Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_1_2018_1

невозможно полностью переносить (экстраполировать) результаты экспериментов на человека (опять-таки в силу их видовых

особенностей); Существенные ограничения в постановке экспериментов на жи-

вотных обусловлены также деонтологическими аспектами в связи с необходимостью или возможностью причинения подопытным животным физических, а также психических страданий. В этой связи при постановке экспериментов на животных следует соблюдать «Правила гуманного отношения к животным», вытекающим из приказа Министра здравоохранения СССР (№755 от 12.08.77) и «Международных рекомендаций по проведению биомедицинских исследований с использованием животных» (Международный Совет Медицинских Научных Обществ, CIOMS, 1985; Хельсинская декларация, Всемирная медицинская ассоциация, 2001).

Кроме того, необходимо соблюдать действующие отраслевые стандарты надлежащей клинической практики (GLP): ГОСТ Р 534342009 «Принципы надлежащей лабораторной практики» (ГОСТ 330442014), ГОСТ 31881-2012 «Роль и обязанности руководителя исследований в соответствии с Принципами GLP», ГОСТ 31883-2012 «Обеспечение качества в соответствии с Принципами GLP», ГОСТ 318842012 «Соответствие поставщиков испытательного центра Принципам GLP»", ГОСТ 31887-2012 «Применение Принципов GLP к компьютеризированным системам», ГОСТ 31885-2012 «Применение Принципов GLP к исследованиям в полевых условиях», ГОСТ 31886-2012 «Применение Принципов GLP к краткосрочным исследованиям», ГОСТ 31890-2012 «Организация и управление исследованиями, проводимыми на нескольких испытательных площадках», ГОСТ 318912012 «Применение Принципов GLP к исследованиям in vitro».

Метод клинических наблюдений в настоящее время стал играть все большую роль в изучении различных видов патологии, так как появились новые высокоинформативные методы инструментального (эндоскопия, УЗИ, компьютерная томография, электронная макроскопия и др.), изотопного, физиологического и метаболического обследования больных. Результаты этих исследований позволяют получить прижизненную оценку как исходного, так и в ответ на разнообразные функциональные нагрузки состояния различных уровней организации организма (от субклеточного до организменного). В связи с этим нередко отпадает необходимость в экспериментальном моде-

19

лировании болезней и экстраполяции на больных полученных результатов экспериментов.

Однако метод клинических наблюдений имеет и существенные недостатки. В частности, далеко не всегда можно проследить все, особенно начальные, стадии заболевания (до поступления больного в клинику). Трудно стандартизировать условия клинических наблюдений у разных больных в различных регионах и условиях их проживания. Нельзя использовать неизвестные и не апробированные средства, лекарства или заведомо токсические их дозы.

Сравнительно-патологический метод позволяет изучать патоло-

гические процессы и болезни у живых объектов, находящихся на разных ступенях эволюционного развития (простейшие, моллюски, насекомые, рыбы, земноводные, птицы, млекопитающие: мыши, крысы, морские свинки, собаки, овцы, свиньи, приматы, человек и др.). Данный метод был разработан отечественным биологом И.И. Мечниковым (применительно к изучению фагоцитоза и воспаления).

Метод физического моделирования позволяет использовать фи-

зические аналоги биологических структур. Например, для анализа электрических свойств клеточных мембран используют различные резисторы, емкости и др.

Метод математического моделирования с использованием со-

временной вычислительной техники позволяет, во-первых, воспроизводить различные формы патологии; во-вторых, уточнять их механизмы развития; в-третьих, находить причинно-следственные прямые, обратные и кольцевые связи; в-четвертых, определять, какие из этих связей являются главными, ведущими и второстепенными; в- пятых, прогнозировать варианты течения и исхода нарушений в организме в зависимости от самых разнообразных, в том числе и заданных, условий.

Метод теоретического анализа и обобщения позволяет прово-

дить теоретические разработки различных методологических аспектов многообразных видов патологии, формулировать различные научные положения, теории и концепции, фундаментальные понятия и категории общей патологии и медицины. Данный метод необходим для разработки и совершенствования многообразных вопросов не только теоретической, но и практической медицины.

