ЭКГ / Кардиология / Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Физикальные методы исследования Жалобы:

Стадия компенсации

– Жалоб нет

Стадия декомпенсации

–Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности

– Затем присоединяются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности

Восходящие отеки

Боли в правом подреберье (увеличение печени с растяжением ее

капсулы)

Увеличение живота (асцит)

Усиление одышки вследствие скопления жидкости в плевральных полостях (гидроторакс) и полости перикарда (гидроперикард)

Осмотр:

Стадия компенсации

– Изменений нет

Стадия декомпенсации

–«Митральное» лицо (facies mitralis) – багрово-цианотичный румянец на моложавом лице и цианоз губ

–Акроцианоз

–У детей – инфантилизм

–Пульсация в эпигастрии (за счет гипертрофированного правого

желудочка)

Пальпация:

Диастолическое дрожание на верхушке сердца («кошачье мурлыканье»)

Пульс малый

Перкуссия:

Расширение верхней и правой границ относительной сердечной тупости

61

Аускультация:

Тоны сердца:

–Усиленный, «хлопающий» 1 тона в точке аускультации митрального клапана

–Щелчок открытия митрального клапана после 2 тона в точке аускультации митрального клапана

–В совокупности усиленный 1 тон, 2 тон и щелчок открытия митрального клапана создают трёхчленную мелодию сердца – «ритм перепела»

–Акцент (при умеренной лёгочной гипертензии) и расщепление 2 тона (при значительной лёгочной гипертензии) на лёгочной артерии

Шумы

–Диастолический шум на верхушке

Убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический

Усиливается на левом боку на выдохе

Дополнительные методы исследования ЭКГ:

Признаки гипертрофии левого предсердия (удлинение интервала

Рболее 0,12 секунды, двугорбый зубец Р в отведениях I,II,aVL)

Признаки гипертрофии правого желудочка (увеличение зубца R в V1, R>S в V1, глубокие зубцы S в левых грудных отведениях)

62

Рис. 21 ЭКГ при митральном стенозе (Р=0,16 сек, R>S V1)

Лучевые методы исследования

Рентгенография грудной клетки:

Митральная конфигурация сердца

–Увеличение 2 и 3 дуг по левому контуру сердца

–Сглаженность талии сердца

63

Рис. 22 Увеличение 2 и 3 дуг по левому контуру сердца у пациента с митральным стенозом (митральная конфигурация сердца)

ЭхоКГ:

Дилатация левого предсердия

Дилатация правого желудочка

Однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана (симптом «лыж»)

Выраженное снижение скорости закрытия створок (платообразная форма движения вместо нормальной М-образной)

Высокоскоростной поток крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу при импульсном и цветовом допплеровском исследовании)

64

Рис. 23 B-режим, апикальная четырехкамерная позиция: Створки митрального клапана (обозначены стрелками) утолщены, с участками уплотнения, амплитуда их раскрытия уменьшена

65

7.3. Аортальная недостаточность

Определение: аортальная недостаточность – неполное смыкание створок аортального клапана во время диастолы.

Гемодинамика:

-регургитация крови из аорты в ЛЖ во время диастолы

-объемная перегрузка ЛЖ

-эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (увеличение полости и утолщение стенки)

-длительный период компенсации (механизм Франка-Старлинга), затем – снижение сократительной функции ЛЖ

-повышение давления в ЛЖ и ЛП ведет к лёгочной гипертензии

Причины:

1. Врождённая (двустворчатый аортальный клапан, фенестрация створок, аномалия закладки створок – асимметричное их расположение, недоразвитие или фиброз одной или нескольких створок и др.)

2. Ревматизм (очень редкая причина)

3. Инфекционный эндокардит

4. Возрастная дегенерация аортального клапана

5.Третичный сифилис (гуммозный), аортиты (болезнь Бехтерева, синдром Рейтера, болезнь Такаясу)

6.Артериальная гипертензия – относительная недостаточность аортального клапана вследствие эктазии (расширения) аорты

Физикальные методы исследования

Жалобы:

Стадия компенсации (длительная)

– Жалоб нет

Стадия декомпенсации

Сердцебиение

Осмотр:

–Бледность кожи, лица – facies aortalis

–«Пляска каротид» (выраженная пульсация артерий шеи)

–Симптом Мюссе (ритмичное покачивание головы в такт пульсации сонных артерий)

–Капиллярный пульс (симптом Квинке) – поочередное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при интенсивном надавливании на его верхушку, возникающее вследствие систоло-диастолических перепадов давления в артериальной системе

Пальпация:

Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, усиленный, приподнимающийся, куполообразный

Диастолическое дрожание в V точке (Боткина-Эрба)

Пульс скорый и высокий (pulsus celer et altus)

Перкуссия:

Расширение левой границы относительной сердечной тупости

Расширение сосудистого пучка

Аускультация:

Ослабление 2 тона на аорте

– Диастолический шум на аорте и в V точке (нередко в V точке эпицентр шума)

Негромкий, дующий

Проводится на верхушку сердца

Усиливается на спине или правом боку, а также в положении Сиротинина-Куковерова (наклон туловища вперед, руки подняты) при задержке дыхания на выдохе

Артериальное давление

–повышение систолического АД

–снижение диастолического АД (в тяжелых случаях до нуля, феномен «бесконечного тона»)

–увеличение пульсового АД

Дополнительные методы исследования

ЭКГ:

67

Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс СоколоваЛайона больше 35мм)

Лучевые методы исследования

Рентгенография грудной клетки:

Аортальная конфигурация сердца

–Увеличение 1, 4 дуг по левому контуру сердца (эктазия аорты и увеличение ЛЖ)

–Подчеркнутость талии сердца (аортальная конфигурация сердца)

68

Рис. 24 Увеличение 1 и 4 дуг по левому контуру сердца у пациента с аортальной недостаточностью (аортальная конфигурация сердца)

ЭхоКГ:

Гипертрофия левого желудочка (дилатация и утолщение его

стенок)

Струя регургитации из аорты в левый желудочек в систолу при импульсном и цветовом допплеровском исследовании

69

Рис. 25 B-режим + цветовое допплеровское картирование; парастернальная позиция по длинной оси: поток регургитации из аорты в

полость левого желудочка в фазу диастолы желудочков

7.4. Аортальный стеноз

Определение: аортальный стеноз – сужение отверстия аортального клапана

Гемодинамика:

-сужение отверстия аортального клапана (нарушение гемодинамики происходит при сужении более чем на 50% от исходного)

-повышение давления в ЛЖ

-гипертрофия ЛЖ за счёт выраженного утолщения стенок ЛЖ с уменьшением его полости (концентрическое ремоделирование ЛЖ)

-сниженный сердечный выброс с гипоперфузией миокарда и головного

мозга

Причины:

1.Врожденный порок

2.Возрастная дегенерация (атеросклероз, кальцификация)

3.Ревматизм

70