ЭКГ / Кардиология / Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

V1-V3 – переднее-перегородочная область левого желудочка V4 – передне-верхушечная область левого желудочка

V5-6 – передне-боковая стенка левого желудочка.

ЭхоКГ:

Нарушение локальной сократимости миокарда

Сцинтиграфия (ОФЭКТ) очага некроза миокарда:

Проводится с пирофосфатом технеция (РФП, избирательно накапливающийся в очаге некроза миокарда). Очаг некроза миокарда дает яркое «свечение».

Перфузионная сцинтиграфия (ОФЭКТ) миокарда:

Проводится 99mТс-МИБИ, обнаруживает дефект накопления ("холодный очаг"), не накапливающий изотоп.

6.СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОБОЛОЧЕК СЕРДЦА

6.1. Синдромы при поражении перикарда

Определение: Перикардит – это воспаление висцерального и париетального листков перикарда с отложением нитей фибрина на листках (фибринозный перикардит) или накоплением экссудата в полости перикарда (экссудативный перикардит, гидроперикард).

Причины:

1. Инфекционные:

Вирусный перикардит (грипп, Коксаки)

Бактериальный перикардит (пневмококки, стрептококки, менингококки)

Туберкулезный перикардитПростейшие, паразитарные инвазииГрибковый перикардит

2. Неинфекционные (асептические) перикардиты:

Аллергические перикардиты, в том числе медикаментозные

Перикардиты при диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)

Постинфарктный перикардит

Перикардит после операции на сердце

Лучевой перикардит

Уремический перикардит

Гидроперикард при гипотиреозе

Гидроперикард при злокачественных новообразованиях (рак лёгкого, молочной железы, желудка и др.), заболеваниях крови

41

Гидроперикард при правожелудочковой сердечной недостаточности

Синдром фибринозного перикардита

Физикальные методы исследования Жалобы:

боли в области сердца (интенсивные, продолжительные, локализуются в прекордиальной области, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, усиливаются на вдохе, при поворотах туловища, поднятии рук, ослабевают при наклоне тела вперед, связаны с раздражением болевых рецепторов перикарда)

повышение температуры тела

Осмотр и перкуссия: обычно не выявляют каких-либо патологических признаков.

Аускультация:

шум трения перикарда

перикард-тон

Дополнительные методы исследования ЭКГ:

Подъем сегмента ST во многих ЭКГ-отведениях без реципрокных

изменений

Отсутствие патологического зубца Q

Инверсия зубца Т во многих отведениях

42

Рис. 13 ЭКГ при перикардите (подъем ST во многих отведениях)

Биопсия перикарда:

Проводится при неясном диагнозе с дифференциальнодиагностической целью

Лучевые методики визуализации мало информативны

Лабораторные исследования

Неспецифичны. Возможен лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ, повышение С-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия.

Синдром скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикард)

Физикальные методы исследования

Жалобы:

50-100 мл жидкости – протекает бессимптомно

Дальнейшее накопление жидкости – симптомы тотальной сердечной недостаточности (одышка, кашель, боли в правом подреберье, восходящие отеки, асцит)

Осмотр:

Вынужденное положение (сидячее или коленно-локтевое)

43

Набухание вен шеи, цианоз, и отечность лица, шеи (воротник Стокса) из-за сдавления вен жидкостью и затруднением притока крови к сердцу

Отеки на ногах

Асцит

Пальпация:

Увеличенная, плотная печень

Пульс малый, парадоксальный (наполнение уменьшается на

вдохе)

Перкуссия:

Границы сердца расширены во все стороны

Совпадение границ относительной и абсолютной сердечной

тупости

Аускультация:

Глухость тонов сердца

Тахикардия

АД:

снижено, особенно систолическое

Дополнительные методы исследования ЭКГ:

резкое снижение вольтажа всех зубцов

Рис. 14 ЭКГ при гидроперикарде (снижение вольтажа всех зубцов)

ЭхоКГ:

Разделение листков перикарда с образованием эхонегативного пространства за задней стенкой ЛЖ (между перикардом и эпикардом)

44

Рис. 15 ЭхоКГ при гидроперикарде (звездочкой обозначено Эхо-негативное пространство, соответствующее жидкости в полости перикарда)

Рентгенологическое исследование:

Тень сердца значительно расширена во все стороны

Сглаживание сердечного контура, исчезновение «талии» сердца

45

КТ, МРТ

Прямая визуализация жидкости в полости перикарда

46

Центральное венозное давление:

Резко повышено

Перикардиальный парацентез (пункция перикарда)

проводится с диагностической и лечебной целью при наличии симптомов тампонады сердца

6.2. Синдромы поражения миокарда

6.2.1. Синдром диффузного поражения миокарда Определение – воспалительное или дистрофическое поражение

миокарда вследствие воздействия различных патологических факторов.

Причины:

Инфекционные агенты (вирусы – Коксаки А, В, гриппа, парагриппа, кори, герпеса, питомегаловирусы и др.; бактерии, грибки, простейшие, ВИЧ-инфекция). При их воздействии развивается воспаление и процесс носит название миокардита.

47

Токсические воздействия

алкоголь

пестициды

профессиональные яды

Лучевой миокардит (воздействие на кардиомиоциты ионизирующего излучения)

Поражение миокарда вследствие эндокринных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз, гиперпродукция гормонов коркового и мозгового слоя надпочечников и т. д.), анемии, физического перенапряжения (спортивное сердце) и т. д.

Патогенез:

При действии инфекционных факторов токсины вызывают повреждение клеточной мембраны, вследствие чего происходит высвобождение сердечных антигенов. Иммунная система обусловливает выработку антител к кардиомиоцитам, которые участвуют в образовании иммунных комплексов. Это приводит к дальнейшему повреждению миокарда.

При воздействии вышеперечисленных физических, химических, эндогенных факторов происходит непосредственное их влияние на кардиомиоциты с развитием очагов дистрофии, некроза, из которых в дальнейшем формируется соединительная ткань. Эти процессы приводят к снижению сократительных и эластических свойств миокарда, расширению полостей сердца и развитию в них тромбоза вследствие снижения скорости кровотока.

Нередко не удается четко установить причину поражения миокарда, а морфологически определяется расширение полости сердца с развитием соответствующих клинических признаков. Этот патологический процесс принято обозначать как дилатационную кардиомиопатию.

Симптоматология синдрома диффузного поражения миокарда складывается из:

признаков тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

разнообразных нарушений ритма и проводимости сердца

тромбоэмболических осложнений.

Физикальные методы исследования

Жалобы:

Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности:

– одышка чаще всего смешанного характера при физической нагрузке, а затем и в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении;

48

–кашель, сухой или с бесцветной легко отделяемой мокротой;

–кровохарканье, приступы удушья в горизонтальном положении (сердечная астма), клокочущее дыхание с выделением пенистой розовой жидкости из носовых ходов и рта (отек легких)

Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности:

– отеки на ногах;

– боли в правом подреберье и эпигастрии (увеличение печени);

– увеличение живота (асцит).

Нарушения ритма сердца

–сердцебиение

–перебои в работе сердца

–«замирания» сердца

–эпизоды потери сознания

Тромбоэмболии по большому кругу кровообращения (из левых отделов сердца)

– потеря сознания, гемипарез, расстройства речи (эмболия в сосуды головного мозга);

– боль в пояснице, гематурия (эмболия почечной артерии с развитием инфаркта почки);

– боль в какой-либо из конечностей, ее похолодание, отсутствие пульсации (эмболия периферических артерий);

– боли в животе, рвота, вздутие, признаки кишечной непроходимости (эмболия мезентериальных сосудов)

Тромбоэмболии по малому кругу кровообращения

– Тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), клиника инфаркта легкого: внезапное возникновение одышки, удушье, кровохарканье.

Осмотр:

Левожелудочковую сердечную недостаточность отражают: вынужденное положение (ортопноэ), одышка, акроцианоз

Правожелудочковая сердечная недостаточность проявляется набуханием шейных вен, увеличением живота. Отеки на ногах, крестце, в поясничной области, которые носят восходящий характер

При развитии кардиального цирроза печени – желтушность склер

икожи

Увеличение миокарда в размерах приводит к появлению разлитого верхушечного толчка, выраженного сердечного толчка

Пальпация:

Область сердца – разлитой верхушечный толчок, слабой

интенсивности и низкой амплитуды, может наблюдаться смещение

49

верхушечного толчка вниз и влево; разлитой сердечный толчок (пульсация слева от грудины, распространяющаяся в подложечную область)

При пальпации лучевых артерий пульс частый, слабого наполнения и напряжения, аритмичный; при фибрилляции предсердий – дефицит пульса. АД снижено.

Печень увеличена, может выступать из-под края реберной дуги, плотновата, болезненна.

Перкуссия:

Над легкими в нижних отделах притупление перкуторного звука

Резкое расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца во все стороны

Увеличены перкуторные размеры печени

Аускультация:

–тоны приглушены или глухие

–часто ритм галопа за счет патологических 3 и 4 тона

–тоны не ритмичны (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия)

–шумы относительной недостаточности двух- и трехстворчатого

клапана

Дополнительные методы исследования Лабораторные данные ОАК:

лейкоцитоз (при вирусной этиологии возможна лейкопения)

сдвиг лейкоцитарной формулы влево

увеличение СОЭ

Биохимическое исследование крови:

увеличение общей и MB-фракции КФК, АсАТ

диспротеинемия (увеличение α-2 и γ-глобулинов), увеличение фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида

гиперферментемия при миокардите сохраняется долго по сравнению с инфарктом миокарда.

Иммунологические исследования крови:

50