ОТВ акуш

При извлечении плода до пупка, туловище плода поворачивается так, чтобы межвертельная линия располагалась в поперечном или в одном из косых размеров плоскости выхода малого таза. II этап.Извлечение плода до нижнего угла передней лопатки. После рождения туловища плода до уровня пупка проверяют пульсацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают извлечение с интенсивностью различной степени. Извлечение проводится тракциями на себя с поворотом туловища в прямой размер плоскости выхода малого таза (по биомеханизму родов). Руки акушера находятся в прежнем положении. После рождения плода до нижнего угла впереди расположенной лопатки нижние конечности выпадают из половой щели. III этап.Извлечение плечиков и ручек плода Выполняют приемами классического ручного пособия: А) Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила: Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой. Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций. Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение. Б) Поворот плода на 180 необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. В) Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её. IV этап. Освобождение головки плода Также выполняют приемами классического ручного пособия: Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель. Суть способа выведения головки заключается в том, что грудка плода укладывается на ладонь акушера. При этом средний палец акушера вводится в ротик плода. Указательный и безымянный пальцы кладутся на верхнюю челюсть (обычно это та рука, которая высвобождала последнюю ручку). Наружная рука укладывается следующим образом на спинку, плечики и затылок плода, при этом указательный и безымянный пальцы кладутся на плечики, а средний палец на область подзатылочной ямки. Синхронно наружной и внутренней рукой усиливается сгибание головки и, отводя туловище несколько вверх, в состоянии сгибания головка выводится. Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты. 90. Кесарево сечение. Частота. Абсолютные и относительные показания.  Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Частота ее в последние годы составляет 20% от общего числа родов. Показания: Сочетанные: 1.Слабость род д-ти+острая гипоксия плода. 2.Преждевременная отслойка плаценты (кровотеч+гипоксия). 3.Тяжелый гестоз+острая гипоксия. Показания абсолютные:  

1. не только для спасения жизни матери и плода, но и предупреждение инвалидности. 

2. Полное предлежание плаценты .

3. Неполное предлежание плаценты с выраженными кровотечением .

4. Преждеврем отслойка нормально располож плаценты с выраж кровотеч или наличием внутриутроб страдан плода. 

5. Несостоятельность рубца  матки после кс или др операц на матке .

6. Рубец на промежн в предыд родах (3 ст) .

7. Поперечн полож плода .

8. Рак шейки матки .

9. Выпад пуповины .

10. Острая гипоксия плода .

11. Опух шейки матки .

12. Тяж гестозы. 

13. Сужение таза .

Показания относительные:

1. Более безопасна для мат и плода .

2. Слабость род деят-ти .

3. Переношен берем .

4. Неправельное вставление головки. Тазовое предлежание .

5. Крупный плод.

Противопоказ учит при относ показ  

1. Инф, восп забол .

2. Безвод период более 12 часов .

3. Мерт плод .

4. Тяж гипоксия, мерт плод.