20

1.5. Классификация болезней

Под классификацией болезней понимают определенную систе-

му распределения болезней, синдромов (симптомокомплексов) и патологических состояний в классы, группы и другие рубрики в соответствии с установленными в медицине и патологии критериями.

Вмире существуют различные классификации болезней. Наиболее широко, в том числе и в России, применяют международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти. В августе 1900 г. в Париже состоялась первая Международная конференция, на которой присутствовали делегаты 26 стран, 21 августа 1900 г. приняла подробную классификацию причин смерти, состоявшую из 179 рубрик, и сокращенную классификацию из 35 рубрик. Предложение о пересмотре классификации каждые 10 лёт получило одобрение,

ибыло принято решение просить французское правительство созвать следующую конференцию в 1910 г. Фактически она состоялась в 1909 г., а последующие конференции правительство Франции созывало в 1920, 1929 и 1938 г. В 1929 г. состоялся четвертый пересмотр, 1938 г. – пятый, 1946 г. – шестой пересмотр.

Первоначально Международная классификация предназначалась только для изучения причин смерти, поэтому параллельно разрабатывались различные классификации болезней. В 1948 г. первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения утвердила шестой пересмотр, включив его в «Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти».

В1951 г. в Лондоне был организован специальный центр ВОЗ по усовершенствованию номенклатуры и классификации болезней путем сбора критических замечаний от всех стран и обобщения их при подготовке очередного пересмотра.

Международная конференция по седьмому пересмотру Международной классификации болезней (МКБ) состоялась в феврале 1955 г. в Париже под эгидой ВОЗ. Конференция по восьмому пересмотру состоялась в Женеве в 1965 г. Международная конференция по девятому пересмотру МКБ проходила в Женеве в 1975 г. Еще до конференции по девятому пересмотру ВОЗ начала подготовку десятого пересмотра МКБ.

Согласно последней (десятой) международной классификации (МКБ-10) выделяется 21 класс болезней, состояний и травм:

21

дельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 4) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) психические расстройства и расстройства поведения; 6) болезни нервной системы; 7) болезни глаза и его придаточного аппарата; 8) болезни уха и сосцевидного отростка; 9) болезни системы кровообращения; 10) болезни органов дыхания; 11) болезни органов пищеварения; 12) болезни кожи и подкожной клетчатки; 13) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 14) болезни мочеполовой системы; 15) беременность, роды и послеродовой период;

16)отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;

17)врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения; 18) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках; 19) травмы и отравления и

влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения.

МКБ служит основой для отслеживания тенденций и ведения статистики в области здравоохранения во всем мире и содержит примерно 55 000 уникальных кодов травм, болезней и причин смертности. Благодаря ей специалисты здравоохранения всей планеты имеют общий язык, позволяющий им обмениваться информацией по вопросам здоровья.

МКБ-11, подготовка которой продолжается свыше десяти лет, отличается от предыдущих версий целым рядом важных улучшений. Она впервые выходит в полностью электронном виде и имеет гораздо более удобный для читателя формат. Кроме того, в ее составление внесло вклад беспрецедентное число работников здравоохранения, которые участвовали в совместных совещаниях и выдвигали свои предложения. Группа по МКБ при штаб-квартире ВОЗ получила более 10 000 предложений о внесении изменений в данную классификацию.

МКБ-11 будет представлена для принятия государствамичленами на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2019 г. и вступит в силу 1 января 2022 г.

22

1.5.1. Принципы классификации болезней

Болезни обычно классифицируют, исходя из следующих основных принципов.

Этиологический (инфекционные, травматические, алиментарные и др.).

Патогенетический (воспалительные, аллергические, онкологические и др.).

Топографо-анатомический (болезни мозга, сердца, легких, почек, желудка, кожи и др.).

Генетический (наследственные, наследственно предрасположенные, ненаследственные – приобретенные в процессе онтогенеза болезни).

Половой (мужские и женские болезни).

Возрастной (препубертатные, пубертатные, постпубертатные болезни, в том числе, молодого, зрелого, пожилого, престарелого возраста).

Социальный (профессиональные болезни, токсикомании: алкоголизм, табакомания; наркомании и др.).

