ОТВ акуш

Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у первородящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепенное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращение мышечных волокон - контракция; б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция; в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки. У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче. Осложнения: • слабая или бурная родовая деятельность, • преждевременное излитие околоплодных вод, • тетанус (напряженность) матки, • нарушения прелиминарного (подготовительного) периода, • преждевременное отслоение плаценты, • дискоординация первого периода родов. 17.Показания к влагалищному исследованию в родах.  Влагалищное исследование в родах выполняют для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации. Показанием к влагалищному исследованию в родах служит • поступление женщины в родильный дом; • излитие околоплодных вод; • начало родовой деятельности; • отклонения от нормального течения родов, гипоксия плода; • проведение обезболивания; • появление кровянистых выделений из родовых путей. Влагалищное исследование производят, если к концу I периода не излились воды: плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов в момент его наибольшего напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки.

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики в случаях необходимости первичного осмотра беременной в поздние сроки, уточнения состояния родовых путей и определения размера диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование роженицы производят при поступлении ее в родовспомогательное учреждение и после отхождения околоплодных вод, в дальнейшем - строго по показаниям.

Исследование производят в следующем порядке: определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, форму, консистенцию и степень сглаживания шейки (сохранена, укорочена, сглажена) и ее зрелость (зрелая, незрелая); определяют состояние краев зева (мягкие и ригидные, толстые или тонкие) и степень его открытия (один палец, введенный в зев, соответствует 1,5-2 см); определяют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, напряжен) и предлежащую часть, ее отношение к плоскостям таза и опознавательные пункты на ней (на головке - швы и роднички, на тазовом конце - крестец, задний проход, половые органы); в целях выявления деформации костей таза роженицы ощупывают внутренние поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза; в конце влагалищного исследования измеряют диагональную конъюгату. В родах известное представление о продвижении головки дает метод Пискачека - кончиками указательного и среднего пальцев производят давление вглубь, по боковому краю правой большой половой губы. Пальцы достигают головки при нахождении ее в полости или в выходе из полости таза. 18.II-ой период родов. Течение и ведение. Защита промежности.  Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составляет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно: а) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки; б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном; в) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка; г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, тужиться. Необходимо следить за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером пульса, артериальным давлением. В периоде изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности. К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода. Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Различают следующие этапы прохождения головки плода по родовому каналу: головка плода прижата к входу в малый таз, головка фиксирована малым сегментом во входе в таз, головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или головка в широкой части полости малого таза, головка в узкой части полости малого таза и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза. При физиологическом течении II периода родов головка плода не должна стоять в одной плоскости малого таза большим сегментом свыше 2 ч, ибо весь период изгнания не должен продолжаться дольше 2 ч для первородящих и 1 ч для повторнородящих. Более длительное стояние головки в одной и той же плоскости может быть связано либо с ослаблением родовой деятельности, либо с препятствиями со стороны костного таза. При длительном стоянии головки, фиксированной большим сегментом во входе в таз, может наступить сдавление мягких тканей родовых путей, стенки мочевого пузыря. Вследствие нарушения кровообращения возможно образование пузырно-влагалищных и шеечно-влагалищных свищей. Ведение 2 пер родов: Роженица переводится на каталке в родильный зал, ее переодевают (стерильные: косынка, сорочка, бахилы), обрабатывают наружные половые органы (подмывание). Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная системы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода. 1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках. 2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжитель­ность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сег­мента матки. 3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, ис­пользуя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влага­лищное исследование (для уточнения положения головки). 4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, Сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут. Защита промежнсти: Цель защиты промежности – избежать ее разрыва. Защита промежности начинается с момента «прорезывания» головки. Разрыв промежности составляет 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются: - цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы; - отек наружных половых органов; - блестящая промежность; - бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий. Основные принципы защиты промежности: а) головка должна прорезываться медленно, постепенно, растягивая промежность; б) головка должна прорезываться наименьшим размером; в) акушерка проводит «заем» тканей промежности. В) правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фикси­руется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сво­дят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю. При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию). 19.Методы наблюдения за состоянием плода.  ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: УЗИ, допплерография, кардиотокография, определение биофизического профиля плода,Salling ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: Амниоскопия, хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез, STAN, фетоскопия Ультразвуковое исследование (эхография, сканирование) — единственный высокоинформативный, безопасный неинвазивный метод, позволяющий проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних этапов его развития. В последние годы допплерография, наряду с кардиотокографией (КТГ), стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояне плода. Показатели сердечной деятельности наиболее точно характеризуют функциональное состояние плода в анте и интранатальном периодах. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляется с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов (фетальных кардиомониторов). Salling- метод определения рН крови из предлежащей части плода в родах, после разрыва плодного пузыря.