91. Основные этапы кесарева сечения. Ближайшие и отдаленные осложнения.  В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, акушерка, врач-неонатолог. 1. разрез передней брюшной стенки. а) нижнесрединная - разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения. 2.разрез матки (корпоральный, в ниж сегменте) : 1) Классический разрез (на теле матки): а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру); б) лонный (от одного трубного угла к другому) - по Фритчу. 2) Разрез в нижнем сегменте: а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.); б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler); в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму). 3.извлечение плода: При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажимами, послед удаляют рукой. 4.послед удаляется рукой сразу, после пересечения пуповины. Желат выскаблив матки кюреткой. Проверить проход маточного зева. 5.Шов на матке.викриловый. (непрерыр, рассасыв.) после ушив матки осматр придатки, матку, яичник. 6. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши­вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет­чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом. Осложнения: (набл у 5-22% случаев) 1. кровотечения в послеоперационном периоде (гипотония матки, реализация ДВС-синдрома, кровотечение из незашитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез) 2. тромбэмболические осложнения. (эмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен). 3. гнойно-септические осложнения (в структуре преобладают эндометриты, перитонит, сепсис, нагноение послеоперационной раны) 4. связанные с ранением мочевого пузыря и кишечника во время операции. 5. связанные с наркозом. 6.Травмы ребенка, ссадины порезы. 7.Спайки, несостоятельность рубца. 92. Подготовка к операции и ведение больных после кесарева сечения.  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Внутриутробная гибель плода. - Терминальное состояние. - Уродство или глубокая недоношенность плода. - Острое инфекционное заболевание у женщины. - Затяжные роды (более 24 часов). - Большое количество влагалищных исследований. - Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ - Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях). - Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний). - У беременной нет признаков инфицирования. Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты, седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.); 4) профилактика и лечение гипоксии плода. На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади обрабатывается антисептическим раствором. Хорошие результаты дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% раствором роккала или дегмицида, йодопирона и др. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 1-ые сутки - диета 0, холод на живот, обезболивание, через 6-7 ч дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели. В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возможность развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима катетеризация мочевого пузыря. 2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва. При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2—3-й день после операции. В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями. 93. Акушерские щипцы. Показания. Противопоказания. Условия. Осложнения для матери и плода.  Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку. Показания: Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия, развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипоксии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе определение способа родоразрешения. В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показаниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии); 3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины; 4) болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) заболевания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая температура у роженицы. Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги. Противопоказания:1.мертвый плод. 2.неполное раскрытие маточного зева. 3.гидроцефалия,анэнцефалия. 4.анатомически (2-3) и клинически узкий таз. 5.глубоко недоношенный плод. 6.высокое расположение головки плода. 7. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. Условия: - полное раскрытие шейки матки. -излитие околоплодных вод. -соответствие р-ров таща и головки. -расположение гловки в узкой части или выходе из малого таза. -живой жизнеспособный плод. Осложнения: 1. Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щипцов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцовокопчикового сочленения. 2. Осложнения для плода. После наложения акушерских щипцов на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв в области foramen stylomastoideum может вызвать парез лицевого нерва. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг. 3. Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. 94. Вакуум-экстракция плода. Показания. Противопоказания. Условия. Осложнения для матери и плода.  Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. Показания: Вакуум экстракцию осуществляют в случаях, когда время для КС упущено, а для наложения щипцов ещё не наступило: · упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции; · острая гипоксия плода. 1.Гипоксия во 2 периоде. 2.Слабость род д-ти, не поддающаяся медикаментозной терапии. 3. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. 4.Отсутствие поступательных движений головки при эпидуральной аналгезии. Противопоказания: 1.мертвый плод. 2.неполное раскрытие маточного зева. 3.гидроцефалия,анэнцефалия. 4.анатомически (2-3) и клинически узкий таз. 5.глубоко недоношенный плод. 6.высокое расположение головки плода. 7. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 8.Заболевания матери, требующие выключение потуг (нефропатия, эклампсия, пороки сердца). 9.Лицевое предлежание плода. 10.Большая родовая опухоль на головке. Условия: - полное раскрытие шейки матки. -излитие околоплодных вод. -головка плода в широкой части полости малого таза. -соответствие размеров таза и головки плода. -живой жизнеспособный плод. Осложнения: Могут возникнуть следующие осложнения: · соскальзывание чашечки вакуум-экстрактора; · отсутствие продвижения головки плода; · травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной степени тяжести; · повреждения тканей мягких родовых путей матери. -травмы мочевого пузыря, уретры, симфиза. -повышенная кровопотеря. При повторном соскальзывании чашечки вакуумэкстрактора с головки плода или отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения. Травматизация матери и плода при проведении операции вакуумэкстракции, как правило, происходят из-за технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения. 95. Плодоразрушающие операции. Разновидности. Показания. Условия. Возможные осложнения для матери.  Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменыиенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери. Разновидности: 1. Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предлежаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга. 2. Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация, эвисцерация). 3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спондилотомия и клейдотомия. Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Краниотомия включает 3 отдельные операции: 1) перфорация головки; 2) эксцеребрация (разрушение и удаление мозга); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки). Декапитация – отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера. Клейдотомия – рассечение ключицы плода. Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда затруднено выведение плечевого пояса плода вследствие больших размеров плечиков, клинически узкого таза.  При запущенном поперечном положении, в случае невозможности отделения головки плода от туловища производят эвисцерацию – удаление внутренних органов плода.  Если после эвисцерации не удается извлечь плод, то выполняют спондилотомию – рассечение позвоночника плода в грудном или абдоминальном отделе.  Показания: 1) наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода); 2) необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсия). Условия: 1) мертвый плод; 2) размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода; 3) раскрытие маточного зева не менее 6 см; 4) отсутствие плодного пузыря; 5) применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки. Осложнения: Осложнения краниотомии в большинстве случаев связаны с травмой органов и тканей матери. Повреждения могут быть нанесены перфоратором при его соскальзывании с головки плода. При этом могут произойти травмы стенок влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и т. п. Причиной повреждения мягких тканей могут явиться также острые осколки костей черепа. Тяжелые повреждения родовых путей, вплоть до отрыва шейки матки от влагалищных сводов, могут быть следствием неправильного наложения краниокласта, когда наружной его ветью захвачен какой-либо участок мягких тканей родового канала. Кроме того, повреждения материнских тканей могут быть обусловлены несвоевременным выполнением вмешательства. При недостаточном раскрытии маточного зева извлечение головки краниокластом может привести к серьезным повреждениям родовых путей и массивному кровотечению. Разрыв нижнего сегмента матки и образованием свищей (мочеполовых, прямокишечно-половых) после родов. 96. Гипертоническая болезнь и беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.   