Оценка шести – минутного теста ходьбы (в км)

Оценка	До 30 лет	30-39 лет	40-49 лет	Старше 50
Мужчины
Очень плохо	< 0,8	< 0,75	< 0,65	< 0,60
Плохо	0,8-0,95	0,75-0,92	0,65-0,8	0,6-0,75
Удовлетворительно	1,0-1,2	0,92-1,12	0,85-1,0	0,8-0,95
Хорошо	1.25-1,35	1,12-1,32	1,1-1,2	1,0-1,2
Отлично	> 1,35	>1,35	>1,2	>1,2
Женщины
Очень плохо	< 0,75	<0,65	<0,6	<0,5
Плохо	0,75-0,92	0,65-0,8	0,6-0,7	0,5-0,65
Удовлетворительно	0,92-1,07	0,85-0,95	0,75-0,92	0,7-0,8
Хорошо	1,08-1,22	1,0-1,2	0,92-1,15	0,85-1,08
Отлично	>1,22	> 1,2	>1,15	>1,1

В общем виде схема врачебных действий при определении стратегии и тактики физической реабилитации, назначении двигательного режима и средств ЛФК, на примере больных бронхиальной астмой, может быть представлена и выглядит следующим образом:

1. Установление развернутого диагноза с отражением ведущего и дополнительного клинико-патогенетического варианта заболевания, определение характера и степени нарушения функции внешнего дыхания, обратимости этих нарушений по пробам с бронхолитиками, оценка выраженности специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов (пробы с аллергенами, с физической нагрузкой, холодным воздухом, ацетилхолином), выделение ведущего механизма бронхиальной обструкции: бронхоспазм, отёк слизистой, гиперсекреция мокроты, дискриния.

2. Определение показаний к физической реабилитации и постановка лечебных задач с учётом сопоставления ведущих патогенетических механизмов заболевания с механизмами лечебного действия средств физической реабилитации.

3. Уточнение лечебных задач, решаемых преимущественно гимнастическими и негимнастическими средствами ЛФК.

4. Подбор средств физической реабилитации для решения поставленных задач и выбор оптимальных форм их применения.

5. Врачебный контроль и оценка эффективности применяемых средств физической реабилитации.

Конкретное насыщение двигательных режимов в различные периоды реабилитации целесообразно рассмотреть на примере конкретных нозологических форм, для которых сроки активизации и содержание двигательного режима хорошо разработаны.

Наиболее подробно разработаны и научно обоснованы двигательные режимы, применяемые в реабилитации кардиологических больных. Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) претерпела наибольшие изменения в последние годы. Неотложная кардиология постоянно обогащается новыми достижениями в диагностике и лечении. Соответственно меняется и тактика лечения ОИМ, причем все большее внимание уделяется "агрессивным" методам, таким как коронарная баллонная ангиопластика коронарное шунтирование, методы вспомогательного кровообращения. В клиниках резко сокращаются сроки госпитализации по поводу ОИМ, более активно проводятся реабилитационные мероприятия.

Показания к назначению ЛФК. Начало занятий ЛФК и сроки активизации больных непосредственно связаны с наличием или отсутствием осложнений после развития ОИМ. При отсутствии осложнений занятия следует начинать через 1-2 суток после развития ОИМ. При ОИМ можно выделить два основных типа осложнений. Осложнения, обусловленные электрической нестабильностью (аритмии) и механические (насосная недостаточность).

В нашей стране получила широкое распространение методика реабилитация больных ОИМ, разработанная Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым, предложивших дифференцированного подходить к ведению больных в зависимости от класса тяжести (1983-1985).

По мере того как уменьшилась частота внезапной смерти в стационаре вследствие адекватной профилактической антиаритмической терапии, на первый план стали выступать другие осложнения ОИМ, в частности недостаточность насосной функции миокарда. И, несмотря на достижения в лечении больных с острой сердечной недостаточностью, последняя в настоящее время является основной причиной смерти при ОИМ. Площадь некроза вследствие ишемии участка миокарда коррелирует со степенью сердечной недостаточности и уровнем смертности, как в первые 10 дней, так и в более поздние сроки. Приводим клиническую классификацию, основанную на оценке степени недостаточности функции сердца. Согласно этой классификации, больных подразделяют на четыре класса (табл. 6). Следовательно, основными принципами ЛФК у больных с ОИМ являются зависимость интенсивности и характера ФУ от класса тяжести больного.

