Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_4_2018

ГЛАВА 35

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

1. ВВЕДЕНИЕ

Многообразные природные и синтетические химические вещества и соединения, способные изменить психическую деятельность человека, в РФ делят на четыре группы:

1.Наркотические средства, психотропные (психоактивные) вещества, запрещённые для использования людьми и производ-

ства – героин, различные производные конопли (анаша, гашиш, марихуана), лизергиновая кислота, псилоцибин, мескалин и др.

2.Наркотические лекарственные средства, назначаемые по меди-

цинским показаниям – кодеин, кокаин, амфетамин, этилморфина гидрохлорид, промедол, просидол, фентанил, морфин, кодеин и др.

3.Психотропные (психоактивные) вещества, разрешённые для назначения людям, для этих препаратов допускают исключение некоторых правил контроля – мезокарб, бемегрид, галотан,

натрия оксибутират;

4.Прекурсоры, для которых устанавливают меры контроля: аце-

тон, толуол, серная, соляная, фосфорная кислоты и др.

Кпсихотропным веществам и соединениям, согласно Междуна-

родной конвенции (1971), относят средства, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или депрессивное воздействие на ЦНС, вызывают галлюцинации, многообразные нарушения (моторной функции, мышления, поведения, восприятия, настроения) и использование этих веществ может представить собой проблему для здоровья населения и социальную проблему. В медицинской практике вместо понятия «психотропные вещества» используют понятие «психоактивные вещества и средства».

Особое место, главным образом в спорте, среди них занимают допинги – различные наркотические, психотропные, гормональные и другие средства и препараты, которые искусственно повышают физическую и психическую работоспособность, снимают ощущение усталости, создают благоприятное для достижения спортивных целей психическое и физическое состояние. Допинги запрещены к употреблению людьми во всех цивилизованных странах мира.

219

Случаи эпизодического или умеренного употребления ряда наркотиков и психостимуляторов носят название наркотизма (периодической наркотизации и психоактивизации).

Наркомания и токсикомания – тяжёлые формы патологии,

характеризующиеся болезненным влечением к приёму в возрастающих количествах психоактивных (соответственно наркотических и токсических) веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них и развитием синдрома абстиненции при прекращении приёма этих веществ.

Приём наркотических веществ вызывает развитие наркоманий (от греч. narke – оцепенение, mania– безумие, страсть).

Приём токсических (лекарственных, бытовых и производственных) химических веществ, вызывающих привыкание и зависимость, но не являющихся наркотиками, вызывает развитие токсикоманий (от греч. toxikon – яд, ядовитый; mania – безумие, страсть).

Наркотиками именуются такие вещества, которые отличаются от других веществ одновременным наличием следующих трёх взаимозависимых критериев:

Медицинский критерий – вещество, лекарство, обладающее наркотическим действием и оказывающее на ЦНС только специфическое действие: седативное, галлюциногенное, стимулирующее, эйфорическое.

Социальный критерий – немедицинское применение наркотических веществ с целью достижения желаемого эффекта осуществляется не только в небольших, но и в больших социально значимых группах людей.

Юридический критерий, базирующийся на первых двух критериях (вещества, признанные Минздравом и Минюстом РФ в качестве наркотических средств, занесены в специальный список средств, не рекомендованных к самовольному приёму и запрещённых к распространению среди людей).

Количество лиц, допускающих немедикаментозное употребление наркотических и токсических средств в начале XXI века, несмотря на официальные запреты, достигло только в РФ почти 2 % населения и составило более 3 млн. человек. Причём как наркотические, так и токсические средства употребляют примерно 10 % молодых людей в возрасте до 25 лет. Количество наркозависимых людей продолжает

220

постоянно повышаться. Многие из этих лиц употребляют несколько психоактивных веществ.

Идентификация употребляемых наркоманом и токсикоманом того или иного психоактивного вещества может быть сделана на основании заявления самого пациента, объективного анализа мочи и / или крови или наличия у пациента наркотических и токсических средств и клинических признаков употребления какого-то психоактивного вещества.

Эффективность лечения наркозависимых людей до настоящего времени остаётся крайне низкой. Ремиссию более 1 года отмечают только у 10 % лечившихся в специализированных наркологических стационарах.

Важен такой социально значимый факт: среди наркотизирующихся лиц очень широко распространено ВИЧ-инфицирование, развитие разных (А, В, С, D, Е, F) гепатитов, многообразных вторичных инфекций, приводящих к ускорению и утяжелению их инвалидизации, сокращению продолжительности жизни и высокой смертности.

2. СОЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Важно отметить, что наркомании и токсикомании присущи преимущественно людям молодого и среднего возраста, а в последнее два десятилетия их стали часто выявлять и у лиц подростковоюношеского и пожилого возраста.

Среди молодежи, употребляющей наркотики, около 50 % составляют учащиеся средних школ и гимназий, около 30 % – учащиеся ПТУ, лицеев, техникумов; 15 % – студенты вузов, около 5 % – молодые люди, имеющие другой род занятий. Наибольшая доля лиц (91 %), впервые употребивших наркотик, принадлежит группе 11-17- летнего возраста (относимой к так называемой группе «несмышлёнышей»). Мужчины и женщины страдают этими заболеваниями с одинаковой частотой.

К ведущим факторам риска наркоманий относят семейные проблемы (материальное и психологическое неблагополучие: конфликты с родителями и между родителями, оскорбления, психологическое давление, негативные действия со стороны родителей и т.д.). Причём,

221

почти треть детей не знают о негативных медицинских последствиях злоупотребления наркотиками.

Наиболее часто используют следующие виды наркотических средств: препараты конопли (более 55 %), галлюциногены (около 15 %), психостимуляторы амфетаминового ряда (около 11 %), препараты опия (более 5 %), кокаин (более 2 %), другие препараты (более

10 %).

Используются следующие основные способы их употребления: 56 % – курение, 32 % – инъекционный путь, 30 % – через рот, 7 % – ингаляционно.

Токсикомании, в том числе алкоголизм, развиваются у лиц любого возраста, причём, чаще у мужчин.

Большинство людей, употребляющих наркотические и токсические средства, не знают и не хотят знать о социальных последствиях их применения, которые сводятся к следующему: 1) наркоман не знает цену жизни, не может добиться успеха в жизни и получить образование и профессию; 2) он теряет контакт с родителями, родственниками, близкими людьми («пьёт слёзы, кровь, душевные и физические силы родных»); 3) наркоман не может создать полноценной собственной семьи и всегда заканчивает свою короткую жизнь в одиночестве.

К основным эффектам действия наркотических и токсических веществ относятся:

•токсический дозозависимый эффект на органы и ткани – отмечают после многократного и даже однократного действия;

•неблагоприятное действие на потомство;

•формирование синдрома зависимости (привыкания) и др.

3. ЭТИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Развитие наркоманий и токсикоманий вызывает относительно длительный приём разнообразных наркотических и токсических веществ, используемых по медицинским показаниям (наркотические анальгетики и др.), так и с немедицинской целью (для устранения состояния дискомфорта, ликвидации или предупреждения плохого самочувствия, получения состояния психического комфорта и т.д.).

Найдено, выделено, синтезировано огромное количество различных химических групп наркотических и токсических веществ.

222

Кмедицинским (лекарственным) наркотическим и психотропным средствам относятся:

Опиоидные наркотические анальгетики: 1) группа морфина

(морфин, промедол, просидол, этилморфина гидрохлорид, кодеин и др.); 2) производные фенилперидина (тримеперидин и др.); 3) другие опиоидные синтетические анальгетики (пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин, фентанил, лоперамид и др.).

Производные барбитуратов: 1) снотворные (барбитал, цикло-

барбитал и др.); 2) противосудорожные (фенобарбитал, бензобарбитал и др.).

Производные кокаина (кокаин, основание кокаина – крэк). Транквилизаторы (анксиолитические средства): 1) производные

бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, лоразепам, бромазепам, медазепам и др.); 2) производные дифенилметана (бенактизин и др.); 3) другие химические группы (бензоклидин и др.).

Нейролептики (антипсихотические препараты): 1) производные фенотиазина (аминазин, хлорпромазин, промазин, левомепромазин, перфеназин и др.); 2) производные бутирофенона (галоперидол, дроперидол и др.).

Антидепрессанты: 1) ингибиторы МАО (ниаламид, пирлиндол и др.); 2) ингибиторы нейронального захвата (амитриптилин и др.).

Стимуляторы ЦНС: 1) психотропные стимуляторы (кофеин, ко- феин-бензоат натрия, метиламид этилимидазолдикарбонат, амфетамин, мезокарб, этилтиобензимидазола гидробромид и др.); 2) аналептические средства (камфора, бемегрид и др.).

