ОТВ акуш

1.Оплодотворение. Периоды внутриутробного развития плода. О п л о д о т в о р е н и е м называется процесс слияния мужской {сперматозоид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота, которая дает начало новому организму. Оплодотворение яйцеклеток млекопитающих (в том числе человека) происходит в ампулярной части маточной трубы, куда доходит лишь небольшое количество сперматозоидов. Продолжительность времени, в течение которого овулировавшие яйцеклетки способны оплодотворяться, обычно не превышает 24 ч. Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность, находясь в женских половых путях примерно такое же время, поэтому для оплодотворения необходима встреча их в определенный и непродолжительный период времени. Сперматозоиды, выделенные из канальцев яичка, где идет их формирование, практически неподвижны и не способны к оплодотворению. Оплодотворяющую способность они приобретают, находясь в течение нескольких дней в канальцах придатка яичка (эпидидимиса), перемещаясь пассивно от его каудальной части к краниальной. В это время сперматозоиды «созревают», приобретают способность к активным движениям. При контакте сперматозоидов с клетками маточной трубы и матки они подвергаются процессу, который называется капацитацией. Для оплодотворения яйцеклетки человека требуется один сперматозоид. При проникновении в яйцеклетку «лишних» сперматозоидов нормальный ход развития нарушается, причем зародыш неминуемо погибает. Важнейшая роль в его формировании принадлежит кортикальной реакции, в ходе которой происходит выделение из яйцеклетки содержимого кортикальных гранул, которые ранее располагались под плазматической мембраной яйцеклетки. Содержимое кортикальных гранул присоединяется к материалу оболочки яйцеклетки, изменяя ее свойства, в результате чего она становится непроницаемой для других спермиев. Во внутриутробном развитии человека условно выделяют три периода: Период имплантации длится от момента оплодотворения до 2 недель. Для этого периода характерно быстрое планомерное дробление оплодотворенной яйцеклетки, продвижение ее по маточной трубе к полости матки; имплантация(прикрепление зародыша и внедрение в слизистую оболочку матки) на 6–7-й день после оплодотворения и дальнейшее формирование плодных оболочек, создающих необходимые условия для развития зародыша. Они обеспечивают питание (трофобласт), создают жидкую среду обитания и механическую защиту (жидкость плодного пузыря). Эмбриональный период длится с 3-й по 10–12-ю недели беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем будущего малыша, происходит формирование туловища, головы, конечностей. Идет развитие плаценты — важнейший орган беременности, разделяющий два кровотока (матери и плода) и обеспечивающий обмен веществ между матерью и плодом, защиту его от инфекционных и других вредных факторов, от иммунной системы матери. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим похожую на ребенка конфигурацию. Плодный период начинается с 3-го месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Питание и обмен веществ плода осуществляется через плаценту. Происходит быстрый рост плода, формирование тканей, развитие органов и систем из их зачатков, формирование и становление новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и ребенка после рождения. После 28-й недели беременности у плода начинает формироваться запас ценных веществ, необходимых в первое время после рождения — соли кальция, железа, меди, витамин В12 и др. Происходит созревание сурфактанта, обеспечивающего нормальную функцию легких. На внутриутробное развитие воздействуют различные факторы окружающей среды. Наиболее значимое влияние они оказывают на органы, которые в момент воздействия наиболее интенсивно развиваются. 2.Предположительные (сомнительные) признаки беременности. 1) Измен аппетита, вкусовые прихоти, тошнота, рвота по утрам. 2)Изм обонят ощущений. 3)Изм со стороны Н.С: раздражительность, сонливость, неустойчивость в настроении. 4) Пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков, околосоковой обл. 5)Нагрубание молочных желез, увеличение объема живота. 3.Вероятные признаки беременности. 1. Прекращение менструации (у женщины репродуктивного возраста). 2. Появление молозива при надавливании на ареолы молочных желез. 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. 4. Изменение величины, формы и консистенции матки. 5. Положительные реакции на беременность. 4.Несомненные признаки беременности. 1. Пальпация частей плода. 2. Определение шевеления плода и выслушивание сердцебиения. В 16-20недель беременности 3. УЗИ органов малого таза, кардиотокография и др.Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 3-4недель (с первого дня последней менструации!). 4. По объективным данным: высота стояния дна матки. 5.Диагностика сроков беременности и предположительного срока родов. Определение срока беременности: 1) На основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода). 2) По данным объективного обследования (величина матки, размеры плода). 