ОТВ акуш

Методы: Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией. Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию. Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3—4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент матки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить приращение ее, а тщательное обследование стенок матки — диагностировать гипотонию или разрыв нижнего сегмента. Своевременное выявление этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика позволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину. 29.Отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешение.  Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода - во время беременности или I, II периода родов. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0,05 до 0,5%. Клиника: Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой. Кровотечение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы. Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающейв параметрии, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид «мраморной», сократительная способность ее резко снижается.Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки.В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют.Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Диагностика:Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации.Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода.Боль сильная, наибольшая интенсивность боли - при образовании ретроплацентарной гематомы, сначала боль локализуется в месте расположения плаценты, но постепнно распространяется на все отделы матки и становится разлитой.  Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.Пальпация частей плода затруднена из-за гипертонуса матки, при аускультации выявляются признаки гипоксии плода - тахи- или брадикардия, аритмия, отсутствие сердцебиения плода. При влагалищном исследовании плодный пузырь напряженный, околоплодные воды окрашены кровью. Лечение:При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникновении — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии.Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки. Разрешение:При отслойке плаценты во время беременности или в I периоде родов показано срочное кесарево сечение.Одновременно проводят мероприятия по возмещению кровопотери и борьбу с шоком.  Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку.При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути.В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки. 30.Гипо- и атонические кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение.   Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Их частота составляет 3—4% от общего числа родов. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению. Клиника: Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, возникшая первично,— явление редкое. Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка перестает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значительно чаще первого. Диагностика: Диагноз гипотонии ставится при имеющемся маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения имеют редкий и непродолжительный характер. Матка увеличена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков, в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюшную стенку. При проведении наружного массажа она сокращается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровотечение продолжается. Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное обследование стенок матки указывают на имеющиеся или отсутствующие разрывы мягких тканей родовых путей. Лечение: 1. При кровотечении 250-300 мл необходимо осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью зеркал. При отсутсвии травмы –делают легкий массаж через переднюю брюшную стенку. Вв: сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин в глюкозе). 2. При продолжающимся кровотечении – ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. При проведении массажа повторно вв сокращающие препараты. Прижатие аорты по шмидту. 3. Одновременная инфузионная терапия. 4. Балонная тампонада. 5. При отсутвии эффекта при кровопотере 1500 и более, низком АД, тахикардии- лапаротомия, наложение гемостатических швов на матку, перевязка артерий вн. подвздошных.К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. 31.Хирургические методы остановки кровотечения. Показания к удалению матки.  Консервативная остановка кровотечения. К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются: Опорожнение мочевого пузыря –производится его катетеризация. Наружный массаж матки. Местная гипотермия - пузырь со льдом на низ живота. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке. При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения. -выполняется надвлагалищная ампутация матки. При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков. Перевязка сосудов: -применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов. При этом лигируются: -маточные артерии в области внутреннего зева -артерии круглых связок матки -яичниковые артерии -артерии крестцово-маточной связки. Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки. Прижатие брюшной аорты. Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной. Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод. Показания: -миома матки (более 12 недель, подслизистый узел, быстрый рост: на 4 недели за 3 месяца, подозрение на злокачественный процесс, обильные и частые кровяные выделения, приводящие к малокровию, некроз узла); -злокачественный процесс шейки матки; - атипичная гиперплазия эндометрия; -рак матки; аденомиоз; -выпадение органа; -сочетание миомы и гиперплазии эндометрия; -разрыв органа в родах или в гестационный период; -атония матки, гипотония матки без эффекта от консервативной терапии в родах либо в послеродовом периоде; -истинное приращение плаценты; -шеечная миома; -гнойный эндометрит с признаками перитонита; -шеечной и перешеечно-шеечной беременность. -острая форма ДВС синдрома. 