Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_4_2018

9.Что следует понимать под терминами «патологический рефлекс», «патологический парабиоз», «патологическая доминанта»?

10.Что следует понимать под терминами «патологическая детерминанта», «патологическая система», «недостаточность антисистемы»?

11.Охарактеризуйте основные расстройства нервной регуляции чувствительных функций.

12.Охарактеризуйте основные расстройства нервной регуляции двигательных функций.

13.Дайте определение понятиям «гипокинезия» и «гиперкинезия» и охарактеризуйте основные их виды.

14.Назовите и охарактеризуйте типовые расстройства различных структур автономной нервной системы.

15.Перечислите основные клинические формы нарушений интегративной деятельности высших отделов ЦНС.

16.Что означают термины «невроз», «психопатия», «психоз»?

17.Назовите и охарактеризуйте основные виды неврозов.

18.Назовите и охарактеризуйте основные виды психозов.

19.Назовите и охарактеризуйте основные сосудистые и инфекци- онно-воспалительные заболевания ЦНС.

20.Каковы принципы профилактики и терапии основных нервных расстройств?

129

ЛЕКЦИЯ 32

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

1.ХАРАКТЕРИСТИКА ПОНЯТИЯ «БОЛЬ»

Проблема боли и обезболивания занимает центральное положение в современной не только медицине, но и биологии, социологии, экономике. Боль является предметом исследования различных учебных медицинских, как фундаментальных, так и клинических дисциплин (физиологии, морфологии, биохимии, патофизиологии, патологии, фармакологии, фармакотерапии, неврологии, терапии, хирургии, анестезиологии, реаниматологии и многих других).

Боль, несмотря на достижения современной науки и техники, продолжает оставаться на земном шаре важнейшей не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. По данным ВОЗ ежедневно около 3,5 млн. человек страдают от боли, которая у 50 % населения является умеренной, у 30 % – непереносимой. У больных онкологическими заболеваниями 50-80 % больных не получают лечения, приводящего даже к удовлетворительному облегчению боли.

Так, только в США из-за боли ежегодно количество нетрудоспособных человеко-дней составляет около 700 млн., а экономические убытки достигают почти 90 млрд. долларов, а в мире – намного больше. До сих пор остаётся актуальным высказывание третьего президента США Томаса Джефферсона, датированное ещё 1786 годом, что «искусство жить – это искусство избегать боли».

Чтобы спасать себя и других от боли, надо знать, что такое боль, каковы её клинические проявления, причины, механизмы возникновения, течения и исхода, принципы профилактики и лечения.

Согласно определению экспертов международной ассоциации по изучению боли, «боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Боль – особое психофизиологическое субъективное состояние, выработанное в процессе эволюции, зависящее от природы повреждающего фактора, локализации, длительности и характера повреждения тканей, а также от внешних и внутренних условий, в

130

том числе психоэмоционального состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, воспитания и социального статуса.

Таким образом, боль – сложно организованный феномен, включающий специфические и неспецифические (стрессорные) морфологические, метаболические, физиологические, психические и социальные компоненты, возникающие в ответ на различные повреждающие воздействия.

Боль включает следующие компоненты:

перцептуальный (осознаваемое ощущение боли, возникающее в результате поступления ноцицептивной афферентации в сенсорные зоны коры мозга, позволяющее осознать повреждения тканей

иопределить его место, интенсивность и характер);

эмоционально-аффективный (формирование специфического неприятного психоэмоционального болевого ощущения);

нейрофизиологический (изменение импульсации в нервных волокнах и ритма электроэнцефалограммы и электрокортикограммы в сторону возбуждения);

вегетативный (активизация центральных и периферических звеньев автономной нервной системы, особенно её симпатического отдела, сопровождающая изменением метаболических, физиологических и морфологических процессов);

эндокринный (генерализованная активизация эндокринной системы, особенно гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса, изменяющая реакцию метаболических, физиологических и морфологических процессов);

иммунный (угнетение центральных и периферических звеньев иммунной системы, ослабляющее аутоиммунные реакции травмированного организма);

метаболический (активизация катаболических процессов в организме, направленная на усиление образования продуктов метаболизма, необходимых в последующем для активизации анаболических процессов в целях восстановления повреждённых структур);

двигательный (активизация поведения, направленного на устранение причины и последствий повреждения);

когнитивный (от лат. cognitio – познание, понимание), направленный как на оценку причинных факторов и условий повреждения, так и сравнение текущей боли с предыдущим болевым опытом (как своим, так и других людей – родственников, друзей, знакомых).

