ЭКГ / Кардиология / Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Рис. 30 Усиление легочного рисунка, скопление жидкости в левом плевральном синусе, расширение тени сердца

УЗИ брюшной полости:

увеличение размеров печени (при правожелудочковой СН)

свободная жидкость в брюшной полости (при правожелудочковой СН)

81

9.СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ОТДЕЛА СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

9.1. Синдром артериальной гипертензии (АГ)

Определение. Стойкое повышение артериального давления (АД) – систолического более 140 мм рт. ст. и/или диастолического более 90 мм рт.ст.

Причины:

Первичная (эссенциальная или идиопатическая) АГ

К первичной АГ относят те случаи, когда невозможно установить связь между повышением АД и той или иной органной патологией.

Вторичная (симптоматическая) АГ, которая не является самостоятельным заболеванием.

Длительное повышение АД возможно при заболеваниях почек (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий и др.), при заболеваниях эндокринной системы (гипертиреоз, поражение надпочечников, гипофиза), заболеваниях ЦНС (посттравматическая энцефалопатия и др.), сосудистой патологии (коарктация аорты, атеросклероз аорты и др.)

Одним из важнейших проявлений АГ является нарушение структуры и функции органов - мишеней, к которым относятся:

Сердце

Почки

Сосуды

Физикальные методы исследования

Жалобы: - головные боли, которые могут иметь различное происхождение:

1.спазм артериол, лежащий в основе АГ, ведёт к расширению вен (венодилатации) головного мозга

2.переполнение вен сопровождается выходом жидкой части крови в вещество мозга. Возникает набухание вещества мозга (отёк) и сдавление костей черепа, что вызывает выраженную головную боль

82

3. отёк вещества мозга ведёт к раздражению рвотного центра, который находится в продолговатом мозге. Вследствие этого при АГ, особенно при остром и значительном её повышении, возникает тошнота и рвота

- Общемозговая и очаговая симптоматика , которая проявляется головокружением, шумом в голове, снижением памяти, быстрой раздражительностью, рассеяностью, слезливостью, снижением работоспособности.

-боли в области верхушки сердца длительного характера (кардиалгии)

–гипертрофированный миокард сдавливает перикард, обладающий большим количеством болевых рецепторов

-одышка вначале при ходьбе, а затем и в покое. Чаще проявление одышки связано со значительным поражением сердечной мышцы и развитием левожелудочковой недостаточности

Пальпация: усиленный, смещенный влево приподнимающийся верхушечный толчок

Перкуссия: смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи

Аускультация: акцент II тона на аорте (при уплотнении аорты и за счет повышения давления в ней)

Дополнительные методы исследования

Суточное мониторирование АД: используют для изучения динамики изменений давления в течение длительного времени – чаще 24 часов.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка (индекс Соколова – Лайона – R

V5-6+ S v1-2 ≥35 мм)

83

Рис . ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

ЭхоКГ: признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка – ИММЛЖ). Нормальные значения ИММЛЖ до 95 г/м2 у женщин и до 115 г/м2 у мужчин

84

Рис. 31 Гипертрофия миокарда левого желудочка (парастернальная позиция)

– толщина межжелудочковой перегородки (1) и толщина задней стенки левого желудочка (2) равны 2,0 см (концентрическая или симметричная гипертрофия ЛЖ)

Оценка магистральных артериальных сосудов: определение толщины слоя «интимы-медиа» (ТИМ), расчет лодыжечно-плечевого индекса и определение пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии.

При проведении ультразвукового исследования сонных артерий в В- режиме измеряют толщину слоя «интимы-медиа» на уровне общей сонной артерии и ее бифуркации.

В норме ТИМ общей сонной артерии менее 0,9 мм. Увеличение данного показателя расценивают как утолщение стенки артерии.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) отражает степень кровоснабжения нижних конечностей. Врач измеряет АД пациента на ногах (на уровне лодыжек) и на руках (на уровне плеча). Математическое отношение этих двух значений дает ЛПИ.

ЛПИ= АД (на уровне лодыжек) / АД(на уровне плеча)

ЛПИ здорового человека колеблется в пределах от 1,1 до 1,3. У больных, страдающих заболеванием артерий нижних конечностей,

85

показатель ЛПИ снижается и составляет < 1,1. Критический уровень ЛПИ, при котором возникает угроза жизнеспособности конечности, составляет <

0,4.

Для оценки степени уплотнения сосудистой стенки и изменений ее эластичности используют способ определения скорости пульсовой волны. В норме скорость распространения пульсовой волны от сонной к бедренной артерии составляет менее 10 м/сек. Скорость распространения пульсовой волны увеличивается при атеросклерозе аорты, артериальной гипертензии, в том числе и симптоматического генеза.

