Билет № 22

1). Виды лекарственной терапии. Зависимость действия фармакологических средств от исходного состояния организма (влияние возраста, пола, генетических факторов, суточных ритмов и патологического фона).

Лекарственные средства назначаются с различными целями. В связи с этим

их можно разделить на 4 основные группы, в зависимости от вида терапии:

· Этиотропная (каузальная) терапия – устранение причины болезни: применение противомикробных, противовирусных и противопаразитарных средств при инфекционных заболеваниях, антидотов при отравлениях.

· Патогенетическая терапия – воздействие на патогенетические механизмы заболеваний: назначение антигипертензивных средств при артериальной гипертензии, сердечных гликозидов при сердечной недостаточности, противовоспалительных средств при ревматических заболеваний, психотропных препаратов для лечения психических расстройств.

· Симптоматическая терапия – устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни: использование обезболивающих и жаропонижающих средств.

· Заместительная терапия – восполнение недостаточного количества естественных метаболитов организма: применение витаминных, гормональных, ферментных средств, солей йода, фтора, железа, кальция. С профилактической целью назначают антисептики, дезинфицирующие, противовирусные, витаминные средства

Пол. Эксперименты на животных и клинические исследования свидетельствуют об определенных половых различиях в метаболизме лекарственных средств и чувствительности к определенным фармакологическим воздействиям. Так, вследствие того, что мужские половые гормоны стимулируют синтез микросомальных ферментов печени, элиминация некоторых лекарственных веществ (парацетамола, верапамила, бензодиазепинов, пропранолола) происходит быстрее у мужчин. Существующие половые различия в метаболизме этанола связаны с большой активностью алкогольдегидрогеназы у мужчин. Имеются клинические данные о большей чувствительности женщин к действию некоторых лекарственных средств.

Возраст. Изменения действия лекарственных веществ, связанные с возрастом, особенно проявляются у новорожденных и пациентов старше 60 лет.

Новорожденные имеют более высокую чувствительность к лекарственным средствам. По скорости всасывания, распределения, метаболизма и выведения веществ они существенно отличаются от взрослых. Связано это, в основном, с несовершенством метаболизма лекарственных веществ (вследствие недостаточности ферментов), сниженной функцией почек, повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, недоразвитием эндокринной, нервной и других систем организма. В пожилом и старческом возрасте фарамакокинетические процессы протекают медленно. Изменение скорости всасывания связано, в основном, со снижением кислотности желудочного сока, уменьшением кровотока в кишечнике, угнетением систем активного всасывания и др. Распределение лекарственных веществ у пожилых людей может изменяться вследствие изменения связывания с белками плазмы крови, снижения кровотока в органах и тканях. Уменьшение с возрастом метаболизма лекарственных веществ связано со снижением активности ферментов печени и уменьшением печеночного кровотока. Снижение функции почек приводит к замедленному выведению лекарственных веществ. Поэтому больным старше 60 лет дозы веществ, угнетающих ЦНС (снотворные, препараты группы морфина), сердечных гликозидов, мочегонных средств следует уменьшать на ½, а дозы других сильнодействующих и ядовитых веществ – до ⅔ от доз, рекомендуемых для лиц среднего возраста. Изучением особенностей действия и применения лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста занимается гериатрическая фармакология.

Состояние организма. Различные патологические состояния могут вызывать изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных веществ. При заболеваниях ЖКТ может происходить снижение скорости и степени всасывания препаратов. Некоторые заболевания легких и сердечно-сосудистой системы приводят к существенным изменениям гемодинамики, что отражается на характере распределения лекарственных веществ.

При нарушении функции почек удлиняется действие веществ, выводимых почками в неизмененном виде.

В очаге воспаления резко ослабляется действие местноанестезирующих средств, а действие сульфаниламидов снижается в гнойных ранах.

С особой осторожностью следует назначать лекарства беременным и кормящим женщинам. Необходимо учитывать не только измененную чувствительность организма, но и возможность проникновения лекарственных веществ через плацентарный барьер, выделения его с молоком и вредного влияния на плод и ребенка.

Генетические факторы. Существуют значительные различия в индивидуальной чувствительности людей к лекарственным веществам, определяемые генетическими факторами. Раздел фармакологии Фармакогенетика изучает роль генетических факторов в изменении действия лекарственных веществ. Очень часто индивидуальные различия в действии лекарств обусловлены различиями в их метаболизме. Происходит это вследствие изменения активности ферментов, метаболизирующих препараты, что часто бывает связано с мутацией генов, контролирующих синтез данных ферментов. Нарушение структуры и функции фермента называют энзимопатией (ферментопатией). При энзимопатиях активность фермента может быть повышена (метаболизм лекарственных веществ ускоряется и их действие ослабляется) или снижена (метаболизм замедляется, что может привести к усилению действия лекарства и появлению токсических эффектов). При генетической недостаточности некоторых ферментов могут возникать атипичные реакции на вещества (идиосинкразия). Типичным примером идиосинкразии служит гемолитическое действие некоторых противомалярийных средств (хинина, примахина, хлорохина) при врожденной недостаточности в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы. В результате недостаточности этого фермента образуется хинон, вызывающий гемолиз эритроцитов.

2). М-холиноблокирующие вещества. Классификация. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. Противопоказания. Сравнительная оценка препаратов. Отравление атропином, меры помощи.

М-холиноблокаторы (атропиноподобные препараты)

Растительного происхождения:

- Атропин (алкалоид растений семейства пасленовых – красавки, дурмана);

- Скополамин (алкалоид белены, дурмана, мандрагоры);

- Платифиллин (алкалоид крестовика ромболистного):

Синтетические:

- Метацин;

- Ипратропия бромид (аэрозоль «Атровент», «Итроп»);

- Тровентол;

- Пирензепин (Гастрозем, Гастроцепин).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРОВ

АТРОПИН

1. При спазмах гладкомышечных органов [колики (кишечные, почечные, печеночные, панкреатические и др.), бронхоспазм].

2. При лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита.

3. Для устранения гиперсаливации (паркинсонизм, отравление солями тяжелых металлов).

4. Для премедикации перед оперативными вмешательствами (подавляет секрецию глазных, слюнных, носоглоточных, трахеобронхиальных желез).

5. При атривентрикулярном блоке вагусного происхождения.

6. Иногда при стенокардии.

7. В офтальмологии с диагностической целью (исследование сетчатки, подбор очков), при лечении иридоциклита.

8. При лечении отравлений прямыми и непрямыми (антихолинэстеразными средствами) м-холиномиметиками.

СКОПОЛАМИН

1. По тем же показаниям, что и атропин.

2. Для профилактики морской и воздушной болезней (содержится в табл. "Аэрон"), при паркинсонизме.

ПЛАТИФИЛЛИН

1. При спазмах желудка, кишечника, желчных протоков, желчного пузыря, мочеточников.

2. Для снижения патологически повышенного тонуса мозговых и коронарных сосудов.

3. Для непродолжительного расширения зрачка.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРОВ

Глаукома, органические поражения сердца и сосудов, гипертрофия предстательной железы, болезни почек.

Осторожно назначать лицам пожилого и старческого возраста (могут быть отравления).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Сухость во рту, сухость кожи, скарлатиноподобная сыпь, дисфагия (нарушение глотания), жажда, нарушения зрения (вследствие паралича аккомодации).

Механизм действия - образование комплекса с М-холинорецептором, препятствующего взаимодействию рецептора с ацетилхолином. Блокируя М-холинорецепторы, эта группа средств снимает эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (ацетилхолина), и начинают преобладать симпатические влияния.