32.Кровотечения в результате патологии прикрепления и отделения плаценты. Клиника. Лечение.  Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение. Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих. Клиника: Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или приращение). В первом случае тщательное наблюдение за роженицей в III периоде родов позволяет обнаружить начавшееся кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Реакция организма зависит от количества потерянной крови и состояния роженицы до начала кровотечения (наличие гестоза, соматических заболеваний, осложненного течения родов, анемии). Полное прикрепление или приращение плаценты можно заподозрить, если в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты и нет кровотечения. Лечение:Ручное вхождение в полость матки производят под внутривенным обезболиванием. Одновременно с началом операции приступают к капельному вливанию глюкозы или кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери. Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкой, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темнокрасной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно предположить, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случае задержки частей плаценты или большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Заканчивается операция парентеральным введением сокращающих матку средств. 33.Геморрагический шок. Классификация. Клиника. Первая помощь при геморрагическом шоке. Показания для переливания препаратов крови.  Геморрагический шок - критическое состояние организма, связанное с острой массивной кровопотерей во время беременности, родов и послерод периода, в результате сниж ОЦК, серд выброса и тканевой перфузии.  Шок - кризис микроциркуляции, неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен – удовлетворить потребность тканей и органов в кислороде и удалить токсические продукты. Клиника (мб и классификация): 1 ст. – компенсированный шок. Кровотечения от 15-25% ОЦК (700-1200). объем кровопотери компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятельности функционального характера. 2 ст. – декомпенсированное обратимое кровотечение. 25-40% ОЦК (1200-2000). отмечаются глубокие расстройства кровообращения, реакции сердечно-сосудистой системы функционального характера не могут поддерживать центральную гемодинамику и артериальное давление, развивается децентрализация кровотока. характеризуется тахикардией (ЧСС - 120-140 уд. мин), низким пульсовым АД (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., 60-80), шоковый индекс приближается к 1,5-2. 3 ст. – декомпенсированный необратимое кровотечение. Более 40% и 2000. отмечаются более глубокие нарушения кровообращения, которые носят необратимый характер, усугубляется полиорганная недостаточность. характеризуется крайне тяжелым общим состоянием, стойкой и продолжительной гипотонией (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.), ЧСС выше 140 уд. мин, пульс определяется только на центральных артериях (сонная, бедренная). Шоковый индекс выше 1,5.  Основные принципы лечения геморрагического шока. 1. Быстрая и надежная остановка кровотечения (методы достижения гемостаза - в зависимости от причины). Никакое терминальное состояние не явл-ся противопоказанием к операции! 2. Восполнение ОЦК и поддержка макро- и микроциркуляции (инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, кровь и препараты крови, глюкокортикоиды). 3. восстановление гемостатического потенциала 4. Искусственная вентиляция легких. 5. Тщательное обезболивание всех манипуляций. 6. Профилактика и лечение микроциркуляции (ОПН, метаболический ацидоз) 7. Поддержание адекватного диуреза. 8. Поддержка деятельности сердца (сердечные гликозиды). Основными патогенетическими звеньями лечения геморрагического шока являются остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Инфузионная терапия проводится в 2-3 вены, объем инфузий и используемые препараты зависят от кровопотери и реакции организма женщины на кровопотерю. Кровопотеря до 1000 мл, как правило, восполняется только кровезаменителями (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Кровопотеря более 1000 мл восстанавливается кровезаменителями и кровью в соотношении 2:1. После выведения больной из шока очень важными являются реабилитационные мероприятия, тщательный уход, профилактика инфекционных осложнений, витаминотерапия, полноценное питание и т.п. Кристалоидные р-ры, Коллоидные, Спец. Назначения (бикарбонат на). Показания: Первое место занимают острые кровотечения и часто сопровождающие их явления шока. Таким образом, основным показанием к переливанию крови в акушерстве является массивное, острое кровотечение во время беременности (неполный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, пузырный занос), во время родов (предлежание плаценты, разрыв матки), в последовом и послеродовом периоде (атоническое и гипотоническое кровотечение). Острой кровопотере весьма часто сопутствуют явления шока, которые иногда проявляются до наступления анемии (разрыва матки). Массивная кровопотеря, стойкая гипотония, ДВС. 34.Синдром ДВС. Классификация.  Основные причины. Клиника. Диагностика. Лечение.  Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови – сложный патологический процесс, в основе которого лежит диссеминированное и часто повсеместное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции, развитию тромболитических процессов и геморрагий, гипоксии, глубокому нарушению органов и систем. Классификация: По выраженности и скорости развития ДВС-синдром может быть острым (в т.