3) По данным дополнительных исследований (УЗИ)Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования очень высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом. 4) По первой явке. При постановке на учет по беременности до 12 недель при двуручном исследовании, и в более поздние сроки беременности при наружном акушерском исследовании, с определенной точностью можно определить срок беременности. 5) По дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30 недели беременности. По дате последней менструации: Первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней. По дате первого шевеления плода: шевеление плода первородящие женщины ощущают начиная с 20 недели, а повторнородящие женщины - с 18 недели беременности. При бимануальном исследовании женщины: 5 недель- матка несколько увеличивается и становится округлой. 8 недель - величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. 12 недель - матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним. 16 недель - дно матки на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. 20 недель - дно матки на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. 24 недели - дно матки на уровне пупка. 28 недель - дно матки на 24-26 см выше лобка. 32 недели - дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, высота стояния дна над лобком - 28-30 см. 36 недель - дно матки под мечевидным отростком или на 34-36 см выше лобка. 40 недель - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, высота стояния дна матки - 34-35 см. По окружности живота, форме пупка, диаметру головки плода: 32 недели - ож 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода 9-10 см. 40 недель - ож превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода около 12 см. 6.Наблюдение за беременной в женской консультации. Беременная должна встать на учет по беременности как можно раньше. Ранней считается явка в консультацию на сроке до 12 недель беременности. Преимущества ранней явки: 1) точная диагностика срока беременности; 2) возможность выявления различной патологии у матери и плода; 3) при противопоказаниях к вынашиванию беременности (патология со стороны матери и плода) ее прерывание проводится в ранние сроки, что значительно проще и сопровождается наименьшими осложнениями для матери. Сроки наблюдения: -до 20 нед – 1 раз в месяц. -21-30 нед – 2 раза в месяц. -с 30 нед – 1 раз в месяц. При наличии жалоб беременная обращается в женскую консультацию в любые сроки. Частота может быть установлена до 6-8 раз (до 12 нед, 16, 20, 28, 32-33, 36-37) при условии регулярного наблюдения специально подготовленной акушеркой. Осмотр: кроме акушера-гинеколога должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, оториноларингологом, окулистом. При необходимости, ее консультируют другие специалисты. Осмотр стоматолога крайне важен для выявления очагов инфекции (кариозные зубы) и санации полости рта. Желательно, чтобы стоматолог осмотрел беременную в ранние сроки (до 12 недель). При санации полости рта необходимо учитывать срок беременности (желательно проводить после 12 недель), патологию со стороны беременной. При наличии угрозы прерывания беременности и других осложнений санацию, по возможности, откладывают на более поздний срок. При посещении динамическое наблюдение:1.ОАК – 3 раза (первое посещение, 18, 30 нед). 2.ОАМ (желательно накануне, при каждом посещении). 3. Группа крови, резус. 4. Микроскопия влагалищного мазка – 2 раза (при первом, и 30 недель). 5. ВИЧ – 2 раза (первое, 30 нед). 6. RW сифилис– 3 раза (первое, 30 недель, за 2-3 дня до родов). 7. Исследование на АФП и ХЧГ (16- 20 недель). 8. УЗИ – ( 10-14, 20-24, 32-34). При каждом посещении: 1. Сбор анамнеза (жалобы, кол-во шевелений). 2.Измерение АД на обеих руках. 3. Взвешивание. 4.Измеряется окружность живота и высота стояния дна матки над лоном ( после 16 недель). 5. После 20 недель (можно и раньше) необходимо выслушивать сердцебиение плода, определять его положение и т.п. За весь срок беременности трижды проводится ультразвуковое исследование (УЗИ). В сроке 10-12 недель - для уточнения срока беременности и возможных грубых уродств. В 18-22 недели - для диагностики аномалий плода и в 30-34 недели - для уточнения патологии плода, зрелости плаценты. При необходимости УЗИ можно делать чаще. 6. КТГ после 28 недель. 7.Женский таз. Основные размеры большого таза, плоскости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика. До 16-18 лет тазовая кость состоит из 3-х костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящей образуется единая безымянная кость. Различают большой и малый таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок. Большой таз доступен для исследования и имеет 4 основных размера: 1. DistantiaSpinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошной кости, в норме составляет 25-26 см. 2. DistantiaCristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошной кости, в норме составляет 28-29 см. 3. DistantiaTrochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме составляет 30—31 см. 4. ConjugataExterna (наружная коньюгата) - расстояние между верхненаружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой, в норме составляет 20-21 см. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза. I. Плоскость входа в малый таз,границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

