Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_1_2018_1

образом, в результате снижения активности глюкозо-6-фосфатазы и гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы, а также расстройств транспортных белков и нарушения процесса экскреции мочевой кислоты почками.

3.2.7. Патология опорно-двигательного аппарата

Представляет насущную проблему геронтологии – увеличение частоты развития и утяжеление течения заболеваний опорнодвигательного аппарата, особенно деформирующего артроза и генерализованного старческого остеопороза.

Деформирующий артроз – хроническое заболевание суставов

(особенно тазобедренных и коленных) дегенеративно-

дистрофического характера с разрушением хрящей и нарушением структуры суставных концов костей и синовиальных оболочек. Дан-

ное заболевание приводит к нарушению функций суставов, формированию болей (особенно при ходьбе), ограничению движений, утрате трудоспособности и инвалидности.

Остеопороз – дистрофия и дисфункция костной ткани, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, а также истончением, искривлением и даже рассасы-

ванием части этих элементов. Прогрессивное развитие остеопороза, особенно совместно с жировой дистрофией костного мозга, приводит к угнетению костномозгового кроветворения, нарушению депонирования минералов в костной ткани, образованию кистозных полостей в костях, развитию переломов (особенно шейки бедра, лучевой кости в типичном месте и даже позвонков).

Впатогенезе этих нарушений важное место занимают снижение двигательной активности, расстройства кровообращения (системного, регионарного, микроциркуляторного), дыхания, нервной, эндокринной и иммунной систем (главным образом дефицит половых гормонов и избыток глюкокортикоидов, нарушение поступления и использования питательных веществ и витаминов).

3.2.8.Патология мочевыделительной системы

Впроцессе старения выраженные инволютивные изменения касаются и органов мочеполовой системы. С возрастом происходит

99

снижение массы и объема почек, особенно у мужчин. В различных структурах стареющих почек выявляют прогрессирующее увеличение соединительнотканных элементов. Утолщение и уплотнение капсулы почек, склерозирование клетчатки почечного синуса приводят к нарушениям гемо- и уродинамики почек. Развиваются и нарастают процессы гиалиноза почечных нефронов (сначала клубочков, затем канальцев), происходит накопление в интерстиции коллагена, гликозаминогликанов. Постепенно в почках уменьшаются все процессы: клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция, процессы метаболизма. Выраженные изменения возникают и нарастают не только в почечной паренхиме, но и в сосудах почек. Это проявляется развитием атеросклеротических и артериолосклеротических изменений, спирализацией приносящих артериол клубочков. В стареющем организме существенно (на 30-50% и более) уменьшен почечный крово- и плазмоток, нарушено функционирование пово- ротно-противоточной системы, уменьшена способность почек концентрировать мочу, т.е. происходит постепенное снижение практически всех функциональных резервов почек.

Ведущими старческими формами патологии почек являются: 1) ангионефросклероз; 2) нефроз; 3) мочекаменная болезнь; 4) пиелонефрит; 5) хроническая почечная недостаточность; 6) опухоли почек (особенно гипернефромы и рак), мочевого пузыря, предстательной железы.

3.2.9. Расстройства зрения

Ухудшение зрения с возрастом, отмечаемое у пожилых и старых людей во многих странах мира, обусловлено тремя основными причинами: 1) нарушением фокусировки изображения на сетчатке (т.е. расстройством аккомодации); 2) помутнением оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, водянистой влаги камер глаза и стекловидного тела); 3) повреждением различных звеньев зрительного анализатора (сетчатки, зрительных путей и центров).

В процессе старения развиваются следующие виды патологии зрения: 1) возрастная недостаточность аккомодации – некорригируемая пресбиопия (часто, но неверно именуемая старческой дальнозоркостью), обусловленная дегидратацией тканей хрусталика и уменьшением его эластичности, а также дистрофией и снижением сократи-

100

тельной способности цилиарной мышцы; 2) некомпенсированная гиперметропия (в 60 лет выявляют в среднем у 64 % людей), обусловленная как уплотнением хрусталика (а значит ослаблением его преломляющей способности), так и уплощением роговицы, что приводит к снижению некорригированной остроты центрального зрения; 3) катаракта – помутнение преломляющих сред глаза. Развивается у 6090 % людей старше 60 лет. Среди разных видов катаракты чаще всего возникает кортикальный вид катаракты; 4) глаукома – хроническое дистрофическое заболевание глаз, проявляющееся повышением внутриглазного давления, что приводит в конечном итоге к атрофии зрительного нерва, а значит – к слепоте. У лиц 60-70 лет глаукома развивается в 1-5 %, а у людей старше 80 лет – в 10-14 % случаев; 5) инволютивная центральная хориоретинальная дистрофия – хроническое медленно прогрессирующее аутосомно-доминантное заболевание, основу которого составляют амилоидоз заднего сегмента глаза. Это ведущая причина потери зрения у пожилых и старых лиц.