Географический (болезни жарких стран, крайнего севера, горных, равнинных регионов и др.).

Экологический (болезни промышленно развитых городов, сельскохозяйственных населенных пунктов и др.).

По характеру течения (острые, хронические, рецидивирующие болезни).

По тяжести состояния больного (крайне тяжелое, тяжелое,

средней и легкой степени тяжести).

1.5.2. Номенклатура болезней

Под номенклатурой болезней понимают обширный перечень или каталог наименований нозологических форм или единиц, используемых в медицине для единообразного обозначения в стране (или странах мира) болезней и патологических состояний. Номенклатура забо-

леваний постоянно обновляется и дополняется.

23

1.6.Периоды болезни

Вразвитии болезни выделяют следующие периоды.

Первый (латентный или скрытый) – период от момента действия патогенного (болезнетворного, повреждающего) фактора на организм до появления его ответных реакций. При инфекционной болезни его именуют инкубационным периодом.

Второй (продромальный) – период предвестников, храктеризуется появлением первых, как правило, неспецифических признаков болезни (повышение температуры тела, головная боль, разбитость, слабость, снижение физической и (или) умственной работоспособности, аппетита и др.).

Третий (клинических проявлений или период разгара болезни) –

период, характеризующийся специфическими (патогномоничными, характерными) для конкретной патологии (болезни) симптомами (признаками, проявлениями).

Четвертый – исход болезни. Данный период может быть самым разным.

В частности, исходы болезни могут быть, в зависимости от тяжести и характера болезни, а также от резервных возможностей организма и эффективности лечебных мероприятий и средств, следую-

щими: 1) переход в выздоровление (реконвалесценция) – восстановле-

ние нормальной жизнедеятельности организма. Оно может быть полным (с полным восстановлением поврежденных структур, метаболических процессов и функций) и неполным, или частичным (с неполным восстановлением поврежденных структур, метаболических про-

цессов и функций); 2) переход в другую болезнь; 3) переход в патологическое состояние; 4) переход в патологический процесс; 5) переход в смерть (летальный исход), которая сначала является клинической (представляет терминальное, еще обратимое при оказании своевременной квалифицированной медицинской помощи состояние), а затем биологической (необратимое прекращение жизнедеятельности организма как целого).

1.7. Варианты течения болезни

Болезнь может иметь следующие основные варианты течения

(рис. 1): 1) острое; 2) хроническое; 3) рецидивирующее.

24

3. Рецидивирующее течение

Рис. 1. Варианты течения болезни (А – ремиссия, Б – рецидив)

В зависимости от характера и тяжести заболевания острые заболевания продолжаются дни и недели, хронические и рецидивирующие – месяцы, годы, десятилетия. Различные заболевания нередко характеризуются развитием обострений и осложнений.

Обострение (лат. еxacerbatio, син. – экзацербация) – стадия течения хронической болезни, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых.

Осложнение (лат. complication, син. – компликация) – присоединение к основному заболеванию патологических процессов (не обязательных для данного заболевания, но вызванных им, в силу снижения защитно-компенсаторно-приспособительных механизмов)

вданном организме.

Для рецидивирующего течения болезни характерны периоды ремиссий и рецидивов.

Ремиссия (лат. remissio – уменьшение, ослабление) – временное облегчение, улучшение состояния больного вплоть до полного исчезновения симптомов болезни. Обычно сменяется либо рецидивом, либо обострением.

Рецидив (лат. recidivus – возвращающийся, возобновляющийся)

–возврат болезни, повторное проявление признаков болезни (после временного и обычно неполного выздоровления).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Кратко охарактеризуйте основные этапы истории становления и развития патофизиологии в мире и в России.

25

2.Представьте краткую историю развития кафедры (курса) патофизиологии, где вы обучаетесь.

3.Что означают термины «общая патофизиология», «частная патофизиология», «клиническая патофизиология».

4.Дайте определение понятий «патофизиология как наука» и «патофизиология как предмет».

5.Что является целью предмета «патофизиология»?

6.Каковы основные задачи и разделы предмета патофизиологии?

7.Перечислите объекты предмета патофизиологии.