Артериальная гипертензия наблюдается у 5—15% беременных. Из этого числа в 70% случаев выявляется поздний гестоз, в 15—25% — гипертоническая болезнь, в 2—5% — вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов и др. Клиника: Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Они зависят от стадии заболевания. Однако следует помнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Часто развивающийся в III триместре беременности ОПГ-гестоз затрудняет диагностику гипертонической болезни. Диагностике помогает тщательно собранный анамнез, в том числе и семейный. Следует установить наличие повышения АД у ближайших родственников. Необходимо установить, не было ли до беременности повышения АД, например, при профосмотрах в школе и на работе. При I стадии гипертонической болезни большинство больных не испытывают существенных физических ограничений. В анамнезе у них можно встретить указания на периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизодические носовые кровотечения. На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперфункции левого желудочка. Изменения глазного дна отсутствуют. Функции почек не нарушены. При гипертонической болезни II стадии отмечаются постоянные головные боли, одышка при физической нагрузке. Для этой стадии заболевания характерны гипертонические кризы. Отчетливо выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. На глазном дне могут определяться сужение просвета артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами. Анализы мочи без изменений. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что беременность при гипертонической болезни III стадии практически не встречается в связи с пониженной способностью женщин данной группы к зачатию. Диагностика: Проводя объективное обследование, необходимо измерять АД на обеих руках, повторив измерения через 5 мин после снижения эмоционального напряжения у женщин. Запись ЭКГ, исследование глазного дна обязательны для этой категории беременных. На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперфункции левого желудочка. На глазном дне могут определяться сужение просвета артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами. Лечение: Терапию гипертонической болезни следует начать с создания для больной состояния психоэмоционального покоя и уверенности в эффективности проводимой терапии и благополучном исходе беременности. Необходимо обратить внимание на строгое выполнение режима дня (работа, отдых, сон) и питания. Пища должна быть легкоусвояемой, богатой белками и витаминами. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (дихлотиазид, спиронолактон, фуросемид, бринальдикс); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая а- и в-адренорецепторы (анаприлин, клофелин, метилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин). Наряду с медикаментозной терапией назначаются физиотерапевтические процедуры: сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Благотворное действие оказывает гипербарическая оксигенация. 97. Показания к прерыванию беременности при гипертонической болезни. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.  При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни. Показания к прерыванию: III стадия служит показанием для прерывания беременности (более 180 и 110), прогрессирование органных поражений при III стадии болезни, повторные гапертонические кризы во время беременности, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода. Ведение беременности и родов: Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде. Необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед.). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28—32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2—3 нед. до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляемой гипо-, а точнее, нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода. Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация. Осложнения: Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность. В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 98. Ревматизм. Приобретенные пороки сердца и беременность. Клиника. Лечение. Ревматизм – это системное инфекционно-аллергическое поражение соединительной ткани, обычно характеризующееся дезорганизацией коллагеновых структур и основного вещества клапанного аппарата сердца, зачастую возникающее до начала гестации. Провоцируется бета-гемолитическим стрептококком гр. А и проявляется в воспалении соединительной ткани. Пороки сердца бывают врожденными и приобретенными. Планируя беременность, женщине следует выявить (или исключить) врожденный порок сердца. Это даст возможность сознательно и взвешенно подойти к планированию семьи и в случае возможности беременности и родов подготовиться к ним заранее. 90% приобретенных пороков сердца развиваются на фоне ревматизма, они могут возникнуть и во время беременности (обострение ревматизма у беременных чаще всего наблюдается в три первых и два последних месяца беременности). Митральный стеноз. Наиболее частой формой приобретенных пороков сердца выступает митральный стеноз. Клиника: I стадия - полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке. II стадия - относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет. III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности. Появление застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсутствуют отеки, нет мерцательной аритмии. IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Значительный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, значительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дистрофия миокарда. V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка. кровохарканье (часто отмечается при беременности);мерцательная аритмия (частая, но нерегулярная деятельность предсердий) и тромбоэмболические осложнения (закупорка сосудов сгустком крови), которые могут сопровождать вторую половину беременности; приступы резко возникающего удушья и отека легких (возникают даже при умеренной физической и эмоциональной (волнение, страх) нагрузке);отек легких (может развиться в связи с внутривенными вливаниями жидкости во время родов или в послеродовом периоде); гестоз — осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма, малокровием (анемией), угрозой прерывания, нарушением функции плаценты. Недостаточность митрального клапана — неполное смыкание створок МК во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие. Клиника: Беременные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, тяжесть в ногах, сердцебиение и одышку, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессирования недостаточности митрального клапана одышка наблюдается и в покое, иногда приобретая характер ортопноэ. По мере прогрессирования недостаточности МК одышка наблюдается и в покое, иногда приобретая характер ортопноэ, что связано с выраженным застоем крови в МКК и повышением давления в лёгочной артерии, снижением сократимости левого желудочка и значительным объёмом МР. Пульс становится учащённым, даже в покое, что также отражает снижение ударного объёма и рефлекторную активацию симпатоадреналовой системы. Аортальные пороки у беременных встречаются с частотой 0,7-3,0%, реже чем митральные. Часто сопутствуют поражениям других клапанов. При аортальных пороках наблюдается высокий риск развития сердечной недостаточности. Клиника: При аортальном стенозе бессимптомный период сохраняется длительное время. При сужении устья аорты примерно до 50% появляются признаки нарушения мозгового кровообращения, такие, как головокружение, тошнота, обморочные (синкопальные) состояния. Характерны также типичные приступы стенокардии напряжения или покоя. Боли в области сердца появляются ещё в период компенсации порока в результате относительной коронарной недостаточности, которая возникает или усугубляется во время физической нагрузки. Боли локализуются, как правило, за грудиной (редко — в области верхушки сердца или во втором–четвёртом межреберье слева от грудины), иррадиируют в левую руку и плечо, купируются нитроглицерином. Лечение: Во время беременности обострение ревматического процесса. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20 -32-й неделям беременности, а также в послеродовом периоде. Недостаточность кровообращения у женщин с пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея­тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. Первый раз — на сроке до 12 недель беременности , когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности. Второй раз — в период с 28 по 32 неделю , когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг или кесарево сечение. Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. Лучше всего, если это произойдет в 37-38 недель. Кесарево сечение проводится в следующих случаях: -сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты); -недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие); -стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции; -пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения. 99. Ведение беременности при обострении ревматического процесса. Методы прерывания беременности. Обострение ревматического процесса оказывает неблагоприятное влияние и на развитие плода. Нередки гипоксия плода, внутриутробная смерть, гипотрофия, недоношенность, асфиксия новорожденных, пороки развития. Ведение беременных. Ранняя явка. УЗИ при подозрении на многоплодную беременность. Посещение женской консультации в 2 раза чаще обычного. Влагалищное исследование после 20 недель при каждой явке для исключения угрозы прерывания (истмико-цервикальной недостаточности). Пациентки, ранее перенесшие ревматические атаки, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта женской консультации. Рекомендованы достаточный сон, коррекция диеты с ограничением соли и воды, дробным питанием 5-6 раз в сутки. Как правило, беременные трижды госпитализируются в терапевтическое или ревматологическое отделение: на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключения тяжелых органических нарушений (пороков сердца) и недостаточности кровообращения, на 27-28 неделях — для максимальной компенсации возможных расстройств, на 37-38 неделях — для дородовой подготовки. Госпитализированным пациенткам с профилактической целью назначают пенициллины пролонгированного действия или курс макролидов. Противовоспалительные препараты. В связи с возможным мутагенным эффектом и угнетением секреции простагландинов салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения. Методы: Медикаментозная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. 