3.2.10.Патология иммунной системы

Впроцессе старения выраженные инволютивные изменения происходят и в органах иммунной системы как центрального (красный костный мозг, тимус), так и периферического (селезенка, миндалины, пейеровы бляшки, лимфатические узлы, аппендикс и др.) отделов. Лимфоидные структуры начинают прогрессивно замещаться волокнистой соединительной тканью.

Всилу прогрессирующего развития вторичных иммунодефицитов падает сопротивляемость организма действию различных патогенных и относительно патогенных микроорганизмов и возрастают частота и тяжесть различных инфекционных и токсических заболеваний.

Для старческого возраста характерно вялое течение воспаления, лихорадки, процессов регенерации. У пожилых людей снижен метаболизм лекарств. К старости у человека ослабевают различные защитные механизмы и ограничиваются возможности адаптации к постоянно изменяющейся внешней среде. У пожилых и старых людей, заболевших туберкулезом, выявляют значительно менее выраженные, чем у зрелых и молодых больных, реакции специфического противотуберкулезного иммунитета (клеточного и гуморального). В частно-

101

сти, у таких больных в крови не увеличено ни количество B- лимфоцитов, ни IgG, но отчетливо снижены фагоцитоз и синтез ИЛ-2.

3.2.11. Иммунизация против гриппа

Известно, что гриппом страдает большая часть населения мира. Он особенно опасен для лиц пожилого и старческого возраста, главным образом, в связи с развитием различных тяжелых постгриппозных осложнений, нередко заканчивающихся летальным исходом. По гриппу люди данного возраста отнесены к группе лиц повышенного риска, прежде всего, в связи со снижением как клеточного, так и гуморального иммунитета.

С целью защиты людей старше 65 лет в цивилизованных странах мира, в том числе в России и США, проводят иммунизацию инактивированной и холодоадаптированной гриппозной вакциной, а также их сочетанием.

Совместными исследованиями ученых этих стран выявлено, что при раздельной и совместной вакцинации людей в возрасте 65-95 лет указанными вакцинами в 63-75 % случаев отмечаются активизация (поствакцинальная) клеточного звена иммунной системы (судя по пролиферативной активности лимфоцитов) и увеличение количества секреторных (судя по уровню IgA в секретах верхних дыхательных путей) и гуморальных антител (судя по приросту сывороточных антител, оцениваемых по реакции торможения гемагглютинации).

3.2.12.Патология эндокринной системы

Вдинамике старения как мужского, так и женского организма происходят существенные, но не однотипные, инволютивные изменения эндокринной системы (включая различные ее комплексы, отделы и звенья). В наименьшей степени инволюции подвергаются ги- поталамо-гипофизарно-надпочечниковый комплекс и центральные отделы различных эндокринных комплексов. В наибольшей степени

–гипоталамо-гипофизарно-половой комплекс и периферические отделы разных эндокринных комплексов.

Общеизвестно, что у женщин климактерический период (период жизни, в течение которого происходит прекращение генеративной функции) начинается значительно раньше (после 40-50 лет), чем у

102

мужчин (после 50-60 лет). В этот период у женщин происходит снижение массы матки и яичников, развитие атрофии и фиброза яичников и постепенное уменьшение продукции ими эстрогенов (эстрона, эстрадиола, эстриола) на фоне сохраненного (хотя и несколько сниженного) их синтеза сетчатой зоной коры надпочечников. У мужчин также происходит уменьшение продукции андрогенов (тестостерона, эпиандростерона), но происходит это позднее. Кроме того, у них значительно слабее и медленнее развивается инволюция органов половой сферы и довольно долго сохраняется сперматогенез и половая потенция.

На фоне инволюции половых желез как у женщин, так и у мужчин отмечают регрессию вторичных половых признаков, сопровождающуюся ослаблением мышечной силы, развитием физической и психической слабости и утомляемости организма.