В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода используется так называемый биофизический профиль плода. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности. Амниоскопия — визуальный метод исследования ОВ путём осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа. Хорионбиопсия — инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождённых и наследственных заболеваний плода. Амниоцентез — инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально — в 16–20 недель беременности). Кордоцентез — инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду. Метод STAN основан на сочетании классической кардиотокографии и ЭКГ плода, регистрируемых с кожного датчика на головке ребенка. Данный способ оценки основных показателей состояния плода позволяет уловить малейшие признаки гипоксии плода и своевременно предотвратить асфиксию, на самых ранних стадиях диагностировать дыхательные и метаболические нарушения, способные привести к неврологическим повреждениям у новорожденного. Фетоскопия- прямая визуализация плода и внутриматочной среды с помощью гибкого эндоскопа. 20.Оценка новорожденного по шкале Апгар.  Данный метод позволяет определить самочувствие ребенка при рождении и через несколько минут после него. АПГАР (в английском сокращении) – А - окраска кожи, П - пульс, Г - гримасы , А - активность, Р - респираторные (дыхательные) движения. В первое мгновение жизни новорожденного оценивают по шкале, предложенной в 1953 году педиатром Вирджинией Апгар.

Оценка по шкале Апгар через 1 минуту говорит об исходном состоянии новорожденного, указывает на тех детей, которым требуется больше внимания, а оценка на 5 минуте - говорит об эффективности реанимационных и лечебных мероприятий. После рождения ребенка осматривают и присваивают 0, 1 или 2 балла по каждому из признаков шкалы. Балл 2 считается высшим, балл 1 – признак выражен слабо, 0 баллов – признак отсутствует. Подсчет баллов обычно проводят на 1-й и 5-й минуте жизни. Поэтому оценок по Апгар всегда две, например: 9/9 баллов. Максимальный общий счет баллов равен 10, но новорожденные редко набирают столько в 1-ю минуту жизни.

Цвет кожных покровов: 0- Синюшнее тело, бледные конечности, 1- Розовое тело, синюшная окраска конечностей, 2- Розовый . Частота сердечных сокращений 0- Отсутствует, 1 -Меньше 100 в минуту, 2 -Больше 100 в минуту. Рефлекторные реакции (ответ на раздражение): 0 Нет реакции, 1 Гримасы, 2 Плач, чихание, кашель . Мышечный тонус: 0 Отсутствует, 1 Сгибание конечностей, 2 Активные движения. Дыхание: 0 Отсутствует, 1 Слабое, 2 Хорошее, громкий крик.

