые программы запрещены.

Для проведения опиатной детоксикации может быть использован клонидин, который не вызывает пристрастия к наркотику и развитие эйфории, поэтому может быть легко отменен.

Прямые антагонисты опиатных рецепторов (например, налтрексон, антаксон) не применяются при лечении острой передозировки, но используются в качестве профилактических средств при лечении опиатной зависимости. В частности, длительно действующий антагонист налтрексон прочно связывается с опиатными рецепторами и может блокировать эффекты позже вводимых наркотиков в течение 3-х суток, предотвращая развитие влечения.

Для лечения данного типа зависимости используются такие методы как психотерапия, поведенческая терапия, программы самопомощи и др.

7.5.2. Лечение кокаиновой интоксикации

Оно включает в себя следующие мероприятия и средства:

1)воздержание от приема кокаина;

2)бромокриптин (антагонист дофаминовых рецепторов) – для снижения влечения к кокаину;

3)аминокислота тирозин и трициклические антидепрессанты (дезипрамин и нортриптилин) – для снижения выраженности синдрома отмены;

4)бензодиазепины – для устранения тревоги, беспокойства;

5)диазепам (внутривенно);

238