При старении организма выявляют структурные, метаболические и функциональные изменения и в других эндокринных железах, например уменьшение массы щитовидной железы, снижение синтеза, секреции и физиологического действия как тироксина, так и трийодтиронина. Однако чувствительность тканей к экзогенным тиреоидным гормонам повышена. Важно отметить, что у пожилых лиц, особенно женщин, довольно часто развивается гипотиреоз. Для этого состояния характерно: 1) снижение основного обмена и потребления тканями кислорода; 2) развитие гипотермии тела; 3) появление отечности тканей, в том числе одутловатости лица; 4) быстрая утомляемость, нервно-психическая заторможенность; 5) снижение активности скелетных мышц; 6) ухудшение памяти; 7) снижение интеллекта;

8)возникновение различных по локализации и интенсивности болей;

9)возникновение различных видов парестезий; 10) ослабление функционирования сенсорных систем (обоняния, вкуса, слуха, зрения и др.); 11) нарушение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и других систем организма.

Причем при развитии в организме аутоиммунных процессов гипотиреоз, как правило, нарастает. При длительном дефиците йода в пище и питьевой воде развивается гипотиреоидный зоб. У некоторых пожилых и старых лиц (особенно женщин) может развиваться тиреотоксикоз и тиреотоксический зоб, в основе которых обычно лежат аутоиммунные процессы.

103

В динамике старения обычно выявляют также снижение массы поджелудочной железы и атрофию ее ацинозных структур. Одновременно с этим, увеличивается количество соединительной ткани, развиваются атеросклеротические изменения, а также жировая и / или гиалиновая дистрофия экскреторных и инкреторных клеток.

На фоне дефицита инсулина и / или избыточной продукции контринсулярных гормонов (соматотропина, кортикотропина, тироксина, трийодтиронина, глюкокортикоидов), избытка приема углеводов (в виде сахара, конфет, хлебобулочных изделий, особенно тортов и пирожных), различных видов интоксикаций и гипоксий, снижения чувствительности инсулиновых рецепторов, развивается сахарный диабет I или II типа. Причем он чаще развивается у женщин.

3.2.13.Патология нервной системы

Улюдей старше 75 лет в различных образованиях нервной системы (рецепторах, нервных волокнах, ганглиях, центрах) развиваются разнообразные дегенеративные, дистрофические и атрофические изменения. В частности, почти на 1/3 снижается число нервных волокон, в том числе в составе корешков спинного мозга. Проявляются и увеличиваются участки демиелинизации нервных волокон, а также разрастания соединительнотканных элементов в различных нервных структурах.

Цереброваскулярная патология

По мере старения населения во всех странах мира отмечают увеличение числа цереброваскулярной (особенно вертеброгенной) патологии, проявляющейся, главным образом, в развитии вертебробазилярной недостаточности и ишемии головного мозга.

В генезе последних важное место занимают: 1) ограничение движения (гипокинезия); 2) увеличение мышечной ригидности; 3) повышение спазмов ствола и ветвей позвоночных артерий; 4) компрессия позвоночных артерий напряженными косой и передней лестничной мышцами, а также образующимися и увеличивающимися при

Часто встречаемая у пожилых и старых людей мозговая и вертеброгенная патология ограничивает различные виды деятельности людей, главным образом, за счет ухудшения мозгового и общего кровообращения, дыхания, локомоции, психоэмоционального состояния.

В частности, у лиц данного возраста отмечают отчетливое сужение просвета менингеальных артерий. У пожилых и старых людей преобладают ишемические изменения. Наиболее тяжелая форма сосудистых поражений мозга – ишемический инсульт. По механизмам развития последнего выделяют три основных варианта: 1) тромботический; 2) эмболический; 3) нетромботический (в результате атеросклероза и спазма мозговых сосудов).

В пожилом и старческом возрасте развивается также геморрагический инсульт. Он обычно обусловлен гипертонической болезнью, артериальной гипертензией или артериально-венозными аневризмами. Данный вид инсульта встречается в 4-5 раз реже, чем ишемический инсульт.

Дисциркуляторная энцефалопатия

Является наиболее характерным заболеванием больных пожилого

истарческого возраста. В основе ее развития, как правило, лежат атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, а также ишемия

игипоксия мозговой ткани.

К проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии относят:

1) ухудшение свойств памяти (особенно на текущие события); 2) нарушение запоминания и усвоения нового материала, фамилий и имен; 3) снижение работоспособности и повышение утомляемости, особенно во второй половине дня; 4) появление и длительное сохранение головных болей, патологических рефлексов; 5) снижение плавности и точности движений, развитие дизартрий, временных нарушений зрения и даже явлений паркинсонизма, мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств.

