Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_4_2018
.pdfАналептики (кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин – бензоат натрия) используется для противодействия угнетающего действия алкоголя на ЦНС. Следует отметить, что некоторые из стимуляторов обладают антиэтаноловой активностью (например, коразол). Однако применение коразола должно проводиться очень осторожно в связи с наличием у него высокой судорожной готовности у больных алкоголизмом. Стоит подчеркнуть, что кофеин не является антагонистом этанола.
Внекоторых случаях для устранения сердечно-сосудистой недостаточности используются сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон). Следует отметить, что первый этап биотрансформации гликозидов протекает при участии альдегиддегидрогеназы, поэтому, сочетанное использование алкоголя и гликозидов создает предпосылки для гликозидной интоксикации, так как происходит конкуренция этих средств за фермент. Нельзя также забывать, что при хроническом алкоголизме повышается толерантность к гликозидам.
Вцелях нарушений нормализации функций органов и систем для лечения алкоголизма широко используются:
Аминокислоты, повышающие устойчивость лечения к различным патогенным воздействиям, усиливающие ее дезинтоксикационную функцию за счет повышения активности соответствующих ферментных систем.
Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале, карсил, легалон и др.)
– фармакотерапевтическая группа разнородных лекарственных средств, которые препятствуют разрушению клеточных мембран и стимулируют регенерацию гепатоцитов, тем самым оказывая положительное влияние на различные функции печени.
Гепатопротекторы повышают устойчивость печени к патогенным воздействиям, усиливают ее детоксикационную функцию путем повышения активности ее ферментных систем (включая цитохром Р450 и другие микросомальные ферменты), а также способствуют восстановлению ее функций при различных повреждениях (в том числе, токсического характера).
Обоснованное назначение транквилизаторов, снотворных и седативных препаратов (диазепам, грандаксин, нитразепам, тазепам, феназепам и др.) должно осуществляться краткосрочными курсами, чтобы не вызывать привыкания этими средствами.
249
Учитывая, что главным в патогенезе алкоголизма является нарушение катехоламинового обмена, принято считать, что именно его нормализация и составляет сущность патогенетической терапии,
направленной на устранение влечения к алкоголю.
С целью нормализации нарушенной адренергической нейромедиации в структурах мозга назначаются малые (субрвотные) дозы апоморфина. Причем, препарат должен использоваться многократно (до 6 раз в день), что, естественно очень неудобно для пациентов. Как стимулятор пресинаптических дофаминовых рецепторов, нормализующий обмен нейромедиатора, используется бромокриптин, подавляющий патологическое влечение к алкоголю. Из перспективных лекарственных средств, нормализующих обмен катехоламинов, стоит упомянуть о нейропептидах, прежде всего, о холецистокинине (препараты «панкреозимин» и «такус»).
К патогенетической терапии алкоголизма относится также ослабление посталкогольной депрессии, т.к. установлена определенная общность патогенетических механизмов депрессии и алкоголизма (формирование в мозге у больных алкоголизмом нейрохимических сдвигов, могущих стать основой развития депрессии). Для лечения абстинентных расстройств (в частности, подавления влечения к алкоголю и становления ремиссии) в постинтоксикационный период применяются антидепрессанты, воздействующие на различные звенья катехоламинового обмена (амитриптилин, азафен) и серотонинергические препараты (тразадон, флувоксамин, коаксил).
Для купирования эмоциональных, поведенческих и вегетативных нарушений, входящих в структуру синдрома патологического влечения к алкоголю, успешно используются различные нейролептики (неулептил, трифтазин, модитен, азалептин, терален, этаперазин, эглонил, тиоридазин и др.)
Для предупреждения и купирования судорожных припадков в аб-
стинентном синдроме, в постинтоксикационном периоде и другие периоды лечения назначаются антиковульсанты (финлепсин, суксилеп, конвулекс, клоназепам).