131

Боль – не только особый психофизиологический феномен, но и важнейший симптом многих различных по природе и тяжелых острых и хронических заболеваний и патологических процессов.

2. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ

Боль в процессе онтогенеза – постоянный спутник и важнейшая составляющая жизни человека. Для организма она может быть как положительной (полезной), так и отрицательной (вредной).

Боль:

•сигнализирует о возникновении повреждений целостности наружных и внутренних тканей и органов,

•информирует организм о грозящей опасности дальнейших нарушений,

•вызывает отрицательное психоэмоциональное состояние и является отрицательной биологической потребностью травмированного организма, формирующей мотивации устранения этого негативного ощущения,

•формирует и активизирует различные защитно-компенсаторно- приспособительные реакции, в том числе, защитное интегративное поведение, направленное на устранение или ослабление действия повреждающего алгогенного (болевого) фактора и его негативных последствий,

•обеспечивает не только сохранение гомеостаза, но и восстановление нарушенного гомеостаза, а также активизацию процессов заживления повреждённых структур, а, значит – способствует

сохранению жизни травмированного организма.

Подтверждение положительного значения боли для организма – известное со времён Древней Греции крылатое выражение: «Боль – сторожевой пёс здоровья». Известный английский физиолог Шеррингтон также считал, что «боль – в корне целесообразна». Но боль полезна до тех пор, пока организм способен сохранять гомеостаз и восстанавливать нарушенный гомеостаз.

У людей с отсутствием боли, например, при заболевании спинного мозга сирингомиелии, отмечают более частые и более интенсивные механические, термические, ультрафиолетовые и химические повреждения. У них чаще и многообразнее возникают осложнения, ухудшается заживление ран, снижается иммунитет, нарушается жиз-

132

недеятельность организма, его систем и органов, сокращается продолжительность жизни и увеличивается смертность.

После того как болевая информация учтена организмом, он отреагировал на неё, а боль продолжается, нередко усиливается и заставляет страдать организм, она перестаёт быть положительной и становится биологически отрицательной, нецелесообразной, вредной.

Боль сама может становиться важным повреждающим фак-

тором, так как она: 1) дезорганизует различные регуляторные, исполнительные и метаболические системы; 2) вызывает и усиливает дискомфорт психических, эмоциональных, двигательных и физиологических процессов; нарушает сон; 3) снижает умственную и физическую работоспособность; 4) подавляет адаптацию, резистентность и репродуктивную активность; 5) утяжеляет общее состояние организма, способствует и усиливает развитие порочных кругов и необратимых изменений; 6) сокращает продолжительность жизни; 7) иногда даже приводит к самоубийству.

Боль в условиях затянувшейся патологии выступает в роли разрушителя и важного патогенетического фактора различных патологических процессов и заболеваний.

Особое отрицательное действие на организм оказывают фантомные (или запечатлённые) боли, а также каузалгические, гемиалгические и головные боли, краткая характеристика которых будет дана ниже.

3.ЗАЩИТНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

ОРГАНИЗМА НА БОЛЬ

В ответ на боль организм запускает определённую функциональную систему, контролирующую и восстанавливающую нарушенные жизненно важные константы путём формирования сложных нервных, эндокринных, иммунных, гуморальных и поведенческих реакций.

Ведущее значение среди последних имеют следующие:

•Поведение, направленное на защиту организма от воздействия повреждающего фактора, то есть, направленное на устранение организма от раздражителя путём включения эмоциональноповеденческих реакций либо страха (оцепенение, убегание и др.), либо агрессии (нападения).

•Реакции, направленные на ликвидацию повреждений и их послед-

ствий:1) повышение свёртываемости крови; снижение или лик-

133

видация кровотечения; 2) локализация патологического процесса путём формирования очага воспаления, увеличение количества макро- и микрофагов и их фагоцитарной активности; 3) активизация антителообразования; 4) повышение бактерицидных и бактериостатических свойств крови и других внутренних сред организма; 5) стимуляция репаративной регенерации и т.д.

•Реакции, улучшающие окислительные процессы как в повреждённых, так и в неповрежденных, особенно, жизненно важных,

тканях и органах:1)повышение функций сердечно-сосудистой системы (сердечного выброса, кровенаполнения органов); 2) активизация дыхательной системы (увеличение лёгочной вентиляции); 3) стимуляция кроветворения (эритропоэза, лейкопоэза, тромбоцитопоэза); 4) повышение функций гипоталамо- гипофизарно-адреналовой системы и некоторых других эндокринных комплексов; 5) перестройка обмена веществ (повышение использования в качестве энергетического продукта не только глюкозы, но также жиров и кетоновых тел); 6) улучшение трофики тканей и др.