100. Стеноз митрального клапана и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение. Митральный стеноз. Составляют 75-90% всех поражений сердца у беременных. Митральный стеноз — это сужение и сращение створок митрального клапана, располагающегося между левым желудочком и левым предсердием. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности. Клиника: I стадия - полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке. II стадия - относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет. III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности. Появление застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсутствуют отеки, нет мерцательной аритмии. IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Значительный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, значительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дистрофия миокарда. V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка. кровохарканье (часто отмечается при беременности);мерцательная аритмия (частая, но нерегулярная деятельность предсердий) и тромбоэмболические осложнения (закупорка сосудов сгустком крови), которые могут сопровождать вторую половину беременности; приступы резко возникающего удушья и отека легких (возникают даже при умеренной физической и эмоциональной (волнение, страх) нагрузке);отек легких (может развиться в связи с внутривенными вливаниями жидкости во время родов или в послеродовом периоде);гестоз — осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма, малокровием (анемией), угрозой прерывания, нарушением функции плаценты. Диагностика: ЭхоКГ (эхокардиография) — определяется утолщение створок митрального клапана, нарушение их движения, уменьшение размеров предсердно-желудочкового отверстия, тромбы (сгусток крови) в полостях сердца, отложение солей кальция на створках клапана. допплероэхокардиография. ЭКГ (электрокардиография) При этом исследовании выявляются увеличение правого желудочка и левого предсердия, нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека). Лечение: длительный постельный режим (почти всю беременность), снижающий нагрузку на сердце; кислородотерапию (курс вдыхания кислорода через носовой катетер). Продолжительность курса терапии определяется индивидуально; медикаментозный метод лечения. Назначают прием: антибиотиков (для профилактики обострения ревматизма); глюкокортикоидов (гормональные препараты с противовоспалительным действием); нестероидных противовоспалительных средств (негормональные препараты с противовоспалительным, жаропонижающим, обезболивающим действием); хирургический метод лечения: митральная комиссуротомия (рассечение сращенных створок митрального клапана). Оптимальным сроком проведения операции считают срок с 16-ой по 26-ую неделю беременности. На более поздних сроках, в 37-39 недель, операцию на сердце производят одновременно с кесаревым сечением. Срочная операция как средство неотложной помощи может быть произведена на любом сроке беременности; чрескожная катетерная баллонная митральная вальвулопластика (проведение рассечения сращения митрального клапана при помощи полой гибкой трубки через бедренные вены, без вскрытия грудной клетки). Для проведения этой операции оптимальным сроком является интервал с 20-ой по 32-ую неделю беременности. На более поздних сроках, с 32-ой недели беременности, сосуды малого таза значительно сдавливаются увеличенной маткой, и манипуляции катетерами в близости от ее стенок могут привести к повышению тонуса и угрозе преждевременных родов. 101. Ведение беременности и родов при стенозе митрального клапана. Показания к прерыванию беременности. При беременности состояние женщины ухудшается. При недостаточности кровообращения 1 степени – легко переносит беременность, при 2 и 3 степени – плохо переносит беременность, хорошо чувствует себя только в покое. Т. к. при беременности повышается кровообращение на 30 – 50 %, то возрастает нагрузка, что может привести ОСЛ к отеку легких во время сна (просыпается в ортопное, кашель с мокротой, кровохаркание). Во 2 половине беременности может быть тромбоэмболическое осложнение + аритмия. Любая физическая нагрузка, любое заболевание с повышением температуры может привести к сердечной астме или отеку легких. Сейчас КС исключает потужной период (потуги → повышение внутригрудного давления→ отек легких). Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение. КС: сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты); недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие); стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции; пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения. При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3 вариантах. Первый вариант: производится искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после первой менструации); через 5-6 мес. после успешной операции на сердце можно допустить повторную беременность. Второй вариант - производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких), но лучше на 24-32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности, как реакции на хирургическую травму, меньше (вследствие достаточной релаксации матки). Третий вариант: производится кесарево сечение на 30-40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтапно (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция митральной комиссуротомии во время беременности оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана и большей податливости к разъединению подклапанных спаек. Показания к прерыв: - сердечной недостаточности - дыхательной недостаточности II и III степени - легочной гипертензии - бактериального эндокардита - миокардита - мерцательной аритмии - последствий тромбоэмболии - сопутствующих некорригируемых пороков сердца 102. Недостаточность митрального клапана и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение. Недостаточность митрального клапана встречается у 6-7% и занимает второе место по частоте среди приобретенных пороков сердца у беременных. Недостаточность митрального клапана — неполное смыкание створок МК во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие. Клиника: Беременные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, тяжесть в ногах, сердцебиение и одышку, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессирования недостаточности МК одышка наблюдается и в покое, иногда приобретая характер ортопноэ, что связано с выраженным застоем крови в МКК и повышением давления в лёгочной артерии, снижением сократимости левого желудочка и значительным объёмом МР. Пульс становится учащённым, даже в покое, что также отражает снижение ударного объёма и рефлекторную активацию симпатоадреналовой системы. Диагностика: ЭКГ - гипертрофия миокарда левого предсердия и левого желудочка, нарушения сердечного ритма и проводимости. Эхокардиограмма - достоверный признак органической митральной недостаточности - отсутствие смыкания створок митрального клапана во время систолы левого желудочка выявляется редко. Лечение: Особенность лечения беременных с протезами клапана сердца — применение антикоагулянтов. Практически все женщины используют непрямые антикоагулянты в ранние сроки беременности, ещё не зная о наступлении последней. Позже эти препараты легко проходят через плаценту. Они обладают тератогенным действием, в 2 раза увеличивают частоту внематочной беременности, спонтанных абортов, мертворождений. С их применением связывают большую частоту врождённых уродств у детей и кровоизлияний в мозг у новорождённых. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порока сердца. 103. Ведение беременности и родов при недостаточности митрального клапана. Показания к прерыванию беременности. Больных с искусственными клапанами сердца родоразрешают обычно оперативным путём (КС, наложение полостных акушерских щипцов), желательно, в специализированном кардиологическом стационаре или в условиях областной (краевой) больницы. При возникновении акушерских осложнений проводят терапию, направленную на ликвидацию патологических состояний. Обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путём назначения сокращающих средств матку, так как наиболее опасными осложнениями в эти периоды выступают кровотечения. при сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порока сердца. 104. Аортальные пороки сердца и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение. Аортальные пороки у беременных встречаются с частотой 0,7-3,0%, реже чем митральные. Часто сопутствуют поражениям других клапанов. При аортальных пороках наблюдается высокий риск развития сердечной недостаточности. Клиника: При аортальном стенозе бессимптомный период сохраняется длительное время. При сужении устья аорты примерно до 50% появляются признаки нарушения мозгового кровообращения, такие, как головокружение, тошнота, обморочные (синкопальные) состояния. Характерны также типичные приступы стенокардии напряжения или покоя. Боли в области сердца появляются ещё в период компенсации порока в результате относительной коронарной недостаточности, которая возникает или усугубляется во время физической нагрузки. Боли локализуются, как правило, за грудиной (редко — в области верхушки сердца или во втором–четвёртом межреберье слева от грудины), иррадиируют в левую руку и плечо, купируются нитроглицерином. Диагностика: У большинства больных стеноз устья аорты имеет ревматическую этиологию, в анамнезе есть указания на перенесённые стрептококковые инфекции. При общем осмотре отмечают характерную бледность кожных покровов («аортальная бледность»), обусловленную снижением сердечного выброса и склонностью к вазоконстрикторным реакциям. Акроцианоз возникает на поздних стадиях аортального стеноза и обычно не так выражен, как при митральном стенозе. Отёки нижних конечностей выявляют достаточно редко. При ЭКГ отмечают признаки выраженной гипертрофии левого желудочка (чаще с систолической перегрузкой), при диастолической дисфункции которого выражена перегрузка левого предсердия. Определяют также ЭКГ-признаки внутрижелудочковых блокад. ЭхоКГ. Диагностический критерий аортального стеноза (М–режим) — уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы левого желудочка, уплотнение и неоднородность их структуры. ДопплерЭхоКГ считают надёжным способом выявления аортального стеноза и определения его тяжести. Исследование проводят из апикального (супрастернального) доступа в постоянно-волновом режиме. Лечение: Компенсация аортального стеноза. Хирургическое лечение: В последние годы методом хирургического лечения служит имплантация искусственного клапана (вне беременности) и баллонная комиссуротомия, которая может быть выполнена и во время беременности. У большинства больных с протезом аортального клапана сократительная функция миокарда близка к нормальной, тогда как у больных с протезом митрального клапана и многоклапанными протезами она нарушена. При биологическом протезе аортального клапана показана профилактика инфекционного эндокардита. 