Сенсибилизирующая терапия алкоголизма осуществляется с помощью веществ, вызывающих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к алкоголю и его непереносимость. С этой целью используется тетурам, трихопол, фуразолидон, фурадонин, тинидазол, левамизол, циамид, никотиновая кислота и др. Первым из
250
эти препаратов стал использоваться еще в 50-х годах XX века тетурам. Он влияет на обмен алкоголя в организме, блокируя активность альдегиддегидрогеназы, и вызывает накопление ацетальдегида, что приводит к развитию тягостных ощущений (покраснение и жар лица, шеи, верхней части туловища, затруднение дыхания, шум в голове, чувство страха и др.). При этом подавляется влечение к алкоголю и сам прием становится невозможным. К сенсибилизирующей терапии относят метод Тейлора (Taylor A.T., 1956), основанный на пероральном использовании метронидазола, который вызывает развитие тошноты и рвоты при сочетанном приеме спиртного.
Условно-рефлекторная терапия алкоголизма (УРТ) основанная на выработке отвращения к алкогольным напиткам путем их сочетания с приемом веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Для этого используется апоморфин (апоморфинотерапия), эметин, термопсис, баранец (5 %-й отвар) и др. УРТ может сочетаться без применения электротерапии.
Аутогемотерапия – использование внутримышечных инъекций собственной крови больного для лечения алкоголизма и его осложнений. Метод основан на развитии в организме целого ряда реакций в ответ на введение белков крови, в результате чего стимулируются защитные силы организма. В качестве монотерапии не применяется. Для купирования абстинентного синдрома проводят 3-4 процедуры, что позволяет ускорить ликвидацию абстиненции и уменьшить дозу медикаментов. Разновидностью являются аутогемовазальная рефлексотерапия, при которой введение аутогемолизата внутрикожно в акупунктурные точки сопровождается развитием транквилизирующего эффекта, улучшением аппетита, снижением влечением к алкоголю.
Пиротерапия – один из методов прерывания алкогольного запоя. В качестве пирогенного средства исключительно с согласия больного используется пирогенал и сульфозин. Последний представляет собой 1 % или 0,37 % взвесь очищенной серы в персиковом масле. Введенный внутримышечно, сульфозин вызывает выраженную пирогенную реакцию с подъемом температуры до 3839 С.
Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале, карсил, легалон и др.), повышающие устойчивость печени к разным патогенным (в том числе, токсическим) воздействиям, усиливают ее дезинтоксикационную функцию за счет повышения активности ферментных систем.
251
Аминокислоты (как заменимые, так и, особенно, незаменимые) определяют количественный и качественный состав жизненно важных белков и ферментов и обеспечивают все виды обмена веществ (особенно пластический обмен), без которых невозможен ни рост, ни развитие, ни регенерация клеточно-тканевых структур различных уровней организации организма.
Плазмаферез – лечебное кровопускание (400-500 мл) с удалением определенного обмена плазмы и возвращением форменных элементов крови в кровяное русло, позволяет вывести из организма различные токсины, элиминировать циркулирующие иммунные комплексы.
Энтеросорбция – метод детоксикации, при котором сорбент (активировать уголь, энтеродез, полифепак и др.) вводится через рот.
Дегидрационные и спазмолитические средства (магния суль-
фат, фуросемид, диувер, но-шпа, дибазол, платифиллин, трентал и др.) обладают широким спектром и различными механизмами действия, сочетаются с проведением детоксикационной терапией, назначаются для устранения или ослабления различных сопутствую-
щих негативных симптомов, в том числе болей.
Транскраниальная электростимуляция – воздействие импуль-
сивными токами на кору головного мозга для купирования алкогольного абстинентного синдрома и подавления патологического влечения к алкоголю. Импульсный ток замедляет прохождение нервных импульсов в лобной коре («катодическая депрессия») и обладает электротранквилизирующим эффектом, что и обеспечивает лечебный эффект.
Фитотерапия больных подразумевает использование настоев и отваров лекарственных трав на различных этапах развития алкоголизма для купирования его проявлений. С этой целью используются различные питательные сборы и рецептуры (валериана, пустырник, мята перечная, фенхель, хмель и др.).
Иглорефлексотерапия используется для устранения абстинентного синдрома, при алкогольном делирии, алкогольных кардиомиопатиях, полиневритах, сексуальных нарушениях алкогольного происхождения, в ходе противорецидивной терапии, в основном, как дополнительный метод.