Результаты: 10 — состояние прекрасное; 7 и выше — хорошее (им обычно требуется лишь обычный уход); 5–7 — удовлетворительное (ребенок нуждается в наблюдении или прочистке дыхательных путей); Менее 5 — требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни (дать кислород или провести другие манипуляции), после чего оценка (число) должна возрасти. Причинами оценки от 0 до 4 баллов могут являться -кислородная недостаточность ребенка во время беременности и в родах. -хроническая гипоксия; -физиологическая незрелость ребенка (вялость, пассивность, ребенок не реагирует на грязный подгузник, подолгу спит, требует есть реже, чем через каждые 3–4 часа). 21.Первый туалет новорожденного.  Чтобы избежать аспирации слизи, как только произойдет наружный поворот головки, производят удаление слизи из носовых ходов и ротика плода с помощью электроотсоса или стерильным баллончиком. Новорожденный рождается слегка синюшным, делает первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь. Сразу же после рождения проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери. Способ заключается в следующем: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюнктиву) век 1—2 капли стерильного свежеприготовленного 2% раствора нитрата серебра или 30% раствора альбуцида. Девочкам нитрат серебра или альбуцид закапывают в наружные половые органы.  Далее приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2-3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50-100 мл крови. Перед пересечением пуповины ее протирают спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй - на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода и пересекают стерильными ножницами. Новорожденного показывают матери и переносят на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой. Кожные покровы ребенка обтирают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом, удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Купают новорожденного при обильном загрязнении кожи меконием, кровью, инфицированными околоплодными водами.  После обработки кожных покровов новорожденного приступают ко второму этапу обработки пуповины. Он состоит в следующем: акушерка повторно моет руки, плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывает спиртом, выжимает из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным зажимом накладывают скобу Роговина. После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза обрабатывают 5% раствором перманганата калия. Целью такого двухэтапного метода обработки пуповины является профилактика пупочного сепсиса у новорожденного.  Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости или переношенности. На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки, медальон, где указывается фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Затем ребенка пеленают, надевают теплую стерильную распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло. При отсутствии противопоказаний, ребенка сразу же после рождения прикладывают к груди.  22.III-й период родов. Признаки отделения плаценты. Приемы выделения последа.  Третий период – последовый. Начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Продолжительность составляет 10-12 мин, максимально допустимая - 30 мин.  1.Отделение плаценты от стенок матки. 2. Изгнание последа. Ведение: 1. Есть ли признаки отделения плаценты. 2. Объем кровопотери 250 мл – вытаскиваем рукой. 3. Временной промежуток 30 минут – если нет – рукой. Последовый период ведется активно-выжидательно. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульсом, артериальным давлением; учитывают жалобы роженицы (головокружение, головная боль). Чтобы не нарушать процессы сокращений матки и отслойки плаценты, опорожняют мочевой пузырь сразу после рождения ребенка путем его катетеризации. Женщину укладывают на стерильное судно или подставляют почкообразный тазик для учета кровопотери. Врач или акушерка осуществляют постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состоянием пуповины. Признаки отделения плаценты: Признак Шредера - при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании краем ладони над лобком пуповина остается неподвижной. Признак Альфреда - лигатура, наложенная на пуповину у половой щели спускается на 8-10 см и более. Признак Штрассмана - поколачивание по дну матки не передается наполненной кровью пупочной вене. Признак Довженко - при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна - после прекращения потуги пуповина остается на месте. Признак Микулича-Радецкого - позыв на потугу. Признак Гогенбихлера - пуповина не вращается вокруг своей оси. Оценивая эти признаки, врач решает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделении судят не по одному признаку, а по сочетанию 2—3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера—Чукалова. Приемы выделения последа: Способ Абуладзе: После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Способ Креде-Лазаревича: Опорожнение мочевого пузыря. Отклоненную вправо матку смещают к средней линии. Производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение. Матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на ее передней поверхности, ладонь на дне матки, а 4 пальца на ее задней поверхности. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях добиваются рождения последа. Способ Гентера. Врач встает сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в срединное положение. Руки, сжатые в кулак, тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Затем приступают к собственно выжиманию последа. Вначале слабо, а затем постепенно усиливая давление, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри. Послед при этом рождается из половой щели. Этот способ довольно травматичный, и выполнять его нужно с большой осторожностью. К активному ведению последового периода приступают также в тех случаях, когда началось кровотечение, кровопотеря достигла 250—300 мл, а признаков отделения плаценты нет. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой наружной кровопотере, но при ухудшении состояния роженицы. 23.Физиологическая кровопотеря. Допустимая кровопотеря. Методы учета кровопотери.  Акушерские кровотечения - любые кровотечения из половых путей женщины во время беременности или патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде.  Физиологическая потеря крови в родах достигает 250—300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Физиологическая кровопотеря – Она составляет 0,5% массы тела женщины или 250мл при самостоятельных родах и до 400 мл во время КС. Патологическая кровопотеря- от 10-30% ОЦК более 500 мл при самостоятельных родах и более 1000 мл во время КС. Массовая- более 30% ОЦК. Физиологическая кровопотеря - 300-400 мл - 0,5% от массы тела, при анемии, гестозе, сердечно-сосудистой патологии - 0,3% от массы тела. 0,3%-0,5% - максимально допустимая кровопотеря. Учитывая, что у беременных, рожениц и родильниц снижена толерантность к кровопотере и симптомы геморрагического шока могут развиваться уже при кровотечении 800-1000 мл, кровопотеря до 1% от массы тела расценивается как умеренная, более 1%-как массивная.  Кровотечения во время беременности и родов наиболее часто обусловлены предлежанием или преждевременной отслойкой нормально-расположенной плаценты. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее часто обусловлены нарушением процесса отделения плаценты и выделения последа, гипо- и атонией матки, травмами родовых путей или нарушением системы гемостаза.         Методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери: по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови; по массе перевязочного материала (во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у данного конкретного больного. Непрямые методы: -оценка клинических признаков -измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом -определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, в емкость. К количеству крови, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность, клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести : 1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более.2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин , САД 80-100 мм рт ст, кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее.3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст., Анурия 1 степень – кровопотеря 15-20% 2 степень – до 29% . Ориентировочно объем кровопотери может быть у становлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления). 24.Профилактика кровотечения в III-ем периоде родов.  Основными причинами кровотечения в III периоде родов являются: а) Травма мягких родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности); б) Патология отделения и выделения последа (плотное прикрепление, приращение и ущемление последа). При ведении физиологического последового периода важным моментом является своевременное опорожнение мочевого пузыря. При отсутствии кровотечения и выделении небольшого количества крови (до 250 мл) врач или акушерка должны контролировать признаки отделения плаценты. Если нет кровотечения и состояние роженицы хорошее, не следует рано и часто прибегать к методу Чукалова—Кюстнера(Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается), так как это может привести к нарушению физиологического отделения плаценты. Особенно опасным является метод выжимания последа, применяемый до полного отделения плаценты. Принципом ведения последового периода должен оставаться девиз Альфельда: «Руки прочь от матки». Когда прогнозируется возможное кровотечение, следует наметить и провести специальные профилактические мероприятия с учетом предполагаемой причины кровотечения. Введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров). Наблюдение за процессом отделения плаценты и количеством кровопотери. Если плацента отделилась, но: 1. кровопотеря 250 мл и продолжается - ручное обследование стенок матки на предмет контроля целостности матки, полного отделения последа, освобождения полости матки от сгустков крови и децидуальной ткани. массаж матки на кулаке, не вынимая руки из матки, и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин). 2. кровопотеря 400 мл и продолжается - наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин), восполнение ОЦК инфузионной терапией (реополиглюкин), инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс - ингибиторы протеаз), траниксамовой кислоты, эритроцитарной массы при необходимости. 3. кровопотеря 1000 мл и продолжается - экстирпация матки. 25.Обезболивание родов.  Немедикаментозное воздействие: 1) Психопрофилактическая подготовка . Подготовка начинает проводиться с начала беременности: создание положительных эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4—5 специальных занятий, во время которых их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению в родах и приемам, уменьшающим болевые ощущения. 2) Аутогенная и гетерогенная тренировки. Этот метод способствует уменьшению эмоционального напряжения, активирует нервную энергию на максимально эффективное выполнение ряда соматических функций в течении родового акта. 3) Гипнотерапия. При гипнозе последовательно внушается мышечная релаксация и психическое успокоение, что важно для снятия болевых реакций у рожениц. 4) Иглорефлексотерапия . ИРТ предусматривает введение небольшого количества игл (2—3 иглы) на длительное время (от 30 мин до 12—18 ч). Обезболивание родов может проводиться с помощью метода электроаналгезии. Импульсные токи силой до 1 мА при частоте 130 Гц и выше в сочетании с гальванической составляющей обладают хорошим аналгезирующим эффектом. Электроды накладывают на лоб и затылок. Длительность сеанса 1—2,5 ч. Через 40—60 мин наступает дремотное состояние между схватками, а во время схваток — уменьшение болевой реакции. Медикаментозные средства: применяются в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см. 1) Транквилизаторы (триоксазин, мепробамат).