•Поведение, направленное на лечение повреждений:1) защита по-

вреждённых тканей, органов, частей конечностей; 2) зализывание ран животными; 3) социальное поведение человека, направленное на эффективное лечение повреждений и их последствий.

4.ЭТИОЛОГИЯ БОЛИ

Возникновение боли связано с действием на организм различных по природе, но интенсивных по силе физических, химических, биологических и психогенных повреждающих факторов и неблагоприятных для организма внешних и внутренних условий.

К физическим алгогенным (т.е. вызывающим боль) факторам относят механические, термические, инфракрасные и другие неблагоприятные космические и погодные воздействия, к химическим – пищевые, лекарственные, производственные и бытовые вещества и соединения, к биологическим – обычно патогенные микроорганизмы (вирусы, плазмодии, риккетсии, бактерии, грибы, простейшие), паразиты, ядовитые растения, укусы животных, а также психогенные лич- ностно-негативные воздействия.

134

5.КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

Согласно международной клинической классификации (1990), боль различают по биологической значимости, виду раздражителя, локализации раздражаемых рецепторов, локализации болевого ощущения, механизму развития, происхождению, характеру, качеству и количеству интенсивности субъективных ощущений и т.д.

По биологической значимости выделяют физиологическую и патологическую боль.

Физиологическая боль характеризуется адекватной реакцией нервной системы, во-первых, на раздражающие или разрушающие ткани стимулы, во-вторых, на воздействия, являющиеся потенциально опасными, а значит предупреждающие об опасности дальнейших повреждений.

Патологическая боль характеризуется неадекватной реакцией организма на действие алгогенного раздражителя, возникающей при патологии центрального и периферического отделов нервной системы, формирующейся при болевой афферентации в отсутствии части тела или возникающей в ответ на действие психогенных факторов.

По виду раздражителя различают психогенную и физическую боль.

Психогенная боль связана с действием психоэмоциональных и социальных личностно значимых факторов, без видимой связи с повреждениями и патологическими процессами.

Физическая боль обусловлена как повреждениями тканей, вызванными внешними и/или внутренними алгогенными факторами, патологическими процессами и заболеваниями, так и повреждениями периферической и центральной нервной системы.

По виду и локализации раздражаемых рецепторов боль может быть экстероцептивной (поверхностной), проприоцептивной (глубокой) и интероцептивной (висцеральной).

По локализации болевого ощущенияв теле выделяют следующие виды боли: головная, лицевая, грудная, плевральная, сердечная, брюшная, печёночная, селезёночная, почечная, желудочная, кишечная, маточная, мочепузырная, поясничная, суставная, глазная, ушная и т.д.

По клиническому течению (по продолжительности) различают молниеносную, острую кратковременную (быстро проходящую), острую повторяющуюся, хроническую (длительную или постоянную,

135

непрекращающуюся; хроническая боль – это боль более 3-х месяцев и продолжающаяся сверх нормального срока заживления поврежден-

ных тканей) прогрессирующую и непрогрессирующую боль.

Взависимости от вида нарушения жизненно важной кон-

станты организма боль бывает эпикритической и протопатической. Эпикритическая боль возникает в результате повреждения це-

лостности покровных барьеров (кожи, слизистых оболочек, суставных сумок), приводящего к выраженному нарушению изоляции и постоянства внутренней среды. Эта боль острая, быстро и хорошо осознается, локализуется, детерминируется и дифференцируется, непродолжительная, к ней быстро развивается адаптация.

Протопатическая боль возникает в результате нарушения окислительных процессов в тканях (главным образом их кислородного обеспечения), не сопровождающегося расстройствами изоляции повреждённых структур от окружающих тканей. Эта боль тупая, ноющая или грубая, относительно медленно и плохо осознается, локализуется, детерминируется и дифференцируется. Эта боль продолжительная, к ней медленно развивается или не развивается адаптация.

По происхождению боли бывают центрального и периферического генеза.

По площади и объёму болевого восприятия боль может быть местной (локализованной) и системной (общей, разлитой).

Взависимости от глубины повреждения тканей различают следующие виды боли:

Поверхностная соматическая – при повреждении кожных по-

кровов и слизистых оболочек; Глубокая соматическая – при повреждении костей, суставов,

скелетных мышц, соединительной ткани; Глубокая висцеральная – при растяжении, сдавлении, поврежде-

нии внутренних органов.