Голограммотерапия алкогольной зависимости является со-
временным биоинформационным методом лечения алкогольной за-
252
висимости. Она осуществляется путем подкожного введения голограммы алкоголя в малых его количествах (0,2 мл) в акупунктурные точки, соответствующие органам – мишеням. Данный метод способствует восстановлению физиологического отвращения к алкоголю и подавления тяги к нему. В основе данного метода лежит механизм «старения рецепторной памяти» клеток ЦНС и устранение патологических условных рефлексов, которые вызваны стереотипом психодинамического алкогольного поведения. Голограммотерапия становится более эффективной при комплексном лечении и реабилитации пациентов, страдающих от алкогольной зависимости (психотерапии, эмо- ционально-стрессовая кинезотерапия, арт-терапия, использование БАД, содержащих биоцинк, биокальций и др.).
Психотерапия алкоголизма подразумевает психическое воздействие на больного с лечебной целью (формирование критической оценки болезни, убеждения в необходимости и важности лечения, выработка положительных жизненных установок) в настоящее время является одним из основных методов лечения.
Используется рациональная психотерапия (путем разъяснения), суггестивная (внушение словом в состоянии бодрствования), гипносуггестивная (внушение в состоянии гипноза) и аутогенная тренировка. По задачам воздействия на больного психотерапия разделяется на манипулятивные и развивающие методы. К манипулятивным методам относятся эмоционально-стрессовая гипнотерапия алкоголизма, стрессопсихотерапия по Довженко и др., к развивающим – психоанализ, когнитивная психотерапия и др.
Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия алкого-
лизма (Рожнов В.Е., 1971) включает выработку условнорефлекторной эмоционально отрицательной реакции на вкус и запах алкоголя с помощью гипнотического внушения. Одной из разновидностей является кодирования по Довженко.
Кодирование по Довженко (Довженко А.Р., 1970-е годы) – «экс-
пресс-стрессопсихотерапия», методика которой представляет собой сочетание психотерапевтических приемов, обращенных к личности больного, и некоторых физиогенных манипуляций.
Социально-ориентированное воздействие включает в себя ши-
роко развиваемые за рубежом методы семейной терапии. В ряде западных стран используется метод «дейтоп», направленный на выработку у пациентов «поведенческой регуляции» и осознанной трезвен-
253
нической и антинаркотической установки без применения медикаментов. Лечение длительностью в несколько месяцев включает использование различных видов физической активности, труд, проведение сеансов психотерапии. Во многих зарубежных странах получили широкое распространение группы само- и взаимопомощи среди больных и выздоровевших, например, анонимные алкоголики – товарищество выздоравливающих и выздоровевших алкоголиков, которые участвуют в дискуссионных собраниях и группах поддержки для других выздоравливающих, но все еще пьющих людей (употребляющих алкогольные продукты).
8.3. Расстройства при злоупотреблении табаком
Табакокурение (табакизм) – один из самых распространённых в мире, особенно в России, видов токсикомании. В России курят около 70 % мужчин и более 50 % женщин, при этом число курильщиков не снижается, а увеличивается, особенно среди женщин. В США курильщиков стало существенно меньше (было более 40 %, стало 25 %).
У курящих подростков ограничивается выбор профессии певца, космонавта, лётчика-испытателя, подводника, проводника служебной собаки. Нравственный запрет на курение накладывает профессия врача, педагога вуза, учителя школы, спортивного тренера.
Табак содержит около 30 ингредиентов, продукты горения которых (в том числе, канцерогенные вещества, СО2, СО и никотин) вызывают множественные субъективные и объективные расстройства. У больных табакокурением более часто возникают и более тяжелопротекают болезни дыхательных путей и лёгких (особенно опухоли), сердечнососудистой, пищеварительной, детоксицирующей, половой, иммунной систем, а также вегетативного и соматического отделов нервной системы.
Вероятность различных заболеваний, в том числе такого страшного заболевания, как рак лёгких, у курящих значительно выше, чем у некурящих. Так, если у некурящих лиц вероятность развития рака принять за 1, то у ежедневно выкуривающих 10 сигарет вероятность возникновения опухоли достигает 8, 20 сигарет – 10, а у более 20 сигарет – вероятность развития рака достигает 23 и более.