105. Ведение беременности и родов при аортальных пороках сердца. Показания к прерыванию беременности. При родоразрешении женщин с искусственным клапаном сердца допускается возможным вести роды через естественные родовые пути без выключения потуг при начальных проявлениях сердечной недостаточности. И только при ухудшении показателей гемодинамики, нарастании симптомов СН в процессе родов потуги выключаются с помощью акушерских щипцов. Показаниями к абдоминальному родоразрешению служит нарастание СН и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, а также возникновение специфических осложнений во время беременности (тромбоэмболия с остаточными явлениями к сроку родов, бактериальный эндокардит, фистула протеза.) При симптомах сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой. Возникшая беременность подлежит прерыванию. Если же беременность достигла большого срока, наиболее рациональным является досрочное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией. 106. Пиелонефрит и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.  Пиелонефрит - инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беременных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%). Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. •степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности; • степень II — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности; • степень III — пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки. Клиника: Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу. Признаки острой фазы болезни: -боль в пояснице (характер боли разнообразен: острая, резкая или тупая, тянущая, с усилением при наклонах, может беспокоить ночью). -перемена цвета мочи, появление красного оттенка, помутнение, приобретение резкого запаха; -потеря аппетита, тошнота, рвота; -симптомы интоксикации: упадок сил, вялость, озноб; -повышение температуры (38–40°). Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов. У беременных клинические признаки хронического ПН могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированными заболеванием или развившимися независимо. Хронический ПН имеет тенденцию к рецидивирующему клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. В течение многих лет болезнь может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности, либо долгое время не проявляя себя. Для «чистых» форм ПН отеки нехарактерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, сопровождающихся вторичной гипертензией; диурез достаточный. При сочетании с преэклампсией отеки встречаются у 90% женщин, АД повышается до значительных цифр, имеется выраженная протеинурия, при офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопатию, кровоизлияния с отеком сетчатки. Диагностика: Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы. Лечение: Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная. Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем. Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксолин, невиграмон. Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. 107. Ведение беременности и родов при пиелонефрите. Показания к прерыванию беременности.  Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям. Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому беременность при ней противопоказана. Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушерском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использованием спазмолитических средств и анальгетиков. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиелонефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска. Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хронического пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетоплацентарной недостаточности. 108. Беременность эутиреоидный зоб и дефицит йода. Лечение. Профилактика. Влияние дефицита йода на состояние плода.  Щитовидная железа во время беременности увеличивается в размерах и усиливает свои функции. Тироксина вырабатывается на 30 - 50% больше по сравнению с исходным уровнем. Диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ) остается одним из наиболее частых заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в регионах, где не налажена эффективная массовая йодная профилактика. Ряд исследователей показали, что объем щитовидной железы у женщин, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, к концу беременности увеличивается на 20—40 %, у 20 % из них в дальнейшем развивается зоб. Эутиреоидный (нетоксический) зоб — диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Данная патология щитовидной железы, сопровождающаяся нарушением ее функции, предопределяет дисбаланс в репродуктивной системе беременных женщин. Увеличение щитовидной железы при йодном дефиците является компенсаторной реакцией для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов. Эутиреоидный зоб классифицируется на основании макроскопических изменений ЩЖ, которые наиболее точно можно охарактеризовать при УЗИ ЩЖ, рассчитав ее объем и оценив размер узловых образований. Лечение: На сегодняшний день разработано три варианта консервативной терапии эутиреоидного зоба: монотерапия препаратами йода, супрессивная терапия L-T4 и комбинированная терапия йодом и L-T4. Как уже можно было заключить из сказанного, супрессивная монотерапия L-Т4, по современным патогенетическим представлениям, не является лечением выбора при диффузном эутиреоидном зобе. Консервативное лечение возможно только при обнаружении узлового коллоидного зоба, не превышающего в диаметре 3 см. Профилактика: Профилактика йодного дефицита крайне важна во все возрастные периоды и заключается прежде всего в ликвидации дефицита йода в питании. Для профилактики эндемического зоба в большинстве стран мира применяется йодированная соль. Влияние на плод: Наличие недостатка йода в период беременности и эмбрионального развития способствует высокой частоте спонтанных абортов, особенно в I триместре, высокой перинатальной и детской смертности, врожденным порокам развития, врожденному гипотиреозу с отставанием физического и умственного развития. Особенно опасен йодный дефицит во время беременности, когда недостаточное поступление йода в организм усугубляется возрастающими потребностями в нем со стороны щитовидной железы матери и плода. В таких условиях высок риск развития выкидышей, врожденных аномалий плода, а у родившихся детей — гипотиреоза и умственной отсталости. Дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального уровня всей популяции, проживающей в условиях йодной недостаточности. Показатели умственного развития населения в регионах йодной недостаточности на 10—15 % ниже таковых в регионах без дефицита йода. Причиной этого является неблагоприятное воздействие даже умеренного йодного дефицита в период формирования ЦНС. В регионах с выраженным дефицитом йода преобладает неврологический кретинизм, характеризующийся, помимо значительного дефекта интеллектуального развития, нейросенсорной (перцептивной) глухотой, немотой и тяжелыми моторными нарушениями. 109. Беременность и гипотиреоз. Ведение беременности и родов. Влияние на плод новорожденного.  Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный гипофункцией щитовидной железы и характеризующийся сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Гипотиреоз при беременности встречается относительно редко, отчасти потому, что при явном нелеченом гипотиреозе у женщин часто развивается бесплодие. Ведение: Заместительная гормональная терапия гипотиреоза во время беременности. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности. Единственным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами. Однако у ряда пациенток после 20—22-й недели беременности возникает необходимость в увеличении дозы препарата на 25—50 мкг после гормонального исследования. L-тироксин принимают ежедневно утром за 30 мин до еды. Если у женщин имеет место выраженная рвота, то прием препарата следует сместить на более поздние часы. Влияние: Гипотиреоз беременной наиболее опасен для развития плода и в первую очередь для развития его ЦНС. Причем заболевание матери оказывает более неблагоприятное воздействие на формирование и функционирование центральных структур мозга плода, чем гипотиреоз, обусловленный нарушением закладки самой щитовидной железы плода. Во второй половине беременности, в ситуации врожденного гипотиреоза будет интенсифицироваться трансплацентарный перенос материнского Т4, который компенсирует недостаток тиреоидных гормонов у плода. После родов вовремя выявленный врожденный гипотиреоз легко подвергается коррекции при помощи заместительной терапии, а учитывая, что процессы миелинизации в головном мозге происходят еще в течение года после рождения, нарушения умственной деятельности у детей развиваться не будет. Однако при материнском гипотиреозе формирование ЦНС плода с первых недель беременности будет проходить в условиях дефицита тиреоидных гормонов и носить необратимый характер. 110. Беременность и тиреотоксикоз  (диффузный токсический зоб). Ведение беременности и родов. Влияние на плод и новорожденного.  