По интенсивности боль бывает слабая, средняя и сильная.

По степени переносимости (интенсивности) боль может быть легко переносимой (если она слабая), трудно переносимой (если она сильная), непереносимой (если она нетерпимая).

По характеру, качеству и субъективным ощущениям боль бы-

вает следующих видов: 1) приступообразная, пароксизмальная, пульсирующая; 2) тупая, колющая, режущая, стреляющая, давящая, сжимающая, рвущая, дергающая, сверлящая, жгучая (казуалгия);

136

3) проекционная, иррадиирующая, перемежающаяся, отражённая, реактивная, гемиалгия, фантомная и др.

6.КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ

БОЛИ

Казуалгии (жгучие боли) возникают в результате частичного повреждения нерва, сопровождающегося нарушением его проводимости и одновременным раздражением вегетативных волокон и ганглиев пограничного симпатического ствола, а также структур зрительного бугра.

Гемиалгии – боли, возникающие в половине тела, бывают сильными и труднопереносимыми, обусловлены повреждениями зрительного бугра.

Фантомные (деафферентационные) боли локализуются в отсутствующей части конечности (например, ампутированной кисти или стопе). Возникают в результате формирования очага патологического возбуждения в нервных структурах, обеспечивающих иннервацию удалённой части конечности, возникают вследствие накопления и действия медиатора в культе пересечённого нерва.

Проекционные боли ощущаются в периферическом участке нерва при раздражении его центрального (проксимального) участка.

Иррадиирующие боли возникают в области иннервации одной ветви нерва при наличии очага раздражения в зоне иннервации другой ветви этого же нерва.

Отражённые боли возникают в участках кожи, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и внутренние органы, где расположен очаг повреждения.

Реактивные боли возникают при давлении на нерв или натяжении нервных корешков спинного мозга, нервных волокон и стволов.

Головные боли возникают очень часто, отличаются очень большим разнообразием по характеру, типу, форме, интенсивности, длительности, тяжести, локализации, с вовлечением как соматических, так и вегетативных реакций. Головные боли возникают под влиянием различных этиотропных и патогенетических факторов. В частности, к ним приводят многообразные расстройства как мозгового, так и системного кровообращения (тонуса сосудов, состава крови, артериального, венозного и ликворного давления, артериальной или венозной гиперемии, ишемии, стаза, тромбообразования и т.д.), нару-

137

шения кислородного и субстратного обеспечения мозга, характера и интенсивности метаболических процессов в тканях мозга, а также различные повреждения (механические, барометрические, токсические, инфекционные и др.).

7.БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Всоответствии с международной классификацией болезней, выделено около четырёх десятков различных видов болевых синдромов, лежащих в основе примерно 70 % всех хронических заболеваний. Среди них наиболее часто встречают головные боли (мигрень, головная боль напряжения и др.), боли, обусловленные заболеваниями внутренних органов, позвоночника, нервных корешков спинного мозга, периферических нервов, артритами, артралгиями, миалгиями, ишемической болезнью сердца и т.д. Также часто возникают разнообразные острые болевые синдромы, обусловленные как травмами (дорожными, бытовыми, производственными), так и острыми воспалительными заболеваниями (кожи, слизистых оболочек, мышц, суставов, нервов, внутренних органов и т.д.). Согласно данным ВОЗ,

ежегодно в мире только транспортные травмы получают более 10 млн. человек. В последние годы количество травм различных видов продолжает нарастать.

По патогенезу различают три основных вида болевых синдромов:

соматогенные, нейрогенные, психогенные.

Соматогенные (ноцицептивные) болевые синдромы возникают в результате активизации ноцицептивных рецепторов в следующих случаях: 1) в момент и после травмы (механической, термической, химической) кожи, слизистых оболочек, мышц, надкостницы; 2) при воспалении тканей (особенно суставов и мышц); 3) при опухолях; 4) при различных повреждениях и заболеваниях внутренних органов.

Они проявляются развитием эпикритической боли. Она может быть постоянной и меняющейся со временем (либо затухающей, либо нарастающей). Боль всегда воспринимается в зоне повреждения или воспаления, однако она может выходить за её пределы. Зоны повышенной болевой чувствительности именуют зонами гипералгезии.

Нейрогенные болевые синдромы возникают в результате значи-

тельных повреждений как периферических, так и центральных струк-

138