ч., молниеносным), подострым, хроническим и рецидивирующим. Острая форма тромбогеморрагического синдрома возникает при массивном выбросе в кровь тромбопластина и ему подобных факторов (при акушерской патологии, обширных операциях, травмах, ожогах, синдроме длительного сдавления тканей). Характеризуется ускоренной сменой стадий ДВС-синдрома, отсутствием нормального защитного антикоагуляционного механизма. Подострая и хроническая формы ДВС-синдрома связаны с обширным изменением поверхности эндотелия сосудов (например, вследствие атеросклеротических отложений), выступающим в роли активирующей субстанции. Причины: 1.Поздний гестоз (преэклампсия, эклампсия). 2. Преждевременная отслойка норм плаценты. 3. Гипо и атонические кровотечения. 4. Септические заболевания родильниц и новорожденных. 5. Эмболия околоплодными водами. 6. Мертвый плод. 7. Тяжелые экстрагенитальные заболевания. Клиника: тахикардия, гипотония, олигоурия, одышка, слабость, выраженная кровоточивость или появление кожных геморрагий, гематурия, тошнота, рвота, диарея, боли в обл живота и мышцах, судороги, затемнение сознания. Стадии ДВС-с: 1) гиеркоагуляции. 2) гипокоаг (зв сч коагулопатии потребления) а)б/активации фибринолиза, б) с активцией фибринолиза). 3) исходы и остаточные явления (тромбозы,дистрофичесие измнения в органах и тканях). Диагностика: -Проба Ли-Уайта: в сухую пробирку набирают 2-3 мл крови из вены больной (засекают время на секундомере). Пробирку слегка поворачивают через каждые 15-20 сек до образования сгустка (когда пробирку можно будет перевернуть и кровь не выльется). Норма времени свертывания по Ли-Уайту для беременных 5-10 мин. Если меньше 2 мин – 1 ст-гиперкоагул, елси не сверт-ся – 2 ст- гипокоагул, -Опред фибриногена (в N 2,00-4,00 мг). -Подсчёт тромбоцитов (в N 200-400 тыс/мл). Доп исслед: тромбоэластограмма ТЭГ, опред продуктов дегидратации фибриногена/фибрина, иссл. крови на фибринолиз, иссл отдельных факторов свёртыв крови. Лечение:Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий: - Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС. - Нормализация цетнр и периф гемодинамики, леч гипоксии. - Предотвращение дальнейшего внутрисосудистого свертывания. Восстановление коагулирующих св-в крови, торможение фибринолитической активности. Начинаем с перелив свежезамороженной плазмы. Введение гепарина противопоказано в ст ГИПОкоагуляции. Если остановка кровотечения произошла, то можно гепарин. Только время свёртывания явл-ся основным временем по кот ориентир-ся надо вводить гепарин или нет, какую дозу. Необходим антидот гепарина протаминсульфат. Гордон, кардекал – в любой фазе. Опасны ДВС-синдромом – операции на матке, шейке, простате. Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений. 35. Разрывы шейки. Причины. Диагностика. Лечение. Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих (27,6%), так и повторнородящих женщин (5,3%). Классификация . Различают 3 степени разрывов шейки матки: I степень — длина разрыва достигает 2 см. II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища. III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него. Причины: Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. 1) быстрые роды; 2) регидность шейки (рубцы, воспаление); 3) неправильное ведение родов (потужная деятельность при неполном раскрытии шейки); 4) оперативные вмешательства (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец. 5) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления); Диагностика: Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал, которому подвергаются все без исключения родильницы в раннем послеродовом периоде. Лечение: Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. 36. Травма промежности и стенки влагалища. Причины. Диагностика. Лечение. Это наиболее частый вид материнского травматизма (промежности). Классификация: Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности. Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности. Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Причины: 1) высокая промежность (свыше 5-6 см); 2) недостаточная эластичность (регидность тканей); 3) крупный плод; 4) неправильное вставление головки; 5) быстрые и оперативные роды (щипцы, вакуум-экстракция); 6) узкий таз; 7) неправильное ведение родов. Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассечением ее, происходит разрыв. Диагностика: Каждый разрыв промежности должен быть диагностирован и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагностики разрыва промежности — осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов).С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода. Лечение: Восстановление целостности промежности проводят под обезболиванием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом. Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разрыва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы. при разрывах III степени показано общее обезболивание. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени. Влагалища: Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оперативном родоразрешении). Причины: а) инфантилизм (узкое влагалище); б) быстрые и стремительные роды; в) крупный плод и неправильное вставление головки; г) оперативные вмешательства (щипцы, вакуум-экстракция); д) разрывы промежности (при которых всегда повреждается стенка влагалища). Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Диагностика: Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильницы в раннем послеродовом периоде. Лечение:Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. 