Термин «тиреотоксикоз» обозначает патологическое состояние, вызванное стойким повышением уровня свободных тиреоидных гормонов в крови. Практически все случаи гипертиреоза у беременных связаны с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса). Болезнь Грейвса — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией. Ведение: Патологический тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко. По современным представлениям, выявление у пациентки болезни Грейвса не является противопоказанием для пролонгирования беременности. Следует отметить, что тиреотоксикоз в меньшей степени, чем гипотиреоз, приводит к снижению фертильности. Однако у женщин со среднетяжелым и тяжелым течением болезни бесплодие развивается почти в 90 % случаев. Длительно существующий тиреотоксикоз опасен развитием невынашивания беременности, врожденных уродств у ребенка. Тем не менее при правильном и своевременном лечении тиреостатическими препаратами риск указанных осложнений не выше, чем у здоровых женщин. При впервые выявленной во время беременности болезни Грейвса всем пациенткам показано проведение консервативного лечения. В качестве единственного показания для оперативного лечения на фоне беременности в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков. Сразу же после операции беременным назначают L-тироксин в дозе 2,3 мкг/кг массы тела. При нелеченом и неконтролируемом диффузном токсическом зобе имеется большая вероятность спонтанного прерывания беременности. В течение I триместра беременности применение любых лекарственных препаратов крайне нежелательно в связи с возможным их тератогенным влиянием. Более того, беременность сама по себе оказывает положительное влияние на течение диффузного токсического зоба, что проявляется в необходимости снижения дозы или даже отмены антитиреоидных препаратов в III триместре. При наличии показаний операция на щитовидной железе может быть проведена во время беременности, но в настоящее время назначается пациенткам только при невозможности консервативного лечения. Операция безопасна во II триместре беременности (между 12 и 26 нед). После родов, обычно спустя 2—4 мес, происходит утяжеление тиреотоксикоза, требующее назначения тиреостатиков. Однако зачастую светлого промежутка бывает достаточно для безопасного грудного вскармливания. При необходимости назначения тиреостатиков и в послеродовом периоде пациентка может кормить грудью ребенка, если она принимает умеренную или низкую дозу тиамазола. Влияние: Поскольку стимулирующие антитела к рецептору ТТГ проникают через плаценту, они могут вызывать транзиторный гипертиреоз у плода и новорожденного. К признакам неонатального тиреотоксикоза у плода относятся увеличение щитовидной железы, по данным УЗИ, тахикардия более 160 уд/мин, задержка роста и повышение двигательной активности. В этих случаях беременной целесообразно назначать большие дозы тиреостатика при необходимости в сочетании с L-тироксином для поддержания у нее эутиреоза. Тем не менее чаще транзиторный гипертиреоз развивается после родов и проявляется сердечной недостаточностью, зобом, проптозом, желтухой и тахикардией. Необходимо помнить, что если женщина ранее оперировалась или получала лечение радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса, то она может иметь в крови тиреостимулирующие антитела при отсутствии повышения функции щитовидной железы. В такой ситуации у новорожденного все же может возникнуть неонатальный тиреотоксикоз, даже если у матери тиреотоксикоз отсутствует. 111. Сахарный диабет и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.  В клинической практике различают 3 основных вида сахарного диабета у беременных: ПРЕГЕСТАЦИОННЫЙ сахарный диабет I типа (инсулинзависимый сахарный диабет — ИЗСД), -сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет — ИНСД) и гестационный диабет (ГД). Гестационный диабет наблюдается по крайней мере в 5% всех беременностей, но частота его в некоторых этнических группах гораздо выше (мексиканские американцы, американские индейцы, азиаты, индусы и жители островов Тихого океана). Женщины с гестационным диабетом впоследствии имеют повышенный риск развития диабета 2 типа. Клиника: Гестационный диабет развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности. Острый дефицит инсулина вызывает состояние декомпенсации углеводного и других видов обмена, сопровождающейся клинически значительной гипергликемией, глюкозурией, полиурией, полидипсией, похуданием на фоне гиперфагии, кетоацидозом, вплоть до диабетической комы. Хронический дефицит инсулина на фоне субкомпенсированного и периодически компенсированного течения сахарного диабета сопровождается клиническими проявлениями, характеризующимися как «поздний диабетический синдром» (диабетическая ретино-, нейро- и нефропатия), в основе которых лежат диабетическая микроангиопатия и метаболические нарушения, типичные для хронического течения заболевания. Диабет I типа, как правило, проявляется выраженной клинической симптоматикой, отражающей характерный для него дефицит инсулина в организме. Началу заболевания свойственны метаболические нарушения, вызывающие клинические признаки декомпенсации сахарного диабета (полидипсию, полиурию, похудание, кетоацидоз), развивающиеся в течение нескольких месяцев или дней. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом, однако на фоне адекватной инсулинотерапии в большинстве случаев удается добиться ремиссии заболевания с отменой инсулина на несколько лет. Клиническое течение сахарного диабета II типа характеризуется постепенным началом, без признаков декомпенсации. Больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу, невропатологу по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, эпидермофитии, зуда во влагалище, болей в ногах, пародонтоза, нарушения зрения. Течение сахарного диабета стабильное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям на фоне применения только диеты или в сочетании с сахароснижающими пероральными препаратами. Во второй половине беременности значительно возрастает количество плацентарных гормонов, которые подавляют утилизацию глюкозы тканями матери. Поэтому у беременных уровень глюкозы после приема пищи выше, чем у небеременных. Плацентарные гормоны способствуют развитию физиологической инсулинорезистентности. В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к развитию гипогликемии. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3. С 13 нед беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. С 32 нед беременности и до родов возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20—30 %. В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как следствия проделанной физической работы, утомления женщины. После родов глюкоза крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Диагностика: Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) или однократное измерение глюкозы плазмы крови (натощак или случайное). Обычно рекомендуется тест на ПТТГ, но диагноз, вероятно, можно установить на основании данных об уровне глюкозы в плазме натощак (> 6,9 ммоль/л) или выборочного исследования глюкозы в плазме с уровнем (> 11 ммоль/л). Помимо анализа крови, для диагностики сахарного диабета можно использовать исследование мочи. В моче здорового человека глюкоза отсутствует, а глюкозурия появляется только в случае, когда уровень глюкозы в крови превышает 8,8— 9,9 ммоль/л. Одним из тестов адекватности лечения является определение в сыворотке крови больных уровня С-пептида, поскольку этот показатель позволяет оценить количество эндогенного инсулина. Лечение: Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6—8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5 % раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. 112. Железодефицитная анемия. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.  Железодефицитная анемия (ЖДА) при беременности – состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижением его депонирования, высоким темпом роста организма плода. Анемии, осложняющие течение беременности, являются частой патологией. Они выявляются у 15—20% беременных. Классификация: • анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л; • умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л; • тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 70 г/л. Клиника: В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечнососудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде. Клиническая симптоматика появляется обычно при средней тяжести анемии и нарастает при тяжелой анемии. Она обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей и проявляется следующими жалобами: -общая слабость, быстрая утомляемость, -головокружение, головные боли, шум в ушах, -сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, -одышка, -обмороки, -бессонница, -извращение вкусовых ощущений, -нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера - Винсона). При объективном обследовании больных обнаруживаются: -бледность кожных покровов и слизистых оболочек, -сухость кожи, появление на ней трещин, -возможна легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа, -мышечная слабость, -ангулярный стоматит, хейлит ("заеды"), атрофия сосочков языка, -утолщение и ломкость ногтей, -сухость, ломкость и выпадение волос, -жжение и зуд вульвы. Дианостика: 1) Концентрация гемоглобина в крови <110 г/л. 2) Цветовой показатель < 0,85. 3) Микро- и анизоцитоз. 4) Средний диаметр эритроцитов менее 6,5 дк. 5) Сывороточное железо <12,6 мкмоль/л, ОЖСС >64,4 мкмоль/л, КНТ < 16%. Лечение: При снижении уровня гемоглобина менее 110 г/л назначают препараты железа: ферроплекс, железа сульфат, тардиферон, гино-тардиферон, ферро-фольтамма и др. При индивидуальной непереносимости таблетированных препаратов железа, а также язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки в виде исключения может быть использовано внутривенное введение препаратов железа. Необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой в достаточном количестве и в оптимальных сочетаниях содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в том числе достаточное количество железа и белка. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи равно 2,5 мг/сут. При лечении ЖДА не рекомендуется производить гемотрансфузии без жизненных показаний вследствие высокого риска инфицирования беременной. Переливание эритроцитов также связано с риском иммунизации организма отсутствующими у него антигенами. 113.  