Ктоксическим веществам и соединениям относятся все опи-

санные выше лекарственные наркотические и психотропные средства, используемые в токсических дозах, а также следующие нелекарственные средства и соединения: производные конопли (анаша, гашиш, марихуана), героин (диацетилморфин), алкоголь и его суррогаты, лизергиновая кислота (LSD) и её препараты; мескалин, псилоцибин и др.; лаки, органические растворители, краски, клеи (БФ, Момент) и другие вещества и соединения бытовой химии.

223

4. ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРКОТИЧЕСКОЙ И ТОКСИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

4.1. Нейрофизиологическая теория

Нейрофизиологическая теория, разработанная в Московском институте психиатрии им. Сербского с участием член-корр. РАН И.П. Анохиной (дочери известного физиолога академика П.К. Анохина) основана на особенностях обмена нейромедиаторов в структурах ЦНС, главным образом, представляющих систему подкрепления.

Совершенно очевидно, что наркотические и токсические вещества (в частности, морфин, алкоголь и др.) формируют зависимость, действуя на систему подкрепления (локализованную преимущественно в стволе мозга) через обмен медиаторов. К основным медиаторам системы подкрепления относятся катехоламины (особенно дофамин).

Доказано, что в ответ на однократный приём наркотика или алкоголя происходит выброс катехоламинов с увеличением их содержания в пресинаптической области и синаптической щели. В результате возникает активация (возбуждение) нейронного ансамбля системы подкрепления головного мозга.

При длительном, многократном приёме наркотика или алкоголя каждый раз в ответ на их поступление в организм происходит высвобождение новых порций медиатора. В итоге его запасы снижаются и истощаются.

В отсутствие наркотика, алкоголя или другого токсического вещества при нормальном прохождении импульса возникает дефицит ней-ромедиаторов. Это ведёт к недостаточности возбуждения системы подкрепления, что проявляется упадком сил, снижением настроения, развитием отрицательной психоэмоциональной реакции. В итоге развивается психический дискомфорт, а позже и физический дискомфорт. Но стоит только вновь принять наркотик или алкоголь, это дискомфортное состояние организма исчезает, психическое состояние человека улучшается, его настроение поднимается, всё представляется в «розовом цвете».

Со временем в ЦНС возникает порочный круг, так как нейромедиаторы разрушаются всё быстрее и быстрее, а состояние организма ухудшается после приёма наркотического или токсического вещества через более короткое время. Таким образом, сначала формируется психическая зависимость.

224

Вдальнейшем постепенно психическая деятельность человека вне приёма наркотика или токсического вещества заставляет принимать его всё чаще и чаще. Если не прекратить приём этих веществ, в

организме формируется физическая зависимость. Возникающий при этом дефицит катехоламинов в организме, в том числе в ЦНС, компенсируется на очень короткое время. При частом же приёме наркотического вещества развивается резкий дефицит моноаминов, угрожающий жизни больного.

Постепенно организм запускает включение механизмов, усиливающих их синтез. При этом физическая зависимость нарастает. Каждый раз после приёма психоактивного вещества происходит выброс медиатора из депо, потом усиленный их распад, затем усиленный их синтез. Всё этого приводит к возникновению ускоренного метаболизма нейромедиаторов и вынуждает человека вновь принимать эти наркотические или токсические вещества. Если человек на данном этапе отказался по какой-либо причине от приёма психоактивного вещества, то повышенного выброса и распада нейромедиатора не отмечают, а усиленный его синтез сохраняется.

Врезультате в мозге и крови накапливается большое количество катехоламинов, особенно дофамина, что и лежит в основе абстинентного синдрома. Его симптомы: беспокойство, бессонница, психомоторное возбуждение, тремор, увеличение АД.

4.2. Теория конденсации

Суть этой теории заключается в том, что при употреблении наркотического или токсического вещества происходит конденсация продуктов его метаболизма с различными ФАВ. Например, при употреблении алкоголя отмечают конденсацию ацетоальдегида и дофамина. В результате образуются морфиноподобные вещества (эндогенные опиоиды), воздействующие на центры удовольствия и опиатные рецепторы различных структур антиноцицептивной системы. В итоге развивается эйфорическое состояние и зависимость организма от того или иного наркотика или токсического вещества.

225

5.ПАТОГЕНЕЗ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Впатогенезе наркоманий и токсикоманий выделяют следующие, сменяющие друг друга, три стадии: 1) формирование психического влечения; 2) формирование физической зависимости; 3) истощение.

Основу этих стадий составляют следующие пять синдромов:

1)синдром наркотического опьянения;

2)синдром изменённой реактивности организма к действию соответствующего наркотика или токсического вещества или соединения;

3)синдром психической зависимости;

4)синдром физической зависимости;

5)синдром последствий хронической наркотизации (истощения). Первые три синдрома составляют основу стадии психического

влечения, четвёртый синдром – основу стадии физической зависимости, пятый синдром – основу стадии истощения.