Эпилепсия

У пожилых и старых людей к ведущим неврологическим проблемам наряду с деменцией и инсультом относят также эпилепсию. Частота ее возникновения в возрасте 60-69 лет составляет 76, в возрасте 70-79 лет – 147 и в возрасте 80 лет и более – 159 на 100 000 населения. Среди наиболее частых причин эпилепсии у пожилых и старых больных выделяют цереброваскулярные и дегенеративные заболевания, последствия черепно-мозговой травмы, воспалительные заболе-

105

вания мозга, деменцию, болезнь Альцгеймера и опухоли головного мозга. Приблизительно у каждого третьего больного эпилепсией возникает эпилептический статус, требующий неотложного лечения. Смертность при нелеченных формах эпилепсии у пожилых и старых людей значительно выше, чем у лиц более молодых возрастных групп.

Расстройства психики

Впожилом и старческом возрасте происходит отчетливое увеличение числа разнообразных психических расстройств. С одной стороны, они обусловлены непосредственно процессом старения (естественным инволютивным процессом, развивающимся в головном мозге, особенно в коре больших полушарий), а с другой – интенсивно нарастающими атеросклеротическими изменениями артериальных сосудов мозга, а также последствиями соматических и инфекционнотоксических заболеваний.

Снижение и качественное нарушение психической активности наиболее типично для стареющего организма. Так, отмечаемая у пожилых и старых лиц повышенная осторожность обычно перерастает в подозрительность, а бережливость – в скупость.

С возрастом люди становятся более консервативными, ипохондричными, эгоцентричными, ворчливыми, постоянно поучающими окружающих, особенно детей и внуков. Как правило, старые люди переоценивают прошлое и в целом безучастно относятся к окружающему миру, но требуют усиленного внимания к собственной персоне, особенно на фоне снижения функциональной активности органов чувств.

Впроцессе старения возникают или усиливаются: 1) раздражительная слабость, 2) эмоциональная несдержанность, 3) нарушение ритма и глубины сна (ночью старики страдают от бессонницы, а днем от сонливости), 4) злоупотребление приемом лекарственных препаратов, особенно снотворных, успокоительных и слабительных.

На фоне развивающихся атрофических и дистрофических процессов, сосудистых нарушений в различных органах стареющего организма, в том числе структурах ЦНС, нарастает частота возникновения и тяжесть течения различных как функциональных, так и органических (кратковременных либо затяжных) психозов. Последние приводят к расстройствам личности, процессов мышления, угнетению памяти и интеллектуальной деятельности. Расстройства психики

106

обычно завершаются развитием и нарастанием старческой деменции (слабоумия), вплоть до маразма, а также самых различных синдромов и состояний помраченного сознания (делириозного, амнестического, аментивного, онейроидного).

Следует отметить, что лечение различных видов патологии в пожилом и старческом возрасте необходимо начинать как можно раньше после установления диагноза, проводить комплексно, динамично, с учетом количества и степени выраженности главных, ведущих и второстепенных патогенетических факторов и обязательно под контролем терапевта и при участии психотерапевта, эндокринолога, невропатолога и физиотерапевта.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Перечислите и охарактеризуйте основные периоды развития человека в онтогенезе.

2.Каковы особенности патологии пренатального (внутриутробного) периода развития организма?

3.Чем характеризуется патология родового (интранатального) периода жизни организма?

4.Перечислите периоды постнатальной жизни и охарактеризуйте период новорожденности.

5.Каковы особенности развития, факторы риска и последствия патологии детей грудного возраста?

6.Назовите причины и последствия преддошкольного (раннего детского) периода жизни.

7.Перечислите и охарактеризуйте основные патогенетические факторы и клинические формы патологии дошкольного (среднего детского) возраста.

8.Каковы особенности патологии младшего школьного возраста?

9.Перечислите и охарактеризуйте основные формы патологии подросткового (старшего школьного) возраста.

10.Дайте определение понятий «витаукт», «старение», физиологическое и патологическое старение.

11.Охарактеризуйте основные виды изменений в организме стареющего человека (гетерохронность, гетеротопность, гетерокинетичность, гетерокафектность).

12.Перечислите и охарактеризуйте основные клинические виды патологии жизненно важных исполнительных систем (сердечно-

107

сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, крови) в процессе старения.

13.Назовите и охарактеризуйте возникающие при старении основные виды патологии опорно-двигательного аппарата и зрения.

14.Перечислите основные закономерности изменений состояния иммунной системы в процессе старения.

15.Отметьте основные особенности изменений состояния эндокринной системы в процессе старения.

16.Назовите и охарактеризуйте основные виды патологии нервной системы, возникающие при старении организма.

108