Билет 46

1)Виды лекарственной терапии. Зависимость действия фармакологических средств от исходного состояния организма (влияние возраста, пола, генетических факторов, суточных ритмов и патологического фона).

Виды лекарственной терапии включают:

· этиотропная - когда медикаментозное лечение направлено на коррекцию или ликвидацию причины заболевания (антибиотики при пневмонии);

· патогенетическая - когда осуществляется воздействие на механизм развития заболевания (влияние мочегонных средств + ингибиторы АПФ + антагонистов кальция при артериальной гипертензии);

· симптоматическая - когда не удается повлиять на причину или патогенез заболевания (температуропонижающие средства при инфекционном заболевании, наркотические средства при инфаркте миокарда);

· заместительная - когда есть недостаточность природных биологически активных веществ и возникает потребность в их назначении (инсулин при сахарном диабете);

· профилактическая - когда препарат назначают с целью предупреждения возникновения заболевания (аспирин для предупреждения инфаркта миокарда или инсульта больным пожилого возраста при атеросклерозе).

а) от возраста: у детей и у пожилых чувствительность к ЛС повышена (т.к. у детей существует недостаточность многих ферментов, функции почек, повышенная проницаемость ГЭБ, в пожилом возрасте замедлено всасывание ЛС, менее эффективно протекает метаболизм, понижена скорость экскреции препаратов почками)

б) от пола:

1) гипотензивные средства – клонидин, b-адреноблокаторы, диуретики могут вызывать нарушение сексуальных функций у мужчин, но не влияют на работу репродуктивной системы женщин.

2) анаболические стероиды вызывают бóльший эффект в организме женщин, чем в организме мужчин.

в) от индивидуальных особенностей организма: дефицит или избыток тех или иных ферментов метаболизма ЛС приводит к увеличению или уменьшению их действия (дефицит псевдохолинэстеразы крови – аномально длительная миорелаксация при применении сукцинилхолина)

г) от суточных ритмов: изменение действия ЛС на организм количественно и качественно в зависимости от времени суток (максимальное действие при максимальной активности)

В) ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Чувствительность к лекарственным средствам может быть обусловлена генетически. Это проявляется как количественно, так и качественно. Например, при генетической недостаточности холинэстеразы плазмы крови длительность действия миорелаксанта дитилина резко возрастает и может достигать 6-8 ч и более (в обычных условиях дитилин действует в течение 5-7 мин).

Известно, что скорость ацетилирования противотуберкулезного средства изониазида варьирует довольно широко. Выделяют лиц с быстрой и медленной метаболизирующей активностью. Считают, что у людей с медленной инактивацией изониазида имеется недостаточность генов, регулирующих синтез фермента, обеспечивающего ацетилирование этого препарата.

Д) ЗНАЧЕНИЕ СУТОЧНЫХ РИТМОВ

Суточные ритмы2 имеют важное значение для физиологических функций. Общеизвестно, что чередование бодрствования и сна сказывается существенным образом на активности нервной системы и эндокринных желез и соответственно на состоянии других органов и систем. В свою очередь это отражается на чувствительности организма к различным веществам. Исследование зависимости фармакологического эффекта от суточного периодизма является одной из основных задач нового направления, названного хронофармакологией.

2. Антихолинэстеразные средства. Классификация. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. Противопоказания. Сравнительная оценка препаратов. Реактиваторы холинэстеразы. Отравление ФОС, меры помощи.

Антихолинэстеразные средства – холиномиметики непрямого действия. Эти вещества не действуют на холинорецепторы, но блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, в результате чего ацетилхолин меньше разрушается, накапливается и стимулирует холинорецепторы.

Механизм действия: Антихолинэстеразные средства ингибируют ацетилхолинэстеразу, фермент, который гидролизует ацетилхолин в синаптической щели и холинэстеразу плазмы крови (бутирилхолинэстераза, псевдохолинэстераза, ложная холинэстераза). Ингибирование ацетилхолинэстеразы в холинэргических синапсах приводит к повышению концентрации ацетилхолина в синаптической щели, вследствие чего значительно усиливается и удлиняется действие ацетилхолина. Таким образом, все эффекты антихолинэстеразных средств вызваны эндогенным ацетилхолином.

Классификация: Обратимые блокаторы холинэстеразы

Третичные амины: Физостигмин - алкалоид калабарских ("судилищных") бобов. Галантамин (нивалин) - алкалоид клубней подснежников Воронова.

Амиридин - синтетическое производное хинолина (блокирует калиевые каналы).

Такрин - синтетическое производное акридина.

Четвертичные амины:

Прозерин (неостигмин) - упрощенный аналог физостигмина.

Пиридостигмина бромид (калимин) - производное прозерина с более продолжительным эффектом.

Д истигмина

бромид (убретид) симметричные бисаммонийные соединения, по

Оксазил

Хинотилин активности превосходящие прозерин.

Необратимого действия: Фосфакол, Армин, ФОСы (фосфоро-органические соединения).