Осложнения беременности и родов при сахарном диабете. Показания к досрочному родоразрешению. Влияние сахарного диабета на плод и новорожденного.  В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине—еженедельно. УЗИ проводят в сроки 15— 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20—23 нед (для исключения пороков сердца), 28— 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов. На сроке 15—20 нед определяют уровень АФП в сыворотке. При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована. Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4—6 нед беременности). Вторая госпитализация — в 12—14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний. Третья госпитализация — на 23—24-й неделе беременности. Показания к досроч: Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37— 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500—3800 г беременность пролонгируют. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией. Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптимальным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве): • выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности; • тазовое предлежание плода; • наличие крупного плода; • прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед. Влияния на плод: Наряду с гипертрофией островкового аппарата поджелудочной железы у плода наблюдается относительное уменьшение массы мозга и тимуса. Другие органы, такие как сердце, надпочечники, печень и почки, увеличиваются соответственно повышению массы плода. Иногда плод растет медленно, отставая в развитии, и все обменные процессы протекают не так интенсивно, что в свою очередь также является фактором риска развития СД у ребенка в будущем . 114. Основные принципы лекарственной терапии у беременных, рожениц и родильниц.  1.Уменьшение абсорбции лекарств из ЖКТ. 2.Увеличение объема жидкости тела. 3.Интенсивное разрушение медикаментов в печени. 4.Уменьшение альбуминовой фракции печение( уменьш. Белковосвязывающей способности). 5.Повышается выделительная ф-я почек. 6.Часть лекарств переходит к плоду. В 3 триместре уменьшается концентрация ЛС в органах. Влияние: Трансплацентарно: - диплацентарно (с кровью по пуповине), - параплацентарно (по путям околоплодных вод). Проницаемость возрастает до 32-35 нед. УВ проницаемость: стресс, стимулирующих маточно-плац кровоток. Опасно: от момента зачатия до 12 нед. УМ: в конце беременности и при патологии ( СД, гипертензия, гестоз). Повреждающие действия: 1.Эмбриотоксический эф- смерть плода. 2.Тератогенный- пороки развития. 3. Дефекты развития плода- нарушение и повреждение органов плода. 4.Нарушение роста плода. 5.Нарушение адаптационной способности. 6.Мутагенный эффект. Есть беспороговые препараты, повреждают при мин дозе. Плод реагирует на введение препарата, даже если не проходит барьер за счет снижения маточно-плацентарного кровотока. 1. Ни одно ЛС не безопасно на 100%. 2.Потенциальная польза должна превышать потенциальный вред. 3.Фарм эффекты у Б могут отличаться. 4.Некоторые ЛС могут оказать плохое д-е отсрочено. 5.У Б чувствительность выше, чем не у Б. 6. Анаф шок чаще. 7. Чаще наблюдается функциональная недостаточность почек, экскреция снижена. 115. «Критические» сроки при беременности. Бластопатии,  эмбриопатии,  фетопатии.  Эмбриотоксический,  тератогенный эффект.  Критические сроки: 1-Время имплантации плодного яйца в эндометрий, 5-7 день после зачатия. 2-Период органогенеза, 3-7 неделя Б. 3-Период плацентации, 9-12 нед. 4-Период системогенеза, 20-24 нед. Бластопатии- заболевания плода, развивающиеся с момента оплодотворения до 14 дня Б. Эмбриопатии- заболевания с 15 дня внутриутробного развития до 12 нед. Фетопатии- заболевания с 13 нед до окончания Б. Эмбриотоксичность – способность лекарственного препарата, при поступлении в организм матери, вызывать гибель или патологическое изменение плода. Тератоксичность – свойство лекарственных веществ или биологических факторов вызывать нарушение развития плода, приводящие к возникновению врожденных уродств. 116. Внутриутробные инфекции (ВУИ). Наиболее частые возбудители. Диагностика. Лечение. Профилактика.  Частота -10-30%. Мертворождаемость – 149-168%%. ВУИ-заболевание, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери и может проявляться у новорожденного в виде пиодермии, конюнктивита, ринита, отита, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса. Возбудители: более 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсий. -микоплазмы 17-50% -вирусы простого герпеса 7-47% -энтеровирусы 8-17% -цитомегаловирусы 28-91% -хламидии 2-25% -стрептококк гр В 3-12% -листерии 1-9% -условно-патогенные микроорганизмы 9-14% Диагностика: Достоверных методов не существует, можно опредилить по косвенным признакам. Инфекция либо с рождения, либо в течении 3-4 дней после рождения (кроме хламидиоза). 1. Бактериологический и иммунологический метод (соскобы, посевы, у Б из влагалица и шейки). 2.У Б выского риска : аспирация хориона в ранние сроки, исследование амниотической жидкости после амниоцентеза, пуповинная кровь после кордоцентеза. 3. После рождения исследоание крови новорожденного, гистология последа. Лечение: Симптоматическое. При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром, при этом препарат должен вводиться внутривенно. Ацикловир во всех случаях, даже при локализованной форме, вводится внутривенно, так как при этом имеется высокий риск генерализации герпетической инфекции. Кроме того, для лечения генерализованной формы в комплексную терапию новорожденных могут быть включены стандартные внутривенные иммуноглобулины и иммуноглобулины с высоким титром антител к ВПГ, а также виферон в свечах в дозе 150 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней. Профилактика: Для профилактики внутриутробной краснухи проводят вакцинацию всем детям и подросткам. Беременным в первые дни после заражения вводят специфические иммуноглобулины. В профилактике неонатального герпеса существенная роль принадлежит раннему выявлению беременных высокого риска, их своевременному и адекватному лечению, а также родоразрешению. При этом необходимо придерживаться следующих рекомендаций. -при возникновении у женщины первичной герпес-инфекции менее чем за 6 нед до предполагаемых родов ее необходимо готовить к плановому кесареву сечению; -если первичная герпес-инфекция имела место более чем за 6 нед до родов, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути. При этом для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение ацикловира с 36-й недели беременности; -диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекции требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности; -в тех случаях, когда женщина рожала естественным путем и у нее в этот период был обнаружен генитальный герпес, новорожденному назначается профилактическая терапия ацикловиром и проводится дополнительное обследование на герпетическую инфекцию. При получении отрицательного результата лабораторного обследования и на фоне отсутствия клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается. 117. Влияние внутриутробных инфекций (ВУИ) на состояние плода и новорожденного.  ВУИ-заболевание, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери и может проявляться у новорожденного в виде пиодермии, конюнктивита, ринита, отита, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса. Переход: - восходящий. -трансплацентарный. -трансдецидуальный. -нисходящий. -смешанный. Инфекционные фетопатии: 1.Ложные пороки развития плода. 2.Вторичная плацентарная недостаточность. 3.Задержка внутриутробного развития. 4.Локальные и генерализованные инф поражения плода. 118. Современные методы диагностики состояния внутриутробного плода (УЗИ, кардиотокография, амниоскопия, амниоцентез). Показания.  Узи- неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн. Возможности: -диагностика пороков развития плода. -измерение размеров плода (фетометрия). -оценка состояния плаценты. -оценка кол-ва и кач-ва околоплодных вод. -оценка состояния пуповины. -оценка кровотока в артериях пуповины и плода (доплер). Сроки: -10-14 нед – грубые пороки развития. -18-21 нед – основное скрининговое исследование для диагностики пороков развития плода. -30-34 нед – определение соотвествия параметров развития плода и плаценты сроку Б. КТГ- непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте. -базальная чатота сердцебиения. -вариабельность ритма (амплитуда и осцилляций) -акцелерации- пик ускорения сердечного ритма (высокие зубцы на графике). -десцелерации - процесс, обратный акселерации, т.е. замедление процессов биологического созревания всех органов и систем организма. Проводится КТГ после 28-й недели беременности, когда у плода установился цикл сна и бодрствования и сформировалась связь между сердечной мышцей и центральной и вегетативной нервной системой. КТГ используют и во время родов — показания позволяют скорректировать тактику ведения родов, особенно в сложных случаях (тазовое предлежание, гипоксия, фетоплацентарная недостаточность). Амниоскопия- осмотр нижнего полюса плодного пузыря через цервикальный канал с помощью спец прибора –амниоскопа. Показания к проведению амниоскопии: Подозрение на хроническую гипоксию плода; Групповая или резус-несовместимость крови матери и плода; Перенашивание беременности; Тяжёлое состояние беременной при гестозе, гипертонической болезни, сахарном диабете; Подозрение на внутриутробную гибель плода; Амниоцентез- аспирация с помощью околоплодных вод с помощью тонкой пункционной иглы через цервикальный канал или переднюю брюшную стенку. Показания: -необходимость в определении зрелости легких плода. -Резус-конфликтная беременность (опред оптической плотности билирубина по шкале Лили) -определение хромосомных и генных аномалий плода, пороков развития НС. Хорион- генные болезни. 119. Причины перинатальной патологии. Влияние вредных факторов. Пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии плода.  