1 – прямой; 2- поперечный 1 – прямой; 2- поперечный; 3 – правый косой; 4- левый косой

1 – истинная конъюгата, 2 – прямой размер широкой части полости малого таза, 3 – прямой размер узкой части полости малого таза, 4 – прямой размер плоскости выхода, 5 – проводная ось таза.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugatavera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. II. Плоскость широкой части полости малого таза, границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см. Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см. IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных. 8.Доношенный плод, вес, рост, размеры головки. Доношенный плод при сроке беременности 37—41 неделя имеет следующие средние размеры: длина 49-52 см (с колебаниями от 47 до 56 см и более), массу 3200-3500 г (с колебаниями от 2500 г до 4000 г и выше). Длина плода - более постоянная величина, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода. Основные размеры головки зрелого плода: 1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) – 12 см, окружность головки по прямому размеру – 34 см; 2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) – 13–13,5 см; окружность головки – 38–42 см; 3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) – 9,5 см, окружность головки – 32 см; 4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) – 10 см; окружность головки – 33 см; 5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени до подъязычной области) – 9,5—10 см, окружность головки – 32 см; 6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) – 9,5 см; 7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) – 8 см. Размеры туловища плода следующие: 1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см; 2) поперечный размер ягодиц – 9 см, окружность – 28 см.

Признаки: крик громкий, активные движения, хорошо выраженные мышечный тонус и сосательный рефлекс, кожа розовая эластичная, п/к-жировой слой хорошо развит,пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие, пупочное кольцо нах-ся посередине между лобком и мечевидным отростком, ногти заходят за кончики пальцев, у девочек большие половые губы закр. малые, у мальчиков яички опущены в мошонку. 9.Структура родильного стационара. 1) Приемное отделение. 2) Отделение патологии беременных. 3) Физиологическое родовое отделение. 4) Обсервационное отделение, включающее в себя помещение для приема и выписки, родовую часть, послеродовую часть, палаты для новорожденных и обсервационный блок. Допускается отсутствие этого отделения при наличии палат на 1-2 койки. Обсервационное акушерское отделение предназначено для оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, которые являются или могут явиться источником распространения инфекции, и не подлежат приему в физиологическое отделение. 5) Отделение анестизиологии и реаниматологии (ПИТ) беременных и рожениц. 6) Акушерский дистанционный консультативный центр с выездным анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. 7) Отделение новорожденных физиологическое. 8) Отделение новорожденных при обсервационном отделении. 9) Палаты (пост) реанимации и ПИТ для новорожденных. 10) Гинекологическое отделение. 11) Клинико-диагностическая лаборатория. 12) Кабинет функциональной диагностики. 13) Рентгенкабинет. 14) Административно-хозяйственное подразделение. 10.Материнская смертность (МС). Определение. Расчет МС. Основные причины. Профилактика. Материнская смертность–показатель, характеризующий число женщин, умерших в период беременности, независимо от ее продолжительности и локализации, или в течение 42 сут после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины, соотнесенное с числом живорожденных. Все случаи МС подразделяют на две группы: а) Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть, наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения. б) Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть, наступившая в результате существовавшей ранее болезни или болезни, развившейся во время беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но клиническое течение которой было усилено физиологическими эффектами беременности. Структура материнской смертности:

В НО 2 ведущие причины: сепсис и кровотечение (атония матки). Еще: ТЭЛА, осложденения наркоза, экстрагенитальная патология, анафилактический. Профилактика: Сильное послеродовое кровотечение: здоровая женщина может умереть через 2 часа, если ей не будет оказана медицинская помощь. Инъекция окситоцина, сделанная немедленно после родов, эффективно снижает риск кровотечения. Инфекция: после родов можно исключить инфекцию при соблюдении надлежащей гигиены и при выявлении ее ранних признаков и своевременном лечении. Предэклампсия: необходимо выявлять и надлежащим образом вести до наступления судорог (эклампсии) и других осложнений, представляющих угрозу для жизни. Благодаря введению таких препаратов, как сульфат магния, можно снизить риск развития у женщин эклампсии. 