Начало курения обычно сопровождается першением в горле, слюнотечением, тошнотой, головной болью, головокружением, рвотой. При продолжении курения эти неприятные проявления исчезают,
254
у курильщиков формируется никотиновый синдром, протекающий в три стадии: первая (начальная) стадия, вторая (хроническая) стадия, третья (поздняя) стадия.
Характер и длительность стадий никотинового синдрома отличаются большой индивидуальностью и зависят от длительности и вида курения, возраста, пола, физического и психического состояния. Многие люди стараются самостоятельно бросить курение. Возникающая при этом ремиссия отличается большой вариабельностью. К срыву ремиссии обычно приводят появляющиеся абстиненция или «сигаретные» сны, но чаще нахождение в компании курильщиков, стрессы (семейные, любовные, производственные), ухудшение настроения и др.
Важно отметить, что курение приносит вред не только самим курильщикам, но и людям, находящимся в их окружении. Показано, что уже через 1,5 ч после пребывания некурящего человека в «накуренном» помещении в его организме происходит 8-кратное увеличение концентрации никотина.
В настоящее время стало общепризнанным, что табак и его курение являются врагом молодости, элегантности, привлекательности, красоты и жизнеспособности.
Удлительно курящих родителей серьёзно страдает потомство, особенно в период его никотинового зачатия.
Табачный дым, содержащий тяжёлые металлы (кадмий, свинец и др.) и другие токсические вещества, повреждает наследственный аппарат (структуру ДНК, различные гены) как у мужчин, но особенно у женщин.
Укурящих беременных на 1/3 больше выкидышей, в 6 раз больше преждевременных родов, в 9 раз больше бездетности. У них чаще возникают различные уродства (обезьянья складка на руках, расщепление губы и нёба и др.).
Удлительно курящего человека чаще, быстрее и тяжелее развиваются как острые, так и хронические заболевания: 1) органов системы внешнего дыхания (ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты, альвеолиты, эмфиземы, бронхоэктазы, пневмонии, рак и др.);
2)органов системы кровообращения (гипертоническая болезнь, артериальные гипер- и гипотензии, стенокардия, аритмии, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, инсульты, опухоли и др.);3) органов системы крови (снижение HbО2, увеличение HbCO,
255
HbCO2, MetHb и др.); 4) органов системы пищеварения (глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит, дуоденит, эрозии и язвы слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, опухоли и др.); 5) органов опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, снижение плотности костей и т.д.); 6) органов зубочелюстного аппарата (повреждение эмали, дентина и пульпы зубов;пародонтиты, пародонтозы, опухоли и др.); 7) воспалительные и дистрофические повреждения коньюнктивы, роговицы, храсталика глаз, век, ресниц, кожи, волос (кожа тела, особенно пальцев рук, становится дряблой, жёлтой, морщинистой; веки – отёчными с красноватым оттенком, волосы - тусклыми, ломкими, выпадающими; и это только от присутствия в табачном дыме NH3, соединяющегося с водой и дающего образование едкого основания.
При достаточной силе воли и мотивации бросить курить можно, хотя это и трудно, в любом возрасте. Так, великий Гёте бросил курить в 50-летнем возрасте. Он писал: «От курения тупеешь. Оно не совместимо с творческой работой. Курение хорошо для бездельников…». Литературный гений Л.Н. Толстой порвал с вредной привычкой курения в 60-летнем возрасте. Он отчётливо отметил, что когда курил, то чувствовал усталость, головокружение, туман в голове, тошноту и т.д.; после того, как бросил курить, стал другим человеком, более работоспособным, более активным, более здоровым и более жизнелюбивым.
9. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРКО- И ТОКСИКОЗАВИСИМЫХ ЛИЦ
На различных этапах лечения нарко- и токсикозависимых больных необходимо соблюдать соответствующие принципы.
На первом (предварительном) этапе необходимо исключить приём наркотического и токсического вещества и провести дезинтоксикационную, общеукрепляющую и стимулирующую терапию.
На втором (основном) этапе лечение должно быть направлено на проведение активного противонаркотического и противотоксического лечения.
На третьем (поддерживающем) этапе необходимо в течение длительного срока проводить реабилитацию и комплексную поддерживающую терапию.