Перинатальный период- с 22 нед до 8-го дня жизни после рождения (7 сут). Причины: Причины родовой травмы могут быть заложены, во-первых, в состоянии самого плода, во-вторых, в родовых путях матери, в-третьих, в динамике родового акта. К первой группе причин относятся эмбрио- и фетопатии, недоношенность и переношенность; ко второй группе - клиническое несоответствие размеров плода и родовых путей матери, их регидность, а также маловодие; к третьей группе - стремительные и длительные роды. Влияние: Некоторые факторы опасны в любые сроки беременности (радиация, инфекции, химические вредности). отставание плода в развитии, выявление отклонений в развитии, ухудшение шевеления, сердцебиения плода, патологические изменения в крови плода и в околоплодных водах. "Алкогольный синдром плода" - термин был введен в 1978 г., распространенность синдрома составляет 1 - 2 на 1000 беременных. Синдром развивается у 30 - 40 % детей, рожденных женщинами, во время беременности часто употреблявшими алкоголь, хотя бы в малых дозах. Синдром включает в себя: а) пре- и/или постнатальная задержка роста - масса, длина и окружность головы на 10% меньше, чем в норме; б) поражение ЦНС (неврологические отклонения, отставание в умственном развитии, интеллектуальные нарушения); в) признаки лицевого дисморфизма (не менее 2) - микроцефалия, микрофтальмия или короткий разрез глаз, тонкая верхняя губа или недоразвитиеверхней челюсти; г) пороки развития других органов. Курение. Курение повышает перинатальную смерт­ность на 27 % (по данным зарубежных исследований). У курящих беременных могут развиться следующие осложнения: самопроизвольный аборт; предлежание плаценты; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременная отслойка плаценты; ВУЗР; синдром внезапной детской смерти (у новорожденного). Кокаинизм - кокаин нарушает обратный захват норадреналина и дофами­на, это приводит к повышению адренергической импульсации; содержание дофамина в ЦНС повышается, возникает эйфория. Кокаин метаболизируется в крови и печени. На плод кокаин действует также, как и на мать, вызывая спазм сосудов, та­хикардию и повышение АД. Нарушается маточно-плацентарное кровообраще­ние, может развиться плацентарная недостаточность. Осложнения: самопроизвольный аборт; преждевременные роды; преждевременное излитие вод; внутриутробная гипоксия; ВУЗР; гибель плода; нарушение физического и умственного развития ребенка. Диагностика врожденной и наследственной патологии: -УЗИ в 10-14 нел для выявления грубых ВПР. -Скрининговое УЗИ в 18-21 нед для выявления ВПР. -определение БХ маркеров крови беременной в 16-17 недд: ХГЧ, эстриол, а-фетопротеин. -хорионбиопсия- биопсия ворсин хориона на диагностику генных и хромосомных заболеваний плода. 120. «Острый живот» в акушерстве. Основные причины «острого живота». Клинические проявления.  «Острый живот»-это остро возникшие процессы в брюшной полости, угрожающие жизни, от которых больные могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства. Причины «острого живота» во время беременности: 1. Заболевания ЖКТ: аппендицит, холецистит, гастрит, заболевания кишечника. 2. Гинекологические заболевания: перекрут ножки кисты, разрыв кисты, нарушение питания миомы. 3. Осложнения беременности и родов: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и свершившийся разрыв матки, септические осложнения. 4. Заболевания органов, расположенных вне брюшной полости: почки, легкие, сердце. Особенности клиники «острого живота» во время беременности: -Значительное изменение топографии органов брюшной полости. -Недоступность для пальпации органов, оттесненных маткой. -Изменения иммунной системы женщины и рефлексов с передней брюшной стенки. -Боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. -Защитное напряжение мышц. -Симптомы раздражения брюшины (выражены не всегда). -Вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах. 121. Острый аппендицит (ОА) и беременность. Особенности течения ОА при беременности. Родоразрешение.  Острый аппендицит — острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка. Частота: в 1 триместре: 10-32% во 2 триместре: 44-66% в 3 триместре: 15-16% в послеродовом: 6-8% Течение: тошнота, рвота, дискомфорт, нарушение ф-ции кишечника, болезненность локальная в правой подвздошной области или правой половине живота в сочитании с тахикардией и лейкоцитозом. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или мало выражены из-за растяжения брюшной стенки. Быстрее и легче развивается перитонит. Родоразрешение: В I триместре – лапароскопия или разрез по Волковичу-Дьяконову, во II триместре – чем больше срок, тем выше разрез. Максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности. В родах – сначала родоразрешение, потом аппендэктомия. При показаниях к кесареву сечению – одновременно роды и аппендэктомия. 122. Острый холецистит и беременность. Особенности течения. Родоразрешение.  Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря с вероятностью образования в нем камней (конкрементов). Обострение у 30-35%. -неосложненный (катаральный, флегмонозный и гангренозный). -осложненный (инфильтратом, абсцессом, перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружными и внутренними свищами, панкреатитом). Течение: Появление тошноты и рвоты, а также горечи во рту Избыточное слюноотделение Появление отрыжки или изжоги с горьким привкусом Боль и дискомфорт с правой стороны под ребрами после приема острой, жареной или соленой пищи Чрезмерно долгий период токсикоза (в нормальном состоянии он длится до 12-ти недель, а при наличии холецистита — до 30-ти) Родоразрешение: Через естественные род пути с укорочением периода изгнания. При стихании симптомов на 36-37 нед беременности проводится подготовка к родам для досрочного родоразрешения. При неэф консервативного метода – операция в 2-3 суток первые. -при показании к отсроченной операции – через 3-4 нед от начала заболевания при полной ликвидации всех острых явлений. 123. Острая кишечная непроходимость и беременность. Клиника. Диагностика. Родоразрешение.  Бывает динамическая и механическая. Причины динамической кишечной непроходимости: атония кишечника вследствие гиперпродукции гестагенов и сдавление кишечника беременной маткой (наиболее опасные сроки 12-16 недель и опускание предлежащей части плода в конце беременности). Клиника: 2-12 час жалобы на сильную боль в животе, вздутие, задержка газов, стула, рвоту. Схваткообразная боль или постоянная. Разная клиника из-за разного уровня непроходимости, отсутсвием или сдавлением сосудов и нервов. 12-36 час преобладают гемодинамические расстройства, боль уменьшается или становится постоянной, выраженная ассиметрия живота и вздутие. В позднем периоде тяжелое состояние, явления перитонита, каловая рвота, температура, перестальтика не выслушивается. Диагностика: моча, кровь. Рентг- чаши клойбера. Ультразвуковая диагностика. Исследование газосодержащих органов затруднено, а объем и достоверность получаемой информации низки, тем не менее, можно получить полезную информацию – раздутые петли кишечника, выпот в брюшной полости и т. д. Родоразрешение: В ранние сроки беременности: -консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости производится на фоне сохранения беременности; -прерывание беременности показано при динамической непроходимости, обусловленной самой беременностью; -следует избегать операций на матке в связи с опасностью ее инфицирования. Во второй половине беременности: -если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, следует родоразрешить женщину через естественные родовые пути, затем произвести операцию на кишечнике; -при отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию, кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости; -при перитоните производят самопроизвольные роды; если же это невозможно, осуществляют кесарево сечение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки. При динамической кишечной непроходимости и наличии жизнеспособного плода необходимо начать операцию с кесарева сечения, при перитоните после извлечения плода производят удаление матки. При механической кишечной непроходимости беременность иногда можно пролонгировать, но в случае развития угрозы прерывания применение токолитиков не показано, так как это может привести к снижению перистальтики. 124. Перекрут ножки опухоли яичника при беременности. Клиника. Диагностика. Родоразрешение.  Встречаются в 0,15%-1,3% беременных. Анатомическая ножка кисты яичника: Мезовариум (брыжейка яичника), собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Хирургическая ножка кисты также может включать маточную трубу, сальник, петли кишечника. Клиника: Зависит от степени перекрута кисты : полного (осложняется перитонитом) или неполного (осложняется перитонитом или кровотечением). Могут присоединиться симптомы острой кишечной непроходимости. кратковременные, резкие болевые ощущения в области живота и малого таза, которые отдают в нижние конечности, спину, в промежность, влагалище и прямую кишку;тошнота;рвота;резкая слабость и недомогание;нарушение стула;задержка кишечных газов;вздутие живота;частый пульс;высокая температура тела;жажда и ощущение сухости во рту;обильное, холодное потоотделение ;гипотония; побледнеем кожного покрова. Диагностика: Во время установления диагноза перекрута опухоли яичника врач учитывает характерные жалобы и симптомы больной, а также результаты тщательно собранного анамнеза, с помощью которого определяются признаки беременности и наличие внутреннего кровотечения. Безусловно, определяется характер возникновения кровянистых выделений из половых путей и положительная реакция на хорионический гонадотропин. Помимо этого, пациентка проходит гинекологическое исследование, которое позволяет выявить при пальпации опухоль овальной формы в области придатков матки. Последующим этапом обследования может быть УЗИ брюшной полости, при котором определяется место локализации опухоли и признаки воспаления. Родоразрешение: Показания к операции: некроз ножки подбрюшинного узла, ущемление опухоли в малом тазу, разрыв капсулы, инфицирование. Рекомендуемый доступ – нижнесрединная лапаротомия (онкологическая настороженность). Экстренное хирургическое лечение с наложением зажима на ножку опухоли без ее раскручивания. Вопрос об экстренном родоразрешении, как правило, не возникает.