Рентгенография сердца: отмечается аортальная конфигурация за счет гипертрофии ЛЖ. Аорта удлинена, уплотнена, расширена.

Рис. 32 Расширение срединной тени (увеличение дуги левого желудочка с формированием аортальной конфигурации сердца)

Оценка функционального состояния почек: рассчитывается скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле. Скорость

86

клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2 ) определяют по формулам MDRD

или CKD-EPI:

СКФ= 186×(креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 ×( возраст, годы)-0,203 Для женщин результат умножают на 0,742.

Клиренс креатинина (КК) расчитывают по формуле КокрофтаГолта(мл/мин):

КК= 88×(140возраст,годы) ×( масса тела , кг)

72× ( креатинин,мкмоль/л)

Для женщин результат умножают на 0,85.

Снижение СКФ <60 мл/мин свидетельствует о нарушении функции почек даже при нормальном уровне креатинина.

В реальной жизни пользуются таблицами, линейками или калькуляторами, при помощи которых эти показатели определяются за несколько секунд.

9.2. Синдром поражения брахиоцефальных артерий

Определение. Синдром поражения брахиоцефальных артерий – нарушение кровотока в общей сонной артерии, бифуркации общих сонных артерий, начальном сегменте внутренней сонной артерии, позвоночной и подключичной артериях.

Причины:

Интравазальные:

1.Атеросклероз.

2.Неспецифический аортоартериит.

3.Аномалии развития (патологическая извитость сонных артерий). Экстравазальные:

1.Сдавление первичными или метастатическими опухолями.

2.Сдавление фиброзно-сухожильными и костными образованиями.

3. Синдром передней лестничной мышцы (компрессии подключичной артерии и плечевого сплетения между передней и средней лестничными мышцами в области шеи)

Механизм – снижение кровотока в определенных отделах головного мозга, глаз и верхних конечностей.

Физикальные методы исследования Жалобы:

87

ишемия головного мозга:

-головные боли

-головокружение

-шум в голове, звон в ушах

-нарушение сна

-снижение памяти

-нарушение равновесия

-приступы потери сознания ишемия глаз:

-нечеткость зрения, двоение в глазах

-слепота

ишемия верхних конечностей:

-слабость в руках при физических нагрузках

-боли

-покалывание, ощущение ползания мурашек Осмотр: изменений нет.

Пальпация:

-ослабление, асимметрия или отсутствие пульсации височной, общей сонной, подключичной, плечевой и лучевой артерий

Аускультация:

-систолический шум под углом нижней челюсти (проекция бифуркации сонных артерий), в надключичной ямке (проекция позвоночной

иподключичной артерий), на плечевых артериях (признак стенотического поражения артерий)

-снижение систолического АД на верхних конечностях при разнице

давления между ними 20 мм рт. ст. (поражение подключичной артерии)

Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ (при васкулитах)

Биохимические исследования: гиперхолестеринемия (при атеросклерозе).

Иммунологические исследования: повышение титра ревматоидного фактора, антител к ДНК, повышение содержания Ig М и G, ЦИК в крови (при васкулитах).

Лучевые методы исследования

Ультразвуковая допплерография плечеголовных артерий:

-сужение (стеноз) или полная закупорка (окклюзия) какого-либо сегмента артерий;

-турбулентный ток крови перед местом стеноза;

-снижение линейной скорости кровотока ниже места стеноза.

88

Рис. 36 Ультразвуковая сканнограмма сонной артерии. Атеросклеротическая бляшка

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография ):

-стеноз или окклюзия какого-либо сегмента магистральной артерий;

-патологическая деформация магистральных артерий.

Рис. 37 КТ-ангиография. Стеноз устья внутренней сонной артерии

Магнитно-резонансная томографическая ангиография – МРТангиография):

-полная закупорка сосуда или снижение кровотока в пораженном

сосуде

-патологические деформации магистральных артерий

89

Рис. 38 МРТ-ангиограмма. Сосуды головы. Норма

Рис.39 МРТ-ангиограмма. S-образная извитость внутренних сонных артерий

Рентгеноконтрастная ангиография:

-дефект контрастирования (сегментарный стеноз артерий)

-перерыв в контрастировании (участок окклюзии артерии)

-неровность, изъеденность сосудистой стенки (при атеросклерозе)

Рис. 40 Ангиограммы. Стеноз внутренней сонной артерии атеросклеротической бляшкой

Другие инструментальные методы исследования

90