ЭКГ / Кардиология / Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

4. Инфекционный эндокардит

Физикальные методы исследования

Жалобы:

Стадия компенсации

– Жалоб нет

Стадия декомпенсации

–Признаки сниженного сердечного выброса

Стенокардия

Головные боли, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами за счёт нарушения кровоснабжения сетчатки глаз, обморочные (синкопальные) состояния

– Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в поздней стадии)

Осмотр:

–Бледность кожи и слизистых, аортальное бледное лицо

–Сердечный горб (если порок с детства)

Пальпация:

Усиленный, верхушечный толчок, смещенный влево

Систолическое дрожание во 2 межреберье справа у грудины

Пульс малый, медленный (pulsus parvus et tardus)

Перкуссия:

Расширение левой границы относительной сердечной тупости

Расширение сосудистого пучка (постстенотическое расширение восходящей аорты)

Аускультация:

Ослабление 2 тона на аорте Систолический шум на аортальном клапане

Грубый, громкий, интенсивность его сначала возрастает, затем

убывает

Проводится на сонные артерии

Усиливается на правом боку или в положении СиротининаКуковерова стоя при задержке дыхания на выдохе

Рокочущий, скребущий, пилящий, режущий

Артериальное давление

–Систолическое понижается

–Диастолическое повышается (спазм артериол)

71

–Пульсовое давление уменьшается

Дополнительные методы исследования

ЭКГ:

Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс СоколоваЛайона более 35мм)

В тяжелых случаях полная блокада левой ножки пучка Гиса

Лучевые методы исследования

Рентгенография грудной клетки:

Аортальная конфигурация сердца

–Увеличение 4 дуги по левому контуру сердца

–Подчеркнутость талии сердца

72

Рис. 26 Увеличение 4 дуги по левому контуру сердца у пациента с аортальным стенозом (аортальная конфигурация сердца)

ЭхоКГ:

Утолщение, сращение, уменьшение расхождения аортальных

створок

Гипертрофия (увеличение толщины стенки) ЛЖ

Турбулентный высокоскоростной поток крови через отверстие аортального клапана в систолу при импульсном и цветовом допплеровском исследовании

73

Рис. 27 B-режим; парастернальная позиция по длинной оси: значительная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки

левого желудочка у пациента с аортальным стенозом

7.5. Трикуспидальная недостаточность

Определение: трикуспидальная недостаточность – неполное смыкание створок трикуспидального клапана

Гемодинамика:

-регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие в

систолу

-объемная перегрузка и дилатация ПП

-повышение давления в ПП ведет к гипертрофии и последующей дилатации ПЖ

-венозный застой в большом круге кровообращения

Причины:

1.Врожденные аномалии (чаще – аномалия Эбштейна, т.е. асимметричная закладка створок трикуспидального клапана на разных уровнях)

2.Инфекционный эндокардит (особенно у лиц, употребляющих инъекционные наркотики)

3.Ревматизм

74

4. Относительная трикуспидальная недостаточность при выраженной дилатации ПЖ (митральные пороки, легочная гипертензия, диффузное поражение миокарда)

Физикальные методы исследования

Жалобы:

Стадия компенсации

– Жалоб нет

Стадия декомпенсации

–Признаки ПЖ сердечной недостаточности

Восходящие симметричные отеки

Боли в правом подреберье (увеличение печени с растяжением ее

капсулы)

Увеличение живота (асцит)

Одышка за счёт уменьшения кровенаполнения малого круга (уже на ранней стадии порока) и гидроторакса с последующим компрессионным ателектазом лёгких (на поздней стадии)

Осмотр:

–Асцит

–Отеки

–Акроцианоз

Пальпация:

Сердечный толчок

Эпигастральная пульсация

При пальпации живота – увеличенная пульсирующая в систолу застойная печень

Перкуссия:

Расширение правой границы относительной сердечной тупости

Аускультация:

Ослабление 1 тона на основании мечевидного отростка Систолический шум на основании мечевидного отростка

Усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло)

75

Дополнительные методы исследования ЭКГ:

Признаки гипертрофии правого предсердия (увеличение амплитуды зубца Р более 2,5 мм в отведениях II, III, AVF)

Признаки гипертрофии правого желудочка (увеличение зубца R в V1, R>S в V1, глубокие S в левых грудных отведениях)

Рис. 28 ЭКГ пациента с трикуспидальной недостаточностью: амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF более 2,5 мм; зубец R>S в V1, глубокие зубцы

R в V5 – V6.

Лучевые методы исследования

Рентгенография грудной клетки:

Увеличение 2 дуги по правому контуру за счет дилатации правого ПП

ЭхоКГ:

Прямые признаки отсутствуют, выявляются лишь косвенные:

Дилатация правого предсердия

76

Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Струя регургитации из правого желудочка в правое предсердие в систолу при импульсном и цветовом допплеровском исследовании

Рис. 29 B-режим + цветовое допплеровское картирование; апикальная четырехкамерная позиция: поток регургитации из правого желудочка в

полость правого предсердия в фазу систолы желудочков

8. СИНДРОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Определение: сердечная недостаточность – неспособность сердца доставить органам и тканям необходимое им количество крови.