256
На первом этапе, как правило, связанном с первичным обращением больного за специализированной медицинской помощью, используют следующие лечебные мероприятия и средства:
•госпитализация больного в специализированное (наркологическое, токсикологическое или психиатрическое) отделение на срок не менее 2 мес;
•лишение больного приёма наркотического и токсического вещества (внезапно, быстро или медленно);
•назначение больным следующих групп лекарственных препаратов: 1) адреноблокаторы (пирроксан, клонидин); 2) транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам, медазепам, оксазепам, триоксазин, мебикар и др.); 3) нейролептики (тиаприд, галоперидол, хлорпромазин, левомепромазин, френолон, аминазин, тизерцин и др.); 4) пирогены (сульфозин, пирогенал, пирексаль, пирамен и др.); 5) детоксиканты (натрия тиосульфат, магния сульфат, димеркапрол и др.); 6) средства для уменьшения и исчезновения потребности в наркотике (длительно действующие агонисты опиатных рецепторов: метадон гидрохлорид, препарат LAAM и др.); 7) средства, препятствующие проявлению наркотических эффектов героина и других опиоидов (блокаторы опиатных рецепторов – налоксон, циклазоцин и др.); 8) витамины (А, В1, В6, В12, С, РР, Е и др.); 9) анальгетики (метамизол натрия, анальгин, пенталгин: кодеин + парацетамол + метамизол натрий + кофеин + фенобарбитал, трамадол и др.); 10) холинолитики (диколин, димеколин, димеколония йодид и др.), особенно при наличии мышечных болей.
•назначение больным психо- и физиотерапевтических видов терапии (суггестивная терапия, аутогенная релаксация, электросон, воротник по Щербаку, ванны сероводородные и др.), осо-
бенно для устранения бессонницы и повышенной возбудимости. На втором (основном) этапе назначают следующие виды терапии:
•психотерапия (гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательного рефлекса на наркотическое средство, рациональная психотерапия, аутогенная релаксация, игровая психотерапия, психотерапия творчеством, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия, семейная, групповая, коллективная психотерапия), направленная на укрепление воли и формирование устойчивой установки на активное выздоровление;
257
•медикаментозное лечение (магния сульфат, апоморфин, а также различные необходимые препараты, назначаемые на первом этапе лечения наркомании);
•физиотерапия (электросон, гальванизация, электрофорез, токи Д’Арсонваля, ванны, души, грязевые и парафиновые аппликации);
•трудотерапия (привлечение больного к активному труду, сна-
чала – дозированному, в дальнейшем – с постепенном переходом на полный рабочий день).
Третий этап (этап реабилитации и комплексной поддерживающий терапии) охватывает длительный промежуток времени (4-5 лет), его проводят при обязательном участии нарколога. Этот этап включает патронаж, повторные курсы психотерапии, условно-рефлектор- ной, общеукрепляющей и стимулирующей терапии. На данном этапе назначают следующие группы лекарственных средств:
•психостимуляторы (амфетамин, мезокарб, сиднокарб, катинон, пиридол, кофеин, теофиллин, теобромин), улучшающие интеллектуальную деятельность, мышление, речь, внимание, запоминание, усиливающие двигательную активность и т.д.;
•ноотропы (пирацетам, пиритинол, аминалон, энцефабол, фенибут, этимизол и др.), улучшающее память, ускоряющие мыслительные процессы, повышающие резистентность ЦНС к повреждающим факторам, улучшающие мозговой кровоток и потребление кислорода ишемизированными структурами, увеличивающие энергетический потенциал мозга;
•нейропептиды (АКТГ и его фрагменты, СТГ, МСГ, ТТГ, АДГ, 8-холецистокинин), являющиеся перспективными лекарственными средствами, которые ускоряют процесс обучения и консолидацию следов памяти, удлинят условные рефлексы, ослабляют амнезию, усиливают концентрацию внимания, регулируют уровень бодрствования организма;
•психоэнергизаторы (гептаминол, деанол, тонибрал и др.), которые не оказывают психостимулирующего действия, но облегчают процессы обучения и памяти, предупреждают развитие умственного и физического утомления, повышают обмен АТФ и утилизацию глюкозы мозгом;
•адаптогены (препараты женьшеня, элеутерококка, заманихи, левзеи, аралии, родиолы розовой, пантокрин, сайторин, дибазол
258