11. Перинатальная, младенческая смертность. Методы вычисления, Причины. Профилактика.  Перинатальный период- период с 22 недель беременности до 8-го дня жизни после рождения (7 полных суток). (антенатальный, интранатальный, ранний неонатальный). Перинатальный период включает в себя 3 периода: антенатальный (с 22-й недели беременности до родов), интранатальный (период родов) и постнатальный (первые 168 ч жизни). Постнатальный период соответствует раннему неонатальному периоду. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Неонатальный период – период жизни ребенка от момента рождения до достижения им 28 дней (7 сут). Перинатальная смертность- кол-во умерших плодов и новорожденных с 22 нед беременности до начала родовой деятельности, во время родов, в первые 7 суток неонатального периода. Младенческая смертность — смертность среди детей младше одного года;

- ранняя неонатальная смертность (смертность детей в первые 7 сут, т.е. 168 ч жизни); - поздняя неонатальная смертность (смертность детей в возрасте 8-28 сут жизни); - неонатальная смертность (смертность детей в первые 28 сут жизни); - постнеонатальная смертность (смертность детей в возрасте с 29-го дня жизни до 1 года);

Причины: К перинатальным факторам риска синдрома внезапной смерти младенцев авторы относят юный возраст матери на момент первой беременности, недоношенность и низкую массу тела ребенка при рождении, перенесенные жизнеугрожающие состояния в неонатальном периоде, наличие у ребенка признаков морфофункциональной незрелости, а также дефекты ухода за ребенком . Врожденные аномалии, внутриутробная гипоксия, асфиксия при рождении, респираторные нарушения. Профилактика. –Планирование беременности. –Обследование и лечение партнеров до беременности. – Выделение групп риска по перинатальной патологии. – Регулярное наблюдение беременных. – Профилактика недонашивания и перенашивания беременности. 12.Обработка рук, операционного поля.  Дезинфекция рук медицинского персонала, участвующего в приеме родов, операциях, туалете новорожденного, является важнейшим фактором профилактики гнойно-септических заболеваний в родильном доме. Из общепринятых методов обработки рук в хирургии можно пользоваться методами Спасокукоцкого — Кочергина, Альфельда. Широко используется для обработки рук препарат С-4 (первомур), который готовят из перекиси водорода с муравьиной кислотой. Перед обработкой рук раствором С-4 их моют водой с мылом без щетки в течение минуты. После этого руки ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки обрабатывают в течение минуты в эмалированном тазу раствором С-4, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. Препарат С-4 можно использовать и для обеззараживания перчаток, операционного поля, а также для дезинфекции мебели, мытья полов при производстве генеральной и текущей уборки операционной. Обеззараживание рук может быть произведено раствором диоцида, дегмина, хлоргексидина биглюконата и др. При обработке рук диоцидом используется его раствор в концентрации 1:5000. Руки моют при помощи стерильной салфетки, обильно смоченной диоцидом в течение 3—5 мин. После обработки руки высушивают стерильной салфеткой и затем обрабатывают 96% спиртом в течение 1—2 мин. Дегмин (производное высокомолекулярных спиртов и гексиметиленамина) используется в виде 1% водного раствора. Перед обработкой рук дегмином их моют теплой проточной водой с мылом в течение 3 мин, ополаскивают, протирают двумя тампонами, пропитанными дегмином, по 3 мин каждым. Затем руки насухо вытирают стерильной салфеткой. При обработке рук 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата пользуются в течение 5 мин ватным тампоном, смоченным раствором. Обработка кожи операционного поля, наружных половых органов и промежности. Кожу операционного поля (наружные половые органы и промежность, смежные области) обрабатывают путем двукратного смазывания стерильными тампонами, смоченными в 5—.7 мл 1% раствора йодоната или 5—7% спиртовым раствором йода. Обработка может быть также осуществлена 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. 13.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.  Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов. 1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз в одном из косых или поперечных размеров. Становится малым косым размером головы (9,5 см) по стреловидному шву. Проводная точка – малый родничок. Вставлению головки плода во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты. 2-й момент — сгибание головки. Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. 3-й момент — крестцовая ротация. 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза. 4-й момент — внутренний поворот головки. Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. 5-й момент — разгибание головки. Совершается в плоскости выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120—130°. Врезывается, пропезывается, рожддения лба, лица, подбородок. 6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери. 7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка.После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода. 14.Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.  Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов. 1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади. 2-й момент — сгибание головки. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой. 3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления.1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза. 4-й момент — внутренний поворот головки. Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде. В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде. 5-й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. 6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери. 7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода. 15.Предвестники родов, признаки начала родовой деятельности.  Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих родам и появляющиеся за несколько дней до родов. Роды являются сложным физиологическим процессом, при котором происходит изгнание плода, последа и околоплодных вод из матки. Обычно роды наступают после 10 акушерских месяцев (с 37 по 41 нед.) Такие роды называются своевременными или срочными. в сроки от 28 до 36 недель беременности, их называют преждевременными, а позже 42 недель - запоздалыми. ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ 1. опускания живота берем за счет опускания предлежащей части (набл за 2-3 нед до родов) 2. появл в обл крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений сначала тянущего, затем схваткообразного хар-ра 3. выд из половых путей густой тягущей слизи (так наз пробка Кристеппера). 4. выпячивание пупка; 5. понижение двигательной активности плода; 6. шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (раз­мягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5—2 см и менее). Признаки начала род деят. 1. регулярные сокращения матки (схватки).не реже чем через 15—12—10 минут, продолжительностью 35—45 секунд и более. 2. структурные изменения со стороны шейки матки (раскрытие и сглаживание). 3. излитие околоплодных вод не является признаком начала род деят . 4. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью. 5. Шейка матки сглаживается, происходит раскрытие маточного зева. 16.Первый период родов. Клиническое течение и ведение I-го периода родов. Наиболее частые осложнения.  Различают три периода родов: I - период раскрытия; II - период изгнания; III - последовый период. Ведение родов в период раскрытия. Роженицы обычно поступают в родильный дом, когда начинается родовая деятельность. В приемном отделении собирают анамнез, измеряют температуру тела, взвешивают, определяют рост, проводят основные исследования органов и систем, наружное акушерское исследование, производят осмотр шейки матки с помощью зеркал. Из уретры и шеечного канала берут мазки для бактериоскопического исследования. Проводят анализ мочи на содержание белка, в случае необходимости выполняют другие исследования мочи и крови. После очистительной клизмы роженица подвергается санитарной обработке, переодевается в стерильное белье и направляется в отдельную палату родильного блока, оборудованную для проведения родов и раннего послеродового периода.При проведении влагалищного исследования соблюдается определенная последовательность.В родильном отделении с помощью наружных приемов производят полное акушерское обследование , пельвиометрию. Определяют состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке уточняют степень раскрытия маточного зева (в см), состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые, ригидные). Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, остается ли таким же вне схваток, каково его напряжение.Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников. Оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). После занесения в историю родов данных влагалищного исследования ставится клинический диагноз и составляется план ведения родов. В диагнозе должны найти отражение следующие моменты: паритет (какие роды по счету), срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, предлежание, позиция, вид плода, осложнения беременности и родов, экстрагенитальные заболевания. Тщательно регистрируется характер родовой деятельности (частота, сила и продолжительность схваток). Обращают внимание на форму матки во время и вне схваток, следят за динамикой раскрытия. Степень раскрытия маточного зева можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев.К концу периода раскрытия она стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см. Влагалищное исследование в I периоде проводится, как правило, дважды: при поступлении в родильный зал и сразу после излития околоплодных вод. В период раскрытия следует следить: - за состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках); - за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердце­биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавлива­ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха­рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение. - за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения); -Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай. - Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.