Правильный выбор двигательного режима и активизация больных ОИМ в стационаре является наиболее ответственным периодом. Факторы, увеличивающие работу сердца, могут способствовать увеличению размеров ОИМ. Следует избегать обстоятельств, способствующих увеличению размеров сердца, сердечного выброса, сократимости миокарда. Было показано, что для полного заживления, т.е. замещения области ОИМ рубцовой тканью, требуется 6-8 недель. Наиболее благоприятные условия для такого заживления обеспечивает снижение обычной физической активности. В то же время доказана эффективность планомерного адекватного восстановления движений после перенесения ОИМ.

Таблица 6

Клиническая классификация больных ОИМ (по Е. Браунвальд, 1995)

Классы тяжести	Осложнения острого инфаркта миокарда	Риск смерти, %
1	Нет признаков легочного или венозного застоя	0 – 5
2	Умеренная сердечная недостаточность, одышка, в легких влажные хрипы, ритм "галопа", признаки венозного и печеночного застоя.	10– 20
3	Выраженная сердечная недостаточность с периодическим отеком легких	35-45
4	Шок с системным давлением ниже 90 мм рт.ст., признаки спазма периферических сосудов, с потливостью и периферическим цианозом, спутанность сознания, олигурия (мало мочи)	85-90

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений в необходимости ранней активизации больных ОИМ. Основными причинами считается необходимость ограничения двигательной активности в острый и подострый период ОИМ и в связи с этим, - постепенную реадаптацию больных к физической нагрузке. Доказанным считается снижение частоты некоторых осложнений в течении ОИМ: застойных пневмоний, тромбоэмболических осложнений, запоров, метеоризма. Специальной лечебной задачей следует признать профилактику мышечных гипотрофий, особенно ног и спины.

Наиболее приемлемой в современных условиях можно считать схемы активизации больных ОИМ в стационаре, предложенные Дж. Алпертом и Г. Френсисом (1994)

Недельный курс лечения - 1 класс тяжести

1-2 сутки - щадящий режим в блоке интенсивной терапии, со 2-х суток больному разрешают сидеть в кресле, в меру его сил, например по 20 минут дважды в день.

3-4 сутки - щадящий режим в промежуточной палате блока интенсивной терапии. Больному разрешают сидеть в кресле большую часть дня, пользоваться прикроватной тумбой и, начиная с 4-5 суток заболевания, ходить рядом с кроватью.

5-7 сутки - Больного переводят в отделение, разрешают посещение туалета (с сопровождением) и прогулки по коридору под наблюдением медицинского персонала. На 6-е сутки разрешается самостоятельно принять душ, помыть голову. На 7-е сутки ИМ, перед выпиской, можно проводить пробу с ограниченной физической нагрузкой.

10-дневный курс лечения - 1-2 класс тяжести

1-3 сутки – щадящий режим в блоке интенсивной терапии, со 2-ых суток заболевания больному разрешают сидеть в прикроватном кресле, в меру его сил (например по 20 мин дважды в день).

4-6 сутки - Щадящий режим в промежуточной палате интенсивной терапии. Больной может сидеть в кресле большую часть дня, пользоваться прикроватной тумбой, на 4-5 сутки может ходить рядом с кроватью.

7-8 сутки - Больному разрешают ходить в туалет в сопровождении медицинского персонала. Перевод в отделение.

9-10 сутки - Разрешается гулять по коридору (с сопровождением), принимать душ и мыть голову. Больной может выполнять пробу с ограниченной физической нагрузкой.

Двухнедельный курс лечения - 2-3 класс тяжести

1-3 сутки - щадящий режим в блоке интенсивной терапии, разрешается пользование прикроватной тумбой и, ограниченно и строго индивидуально, креслом.