37. Разрыв матки. Классификация. Причины. Частота разрывов матки составляет 0,1—0,05% от общего числа родов. Разрывом матки называют нарушение целостности ее стенок. Разрыв матки может произойти во время беременности и в родах и является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Классификация . В нашей стране принята следующая классификация разрывов матки. I. По времени происхождения. 1. Разрыв во время беременности. 2. Разрыв во время родов. II. По патогенетигескому признаку. 1. Самопроизвольные разрывы матки: а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки) 2. Насильственные разрывы матки: а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клиническому течению. 1. Угрожающий разрыв. 2. Начавшийся разрыв. 3. Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения. 1. Трещина (надрыв). 2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации. 1. Разрыв дна матки. 2. Разрыв тела матки. 3. Разрыв нижнего сегмента. 4. Отрыв матки от сводов. Причины: разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца. 38. Угрожающий и начавшийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Частота разрывов матки составляет 0,1—0,05% от общего числа родов. Клиническая картина угрожающего разрыва матки: При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность.  1)  частые болезненные без пауз схватки; 2) резкое истончение нижнего сегмента матки; 3) высокое (часто косое стояние) пограничного кольца - матка по форме напоминает песочные часы; 4) потужная деятельность при высоко стоящей головке;  5) невозможность самостоятельно помочиться; 6) отек шейки и наружных половых органов.  Диагностика: При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря. При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Лечение:  При угрожающем разрыве матки необходимо: 1) снять родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения В-адреномимитиков.; 2) приступить к родоразрешению (обычно Кесарево сечение).  Клиника начавшегося разрыва следующая: симптомы угрожающего разрыва матки: 1) появление кровянистых выделений; 2) появление крови в моче; 3) ухудшение состояния плода. Особенно трудно дифференцировать угрожающий и начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после кесарева сечения. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследовании иногда выявляется повышенный тонус матки и всегда — болезненность по ходу рубца. У некоторых женщин можно пальпировать истончение некоторых участков рубца. У многих женщин (не у всех!) состояние рубца можно определить при ультразвуковом сканировании. Лечение: В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения р-адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную. При начавшемся и свершившемся разрыве матки необходима немедленная операция – чревосечение. При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом. 39.Свершившийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение.  Клиническая картина совершившегося разрыва матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Если не оказать роженице срочную медицинскую квалифицированную помощь, больная погибнет. Материнская летальность при совершившихся разрывах матки достигает 80%. Причиной смерти является геморрагический и травматический шок. Лечение: чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. Ревизия брюшной полости, удаление мертвого плода. Экстирпация матки. Д-ка: Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровяные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет обнаружить истончение мышечного слоя матки в каком-либо месте, оценить наличие и состояние послеоперационных рубцов. 40. Клиника атипичного разрыва матки при наличии рубца. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.  Клиническая картина разрывов матки по рубцу в нижнем сегменте после перенесенного кесарева сечения имеет свои особенности: Симптомы могут быть не очень яркими, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Так происходит, если разрыв ограничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным мочевым пузырем. Одним из главных признаков такого разрыва является возникновение и увеличение забрюшинных гематом, которые обнаруживают рядом с маткой. У больных появляются симптомы внутреннего кровотечения вплоть до развития геморрагического шока. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, переходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, переходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки. Ведение: нередко заживление происходит с образованием на месте разреза соединительной ткани, иногда неодинаковой толщины. Такой рубец принято считать неполноценным. При наступившей беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необходимо выявить следующие анамнестические данные: 1) течение послеоперационного периода: при указаниях на длительную лихорадку и нагноение кожной раны следует предположить возможную неполноценность рубца на матке; 2) показания к предшествующему кесареву сечению; если выясняется, что показаниями к операции был узкий таз или затянувшиеся роды, то в этом случае также можно думать о несостоятельности рубца; 3) болевые ощущения в области послеоперационного рубца, которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце. Следует учесть объективные данные, полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощущают углубление (выемку) в матке. При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды. Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние матери и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несостоятельности рубца на матке; Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхо-графическим признакам, плацентация в области рубца на матке. 41.Ранний гестоз. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.  Токсикозы беременных, или гестозы, — патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы. Классификация: Выделяют три степени тяжести заболевания: