ЭКГ / Кардиология / Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Рис. 4 Коронароангиограмма

Методика: через бедренную (лучевую) артерию вводится проводник, который продвигается до начальных отделов аорты, вводится в устья коронарных артерий (левой и правой), через него в просвет артерии вводится контрастное вещество и выполняется рентгеновский снимок.

Диагностическое значение:

- сохранность просвета коронарных артерий (атеросклеротические бляшки, тромбы)

2.3. Рентгеновская компьютерная томография

2.3.1. Нативная КТ сердца (без контрастного усиления)

21

Рис. 5 Нативная КТ сердца (визуализируется скопление жидкости в сердечной сорочке, обозначено стрелками)

Диагностическое значение:

-выявление скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикард)

-выявление кальцинатов в коронарных артериях (кальцинированные атеросклеротические бляшки

2.3.2. КТ-коронарография – послойное рентгенологическое исследование сохранности просвета контрастированных коронарных артерий с возможностью трехмерной реконструкции

Диагностическое значение:

-раздельное изображение полостей и стенок сердца (аневризмы, тромбы, новообразования, рубцы, гипертрофия миокарда)

-сохранность просвета коронарных артерий

22

Рис. 6 КТ-ангиография коронарных артерий (видны места отхождения правой и левой коронарных артерий от аорты, стент (сосудистый каркас) в просвете левой коронарной артерии, видны кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенке аорты (стрелка) и коронарных артерий)

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ – получение послойного изображения внутренних структур организма на основе явлений ядерного магнитного резонанса ядер атомов водорода. Метод ядерного магнитного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности тканей организма водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул.

Диагностическое значение:

-позволяет получить раздельное изображение стенок сердца и крови, находящейся в нем

-выявление:

–Аневризм сердца и аорты

–Коарктации (сужения) аорты

–Участков гипертрофии миокарда

–Миокардита

–Рубцовых изменений миокарда

–Опухолей сердца

23

Рис.7 МРТ сердца. Новообразование правого предсердия – ангиосаркома (обозначена звездочкой)

4. Радионуклидные методики

4.1. Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Основана на использовании радиофармпрепарата (РФП), избирательно накапливающегося в интактном миокарде. Чаще всего используются РФП на основе технеция-99m (99mTc), присоединенного к вектору, накапливающемуся в интактном миокарде, например метоксиизобутилизонитрилом (МИБИ).

Послойное сцинтиграфическое исследование носит название однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Диагностическое значение:

-ишемизированные участки миокарда накапливают меньше 99mTcМИБИ, чем здоровые

-некротизированные участки миокарда не накапливают 99mTc-МИБИ

вообще

24

Рис.8 Перфузионная сцинтиграфия (ОФЭКТ) сердца. В нижнем ряду – перфузия миокарда в покое. В верхнем ряду – дефекты перфузии миокарда

при нагрузке

4.2. Сцинтиграфия очага некроза миокарда

Основана на использовании РФП, избирательно накапливающегося в поврежденном миокарде. В качестве такого РФП используется пирофосфат технеция-99m (99mТс-пирофосфат). 99mТс-пирофосфат связывается денатурированными органическими молекулами и кальцием в очагах необратимого повреждения миокарда.

Диагностическое значение:

- некротизированные участки миокарда интенсивно накапливают пирофосфат технеция.

25

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.К РЕНТГЕНОЛОГИЧСКИМ МЕТОДИКАМ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА ОТНОСИТСЯ

а) перфузионная сцинтиграфия миокарда б) коронароангиография в) эхокардиография

2.НА ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ ЧЕТКО ВИЗУАЛИЗИРУЮТСЯ ГРАНИЦЫ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

а) верно б) неверно

в) иногда верно

3.К ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ВАРИАНТАМ КОНФИГУРАЦИИ СРЕДИННОЙ ТЕНИ НА ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ ОТНОСИТСЯ

а) митральная конфигурация б) трапециевидная конфигурация в) аортальная конфигурация

4.МЕТОД КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ПОЛУЧЕНИИ

а) изображения просвета коронарных артерий б) изображения толщины стенки коронарных артерий

в) изображения перфузии миокарда в зоне кровоснабжения различных коронарных артерий

5.«ТАЛИЯ СЕРДЦА» ФОРМИРУЕТСЯ

а) левым желудочком и левым предсердием б) левым желудочком и правым предсердием в) левым предсердием и легочной артерией

26

ЧАСТЬ II. СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

5. СИНДРОМЫ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

5.1. Синдром стенокардии

Определение. Стенокардия – синдром, характеризующийся возникновением давящей боли за грудиной. Боль при стенокардии вызвана преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровообращения.

Причины:

1.стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

2.спазм коронарных артерий

3.воспалительные поражения коронарных артерий

4.аномалии развития коронарных артерий

5.аортальные пороки сердца

Механизм:

В основе – коронарная недостаточность (несоответствие потребности миокарда в кислороде возможностям его доставки). При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия.

Физикальные методы исследования

Жалобы:

Боль в грудной клетке

–за грудиной (в 92-95% случаев), изредка – слева от грудины, т.е. в предсердечной области

–приступообразная

–сжимающая, жгучая, давящая

–может иррадиировать в левую руку, левое плечо, под левую лопатку. Ещё более характерной является иррадиация боли в обе руки, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, эпигастральную область.

–продолжается 3-5 минут

–прекращается самопроизвольно при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут

Часто приступ стенокардии воспринимается больными не как боль, а как дискомфорт, тяжесть, сжатие, стеснение, давление в груди,

27

изжога. Характерен симптом «сжатого кулака», т.е., описывая свои ощущения больной кладет на грудину сжатый кулак

Приступ стенокардии, который возникает при нагрузке (ходьба, стресс), носит название стенокардии напряжения, а приступ, возникающий в покое, носит название вазоспастической стенокардии. Стенокардитическая боль может также быть спровоцирована приёмом пищи (специфическидинамическое действие, которое сопровождается увеличением ЧСС, и соответствующим усилением потребности коронарного кровотока), холодом (спазм венечных артерий)

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация при стенокардии неинформативны

Дополнительные методы исследования ЭКГ (основной метод диагностики):

Вне приступа ЭКГ не изменена

В момент приступа появляются изменения сегмента ST на ЭКГ: чаще регистрируется депрессия сегмента ST – субэндокардиальное повреждение (по старой номенклатуре – ишемия) или реже подъём сегмента ST – субэпикардиальное повреждение.

Рис. 9 Депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V3-5 – признаки субэндокардиального повреждения нижнее-боковой, верхушечной

и перегородочной области.

28

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Регистрация преходящих эпизодов изменения сегмента ST в течение суток с помощью носимого регистратора. Перед началом тестирования пациент инструктируется регистрировать все виды своей активности и испытываемые ощущения. На записи можно увидеть преходящие эпизоды изменения сегмента ST и зубца Т. В случае стенокардии напряжения во время болевых ощущений на записи видны изменения сегмента ST и зубца Т. В случае отсутствия стенокардитических болевых ощущений во время регистрации изменений на ЭКГ, речь идет о безболевой ишемии миокарда.

Нагрузочное тестирование:

– Используется для провокации ишемических изменений в миокарде – пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Поскольку при синдроме стенокардии ЭКГ покоя в подавляющем большинстве случаев абсолютно нормальная, то для подтверждения диагноза требуется провокация коронарной недостаточности. В случае стенокардии напряжения наиболее часто применяемой методикой является проба с физической нагрузкой. Во время нагрузки возникает увеличение частоты сердечных сокращений и, как следствие, — возрастание потребности миокарда в кислороде. В результате этого, стенозированные артерии, которые в покое давали достаточный приток крови к миокарду, перестают справляться с возросшими потребностями, что приводит к возникновению преходящей ишемии миокарда. Первым проявлением данного патологического процесса являются метаболические изменения, затем происходит нарушение сократимости (что регистрируется при эхокардиографии), следом наблюдается нарушение реполяризации на ЭКГ. Как правило, развивается преходящая депрессия сегмента ST не менее, чем в двух последовательных отведениях.

29

Лучевые методы исследования

ЭхоКГ с нагрузочной пробой (стресс-ЭхоКГ). Как уже было сказано выше, в патогенетическом каскаде изменений в ишемизированном миокарде нарушения сократимости предшествуют нарушениями реполяризации (выявляемым на ЭКГ) и болевым ощущениям. Увидеть нарушения сократимости позволяет ультразвуковое исследование. Стойкое нарушение сократимости, возникшее вследствие некроза миокарда, видно в состоянии покоя. Чтобы увидеть преходящее нарушение сократимости при ишемической болезни сердца, необходимо визуализировать миокард в условиях стресса. Наиболее безопасным видом стресса для пациента является физическая нагрузка. Для этого используется специальный велоэргометр, который позволяет пациенту крутить педали в горизонтальном положении. Врач-исследователь записывает короткий видеоролик с сокращающимся миокардом до нагрузки, затем повторяет запись на разных ступенях возрастающей физической нагрузки. После чего он может оценить изменения в сократимости разных отделов миокарда. Специфическим для синдрома стенокардии являются зоны гипокинезии (пониженной сократимости) миокарда во время выполнения физической нагрузки, исчезающие при прекращении нагрузки. Метод обладает большей чувствительностью и специфичностью в отношении ишемической болезни сердца, но является более дорогим и сложным, нежели электрокардиографические методы.

30