4-6 сутки - щадящий режим в промежуточной палате интенсивной терапии. Разрешают сидеть в кресле по полчаса дважды в день (так, чтобы не возникало усталости).

7-10 сутки - Больного можно на кресле-каталке перевозить в туалет разрешается сидеть в кресле в меру его сил.

11-12 сутки - Перевод в отделение. Разрешается ходить в туалет и на прогулку, но не более, чем на 2 часа в сутки. Разрешается прием ванны без мытья головы.

13-14 сутки - Больному разрешают гулять, насколько позволяет его состояние, принимать душ и мыть голову на 14-е сутки ИМ.В это же время можно проводить пробу с физической нагрузкой.

Трехнедельный курс лечения - 3 класс тяжести

1-3 сутки – щадящий режим в блоке интенсивной терапии, разрешается пользование прикроватной тумбой и ограниченно - креслом.

4-5 сутки - щадящий режим в промежуточной палате интенсивной терапии. Разрешают пользоваться прикроватной тумбой, ограниченное время сидеть в кресле.

6-7 сутки - щадящий режим в промежуточной палате интенсивной терапии. Разрешается дважды в день сидеть в кресле по полчаса или дольше при хорошей переносимости.

8-9 сутки - Больного можно на кресле-каталке перевозить в туалет.

10-12 сутки - Разрешается сидеть в кресле большую часть дня, смотря по состоянию, вставать, ходить рядом с кроватью и в туалет.

13-15 сутки - Больной может гулять до 2 часов в день и принимать сидячую ванну.

16-21 сутки - Перевод в отделение. Разрешается ходить по коридору, при удовлетворительном состоянии - гулять по улице, на 17-е сутки - принимать душ. Перед выпиской больной может выполнить пробу с дозированной физической нагрузкой.

Больные с 4 классом тяжести ведутся сугубо индивидуально.

Продолжительность активизации зависит не только от класса тяжести ОИМ. При развитии признаков сердечной недостаточности имеет большое значение её динамика.

Необходимо учитывать и условия, в которые попадает больной после выписки из стационара. Многие врачи считают необходимым проведение у некоторых больных пробы с ФН (ограниченного достижением определенной ЧСС) перед выпиской из стационара. С помощью такого теста удается выявить больных группы высокого риска, т.е. тех, у которых во время нагрузки или сразу после нее появляется приступ стенокардии, возникают изменения на электрокардиограмме, гипотония. Этим больным требуется особое внимание. Им необходимо назначать медикаментозное лечение и длительно ограничивать ФН. Проведение теста с ФН помогает также разработать индивидуализированную программу физических тренировок, которая должна быть более интенсивной у больных, у которых переносимость нагрузки лучше и отсутствуют отмеченные выше неблагоприятные признаки. Проведение теста с ФН перед выпиской из стационара помогает больному самому убедиться в своих физических возможностях. Более того, в тех случаях, когда во время теста с ФН не возникают аритмии или не проявляются признаки ишемии миокарда, врачу легче убедить больного в отсутствии объективных признаков непосредственной опасности для жизни и здоровья.

Таблица 7

Характеристика функциональных классов больных ИБС по результатам

пробы с физической нагрузкой (Д.М. Аронов и соавт.,1980г.)

Метод	Показатель	Функциональный класс
исследования		I	II	III	IV
Спироэргометрия	Число метаболических ед.	7 и более	4-6,9	2-3,9	Менее 2
Велоэргометрия	«Двойное произведение»	Более 278	218-277	151-217	До 150
	Мощность последней ступени нагрузки, кгм/мин	750 и >	450-600	300	150 или проба противопоказана
Клинические данные	Степень нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения*	Чрезмерные нагрузки	Высокие нагрузки	Обычные нагрузки	Минималь-ные нагрузки
	Сердечная недостаточность	Нет	Нет или I стадия	Нет или I-II ст.	Нет или I-III стадия

Примечание.* - приступы стенокардии покоя (спонтанная стенокардия) могут наблюдаться у больных с высокой толерантностью к ФН.

Таблица 8