8.Дайте определение понятиям «защитные, компенсаторные, приспособительные и патологические реакции», «патологический процесс», «патологическое состояние» (приведите их примеры).

9.Что следует понимать под терминами «предпатология» и «предболезнь» (преморбидное состояние)?

10.Дайте историческое и современное определение понятию «болезнь».

11.Дайте историческое и современное определение понятиям здоровье и норма

12.Назовите основные положения, необходимые для правильного представления о болезни.

13.Перечислите и охарактеризуйте основные методы патофизиологии и отметьте их достоинства и недостатки.

14.Назовите основные принципы классификации болезней.

15.Перечислите и охарактеризуйте периоды болезни.

16.Какими бывают исходы и варианты течения болезни?

26

ЛЕКЦИЯ 2

ОБЩИЕ ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, САНОГЕНЕЗ

1. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Термин «этиология» происходит от греческих слов aitia (причина) и logos (учение, наука) и имеет два значения: учение о причинах и условиях возникновения болезни, патологических процессов либо сами эти причины.

Различают общую и частную этиологию.

Общая этиология занимается выяснением причины болезни вообще, ее понятия и сущности. Частная этиология ставит своей целью выяснение причины конкретного заболевания и его составляющих.

Философские понятия (категории) «причинность» (каузальность, причина) и «детерминизм» не являются синонимами.

Причинность – явление, которое обусловливает, вызывает другое явление – следствие, в результате чего и возникает цепь взаимосвязанных событий (причинно-следственных связей).

Следствие – явление, которое является результатом какого-либо действия.

Детерминизм (от лат. determinare – определять) – философское учение о всеобщей универсальной взаимосвязи явлений объективного мира и их причинной обусловленности. Понятие «детерминизм» значительно шире понятия «причинность», включает его в себя и определяет разнообразные связи между причинами и следствиями.

В отечественной патологии положение о детерминированности патологических сдвигов, патологических процессов, болезней общепризнанно. Принципиально вопрос о важной роли причинности, причины в патологии не вызывает сомнений. Однако до сих пор дискутируются сами понятия «причина», «причинные факторы», «условия»; их роль в возникновении, течении и исходе той или иной патологии; классификации болезней; их нозологическая специфичность; разграничение причинных (каузальных) и условных (кондициональных) связей в патологии и т.д.

Значение выяснения причин патологических реакций, процессов, состояний и болезней крайне важно, как для теоретической, так и для

27

практической медицины. До сих пор пока не ясно, что такое причина болезни вообще и не известна причина конкретного заболевания, медицинский работник безоружен и не может эффективно управлять ходом различных видов патологии, воздействовать на патологические и приспособительные изменения в больном организме (ослаблять или ликвидировать первые и усиливать или стабилизировать вторые), а также грамотно организовывать и разрабатывать эффективные пути и средства профилактики болезней, патологических процессов и состояний.

И.П. Павлов писал: «Знание причин – конечно, существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, и это еще важнее, можно не допустить ее до действия... Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова».

Еще в 1820 г. известный терапевт и патолог М.Я. Мудров указывал, что «предохранять людей здоровых от болезней, предписывая им соответствующий образ жизни, легче, чем их лечить».

1.1. История развития взглядов на этиологию

Сведения о причинной обусловленности болезней уходят в глубокую древность. Взгляды на причину болезней были обусловлены соответствующими представлениями об окружающем мире и исходили из уровня развития науки в целом и медицины в частности.

Первоначальные наивные научные представления о причине болезни сводились к принципу «Еx nihilo nihil est» – из ничего ничего не получается. Уже древние врачи и философы Индии и Китая учили, что причина всегда вызывает определенные следствия. Опираясь на материалистические взгляды философов на причинность, Гиппократ категорически утверждал: «Каждая болезнь... имеет свою естественную причину, и ничто не совершается без естественной причины». Аристотель для объяснения развития изменений, наряду с категорией причинности, вводит в науку понятие кондициональных факторов (условий). На важную роль исходного состояния организма (его восприимчивости) в развитии заболевания под влиянием факторов внешней среды указывал Гален. Это было вершиной научного взгляда на этиологию в эпоху античной медицины.

28