Ниже будет дана краткая характеристика этих синдромов.

5.1. Синдром наркотического опьянения

Синдром наркотического опьянения включает определённые объективные, регистрируемые окружающими людьми психические и соматические симптомы, а также субъективные ощущения (которые характерны для опьяневших от алкоголя людей).

Состояние психики выражается определённым типом эйфории, включающей эмоциональные проявления, психические и соматические ощущения.

•Опийная эйфория слагается из ощущения соматического наслаждения и эмоционального покоя и блаженства.

•Эйфория при применении стимуляторов ЦНС проявляется интеллектуальным подъёмом и просветлением.

•Эйфория при использовании летучих ароматических веществ – удовольствием от красочного восприятия.

•После приёма ЛСД или гашиша эйфория определяется расстройством восприятия в виде мистики и фантастики.

Наркотическое опьянение проявляется количественным и качественным нарушением того или иного восприятия.

226

В частности, возможны обострение (стимуляция), снижение, избирательность восприятия, а также психосенсорные и продуктивные расстройства в виде иллюзий или галлюцинаций. Одновременно выявляют разнообразные вегетативные нарушения (мидриаз или миоз, гипертермию или гипотермию покровов, снижение аппетита, повышение сексуальной активности и др.).

5.2. Синдром изменённой реактивности

Синдром изменённой реактивности включает такие симптомы:

•изменение формы потребления наркотического вещества, регулярное систематическое его потребление;

•повышение толерантности организма к наркотику;

•снижение и исчезновение защитных реакций организма;

•изменение формы опьянения.

Сначала приём наркотика становится регулярным, потом – систематическим. Не только появляется, но и усиливается влечение к наркотику, возрастает переносимость (толерантность) того или иного наркотика (в 5-200 раз). Для достижения определённого эйфорического эффекта человек должен принимать наркотик чаще и в бо́льших количествах (дозах). При этом снижаются и исчезают различные защитные реакции (тошнота, рвота, потоотделение, икота, слюнотечение и др.).

5.3. Синдром психической зависимости

Включает следующие признаки:

•психическое (обсессивное) влечение к наркотику;

•способность достижения состояния психического комфорта в интоксикации;

•абстинентный синдром (слабо выраженный).

Психическое влечение проявляется в постоянных мыслях о наркотике, подъёме настроения при приближении его приёма и, наоборот, ухудшении и подавлении настроения при отсутствии наркотика или затруднении его приобретения. Все жизненные помыслы направлены на систематическое, более частое и в возрастающих дозах получение наркотических средств.

227

В перерывах между приёмами психоактивного средства человек испытывает состояние дискомфорта. Приём привычного или другого наркотика ослабляет или ликвидирует это негативное ощущение.

Влечение к наркотику обостряется при неприятных переживаниях и разговорах о наркотиках.

С развитием наркомании формируется абстинентный синдром. После его купирования развивается временная ремиссия. Последняя сменяется психическим влечением к любому наркотику.

Психический комфорт возникает только при условии приёма наркотика, то есть только в условиях наркотической интоксикации.

Перечисленные синдромы составляют стадию психического влечения к психоактивному средству. Эту стадию нередко именуют неврозо-подобной (главным образом неврастенической) стадией. Это объясняется тем, что при уменьшении суточного приёма наркотического или токсического средства развиваются беспокойство, слабость, раздражительность (в частности, раздражительная слабость или неврастения), быстрая физическая и (особенно) умственная утомляемость, нарушение концентрирования внимания.

Длительность первой стадии психического влечения при употреблении разных наркотиков различна и колеблется от 2-6 мес (например, для морфина) до нескольких лет (например, для марихуаны).

5.4. Синдром физической зависимости

Данный синдром составляет основу одноименной стадии (стадии физической зависимости). Он включает следующие признаки: 1) физическое (компульсивное) влечение; 2) способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации; 3) абстинентный синдром (сильно выраженный).

Физическое (компульсивное) влечение к наркотику становится непреодолимым и определяющим в жизни, замещая даже голод и жажду. Это влечение определяет мотивацию и действия наркомана, направленные на поиск и употребление наркотика независимо от окружающих условий. Физическое влечение проявляется такими вегетативными реакциями как мидриаз (расширение зрачков), гипергидроз, гиперрефлексия, тремор, сухость во рту и др.

228