Сердечная недостаточность является исходом любой патологии сердца.

Патогенез:

77

достаточное количество крови или расслабиться, чтобы принять достаточное количество крови

Снижение сердечного выброса

Активация гуморальных механизмов, компенсирующих снижение сердечного выброса:

o Активация симпатоадреналовой системы и рост ЧСС

o Активация ренин-ангиотензиновой системы и рост сосудистого сопротивления

o Активация альдостероновой системы – задержка натрия и воды

Истощение компенсаторных резервов и развитие застоя жидкости

вкругах кровообращения

Прогрессирование состояния по типу «порочного круга»: рост ЧСС, сосудистого сопротивления и рост объема циркулирующей крови еще больше нарушает функцию миокарда, а снижение функции миокарда приводит к дальнейшему росту ЧСС, сосудистого сопротивления и дальнейшей задержке жидкости

Дистрофические изменения в органах и тканях вследствие застоя крови и хронической гипоксии

Проявления левожелудочковой сердечной недостаточности

Жалобы:

одышка, появляющаяся или усиливающаяся при физической нагрузке, а также при переходе в горизонтальное положение, может достигать степени удушья («сердечная астма») за счёт того, что в положении лёжа в малом круге депонируется крови на 20-25% больше, чем в вертикальном положении

кашель сухой, появляющийся или усиливающийся в горизонтальном положении; при развитии отека легких кашель с розовой пенистой мокротой, кровохарканье

общая слабость, снижение толерантности к физической нагрузке

Осмотр:

акроцианоз

положение ортопноэ (вынужденное полусидячее положение, больной не может лечь горизонтально, т.к. это вызывает усиление одышки)

розовая, пенистая жидкость, выделяющаяся через рот и нос, сопровождающаяся клокочущим дыханием (при альвеолярном отеке легких)

Перкуссия, аускультация:

притупление перкуторного звука над нижними отделами легких с обеих сторон

78

ослабление везикулярного дыхания над поверхностью легких (при выраженном застое крови в малом круге кровообращения выслушивается жесткое дыхание за счет пропитывания транссудатом перибронхиальных тканей и их уплотнения)

крепитация или влажные мелкопузырчатые хрипы: над нижними отделами легких симметрично с обеих сторон при хронической левожелудочковой недостаточности и над всей поверхностью легких, в том числе над передними верхними отделами грудной клетки при острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких)

при аускультации сердца определяется глухость тонов сердца, тахикардия, ритм галопа

АД:

артериальная гипотония

Проявления правожелудочковой сердечной недостаточности

Жалобы:

восходящие симметричные отеки: вначале появляются отеки стоп затем лодыжек, голеней, бедер, половых органов, передней брюшной стенки, скопление жидкости в полостях. Нередко отеки начинаются в области крестца, распространяясь на поясницу

боли в правом подреберье за счет увеличения печени

увеличение живота за счет асцита

одышка (при правожелудочковой сердечной недостаточности одышка может возникать за счет скопления жидкости в плевральных полостях с последующим компрессионным ателектазом нижних долей легких либо за счет скопления жидкости в полости перикарда и развития тампонады сердца)

Осмотр:

симметричные отеки нижних конечностей (на начальных этапах пастозность нижних конечностей)

увеличение живота за счет асцита

набухание шейных вен

акроцианоз

Пальпация, перкуссия:

при надавливании на кожу в области отеков остается ямка (в области стоп, голеней или поясницы), при пастозности наблюдается тестоватая консистенция кожи и подкожной клетчатки, но ямок при надавливании не остается

79

увеличение перкуторных размеров печени, нижний край печени доступен пальпации, опускается ниже края реберной дуги по среднеключичной линии, гладкий, болезненный

Дополнительные методы исследования

Лабораторные:

при застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся увеличением давления в полостях сердца, увеличивается уровень натрийуретических пептидов (используется как маркер сердечной недостаточности): мозговой натрийуретический пептид (BNP – brain natriuretic peptid) и предшественник мозгового натрийуретического пептида

(pro-BNP)

Инструментальные:

ЭКГ:

специфичных ЭКГ-признаков сердечной недостаточности не существует. Однако считается, что нормальная ЭКГ практически исключает диагноз сердечной недостаточности. Чаще всего при клинически и гемодинамически значимой сердечной недостаточности регистрируются ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков и предсердий, патологические зубцы Q, различные нарушения ритма и проводимости сердца.

ЭхоКГ:

снижение фракции выброса желудочков менее 50% (систолическая дисфункция)

нарушение расслабления миокарда желудочков с последующим растяжением предсердий (диастолическая дисфункция)

скопление жидкости в полости перикарда (правожелудочковая

СН)

Рентгенография грудной клетки:

усиление легочного рисунка (застой крови в малом круге при левожелудочковой СН)

двустороний гидроторакс (правожелудочковая СН)

кардиомегалия (расширение тени сердца за счет дилатации полостей сердца, скопления жидкости в полости перикарда)

80