Показания: Глаукома (повышенное ВГД) используются глазные капли или мази

• Атония желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих, мочевыводящих путей,

матки;

• Миастения;

• Парезы, параличи после перенесенных инсультов, травм мозга, нейроинфекций, нейрохирургических вмешательств;

• Для устранения эффектов антидеполяризующих миорелаксантов;

• Болезнь Альцгеймера (ТАКРИН, РИВАСТИГМИН);

• При отравлениях М-холиноблокаторами, в качестве физиологических антагонистов.

Побочные эффекты: Непроизвольные подёргивания мелких мышечных групп (лица, шеи, языка);

Повышенная возбудимость, тремор, бессонница;

• Нарушение зрения вдаль;

• Снижение АВ-проводимости, брадикардия;

• Бронхоспазм, бронхорея;

• Повышенная потливость;

• Гиперсаливация;

• Спазм желудка, кишечника, желчевыводящих путей;

• Спазмы мочевыводящих путей;

• Усиление перистальтики кишечника, диарея;

• Повышение тонуса матки;

Противопоказания: • Эпилепсия

• Бессонница

• ЧСС<60 ударов в мин, АВ-блокады

• Инфаркт миокарда с нарушением проводимости

• Бронхиальная астма

• Язвенная болезнь, гиперацидные формы гастрита

• Спазмы ЖКТ

• Желчекаменная болезнь

• Мочекаменная болезнь

• Любые острые воспалительные процессы в брюшной полости

• Беременность (могут провоцировать выкидыш)

Сравнительная оценка препаратов: Препараты из группы третичных аминов хорошо всасываются из ЖКТ и хорошо проникают через ГЭБ, оказывая и периферические и центральные эффекты

• Препараты из группы четвертичных аминов хуже всасываются из ЖКТ и плохо проникают через ГЭБ, оказывая в основном периферические эффекты

• ФОСы не имеют аммониевой структуры, хорошо проникают через ГЭБ

Реактиваторы холинэстеразы: Дипироксим и изонитразин. Они взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент и восстанавливая его физиологическую активность.

Отравление ФОС, первая помощь:

Жизнеугрожающие симптомы:

•Резкая брадикардия вплоть до остановки сердца

•Бронхоспазм и бронхорея, нарушение функции внешнего дыхания

•Судороги

Специфические меры помощи:

•При передозировке препаратов обратимого действия используют физиологический антагонист – М-холиноблокатор АТРОПИН

•При передозировке препаратов необратимого действия (в том числе ФОС) применяют М-холиноблокатор АТРОПИН + химические антагонисты (антидоты) - реактиваторы холинэстеразы (ДИПИРОКСИМ, ИЗОНИТРОЗИН). Предпочтение отдают ИЗОНИТРОЗИНу, т.к. он хорошо проникают в ЦНС.

3) Средства, стимулирующие эритропоэз. Классификация. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. Противопоказания. Сравнительная оценка препаратов.

Классификация:

1. Применяемые при гипохромной анемии

а) При Железодефицитной анемии

1) Препараты железа:

Железа закисного сульфат

Железа закисного лактат

Ферамид

Показания: - при ЖДА (при хронических кровотечениях, нарушениях всасывания железа, при

беременности)

Побочные: - запор (из-за связывания сероводорода кишечника, который является физиологическим

стимулятором его моторики)

Если нарушено всасывание железа в кишечнике, то назначают парентеральные препараты:

Феррум Лек; Ферковен

Побочные: - при передозировке Ферковена - гиперемия кожи лица, шеи, боли в пояснице, ощущение

сдавление в области груди

- Препараты кобальта-Коамид: способствует усвоению железа и включению его в метаболические процессы. Стимулирует выработку эритропоэтина и таким путем активирует эритропоэз. Повышает синтез аминокислот, активность сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы, увеличивает содержание в тканях ДНК и РНК.

б) При анемии, возникающей при хрон.заболеваниях

Человеческий рекомбинантный эритропоэтин в препаратах

Эпоэтин альфа, Эпоэтин бета

- сам эритропоэтин является фактором роста, регулирующим эритропоэз

- стимулируют пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток

Показания: - анемии, связанные с хронической недостаточностью почек, с ревматоидным артритом,

злокачественными опухолями, СПИДом при анемии у недоношенных детей

Побочные: - головная боль, артралгия; - гиперкалиемия; - кожная сыпь

2. Применяемые при гиперхромной анемии

1) Цианокобаламин (витамин В12)

- нормализует картину крови при злок. анемии

- устраняет или ослабляет неврологические нарушения и поражения слизистой оболочки

языка

Показания: - злокачественная (пернициозная, мегалобластическая) анемия (связана она с нарушением всасывания цианокобаламина, поскольку у таких больных отсутствует внутренний фактор Касла.)

2) Кислота фолиевая (витамин Вс) – нормализует картину крови при злок.анемии, но только в комбинации с Цианокобаламином, так как может усиливать изменения нервной системы

Показания: - макроцитарная анемия (при дефиците фолиевой кислоты образуются макроциты)

- спру (это хроническое заболевание, проявляющееся диареей, глосситом, анемией, общим истощением и гипофункцией эндокринных желез); - анемия беременных

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастриты и энтериты, гемолитическая анемия, гемосидероз.