При раскрытии шейки матки на 3—4 см и хорошей родовой деятельности внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: ганглерон и но-шпу. 2) Нейролептоаналгезия = дроперидол+фентанил Диазепам+промедол . Дроперидол дает успокаивающий эффект и потенцирует действие наркотических и анальгетических средств. При нейролептаналгезии наступает выраженное обезболивание, состояние психического покоя, стабилизация гемодинамики. 3) Неингаляционные аналгетики (оксибутират натрия, виадрил). Они не оказывают отрицательного действия на сократительную деятельность матки и новорожденного. Эти препараты можно сочетать с промедолом и пипольфеном. 4) Перидуральная аналгезия. 5) Ингаляционные аналгетики (закись азота+пипольфен). При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2—3 ч может быть использован фторотан. 26.Физиологический послеродовый период. Изменение половых органов. Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде.  Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8—12 дней. Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо и обозначаются как ранний послеродовой период. Половые органы. После родов масса матки составляет около 1000 гр., через 6-8 нед масса матки уменьшается до 70-100 гр. Зев полностью закрывается к 10 дню. В течение первых 10 дней дно матки ежедневно сокращается на 1-2 см. На 1-2 сутки родов матка находится на уровне пупка, на 12-15 см выше лонного сочленения. Обратное развитие наблюдается также в межмышечной соединительной ткани и сосудах матки. Значительная их часть облитерируется и превращается в соединительнотканные тяжи. Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов шейки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10—12 ч после родов он определяется в виде толстой каймы. Канал шейки матки в связи с этим приобретает воронкообразную форму. Лохии – послеродовые выделения из полости матки (раневой секрет ). В первые 2 дня лохии кровянистые, 3-4 дня – серозно-сукровичные, к 10-му дню лохии становятся светлыми. На 5-6 нед выделения из матки прекращаются. Во время беременности и впервые 2-3 дня после родов молочные железы вырабатывают особый секрет – молозиво. В отличие от молока молозиво содержит «молозивные тельца». Отделение молока начинается на 2-3 день после родов. В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У большинства некормящих женщин менструация восстанавливается на 6—8-й неделе после родов. При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3-й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло). Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2-е сутки разрешают сидеть, а на 3-4-е – ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I–II степени (при этом не следует садиться). Здоровые родильницы со 2-го дня после родов начинают занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят в первой половине дня, лучше через 2 ч после завтрака, летом – при открытых окнах, зимой – после тщательного проветривания палаты. Занятия способствуют усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения выполняют в медленном темпе. Продолжительность занятия 5-15 мин. Каждой родильнице, выписывающейся домой, надо разъяснить необходимость продолжения лечебной гимнастики и дома. Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологигеское послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки (утром и вечером). Во время обхода выясняют жалобы, оценивают состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, характер пульса, его частоту, измеряют артериальное давление. Особое внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин на них (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. На 3-й сутки послеродового периода начинается нагрубание молочных желез. Производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния матки измеряют в сантиметрах по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13—16 см. В течение первых 10—12 дней оно опускается ежедневно на 2 см. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии. Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату. При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7–8 сут после родов. 27.Лактация. Грудное вскармливание. Преимущества.   Лактация - процесс выделения молока молочной железой контролируемый сложной системой регуляции секреции. Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в течение 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения. Кормят детей 6 раз в сутки с интервалами, составляющими 3 ч 30 мин (начиная с 6 ч утра). Некоторые акушеры и неонатологи предпочитают свободный режим кормления, зависящий от потребностей новорожденного. Однако для физиологического течения послеродового периода важно создать условия для отдыха родильницы: обязательно соблюдение тихого часа (дневной сон) и не менее 6 ч ночного сна. Частое и нерегулярное кормление (до 10—18 раз в сутки) постепенно перерастает в регулярное: ребенок устанавливает собственный ритм с интервалами между кормлениями 3—4 часа. Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение - сидя и так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок ребенка). Только грудное вскармливание до 6 месяцев. Ребенок не нуждается в дополнительном питании и прикорме до 6 месяцев. Он может находиться до 1 года на преимущественно грудном вскармливании без ущерба для своего здоровья (по отдельным исследованиям). Преимущества: -Питательные вещества, содержащиеся в грудном молоке, идеально соответствуют потребностям ребенка и возможностям его пищеварения. -Грудное молоко содержит важные антитела, или иммуноглобулины, которые передаются малышу. Благодаря им ребенок будет защищен от аллергии и инфекционных заболеваний. -Материнское молоко имеет оптимальную температуру и всегда соответствует потребностям ребенка. -Сами сосательные движения во время кормления грудью способствуют развитию языка, неба и лицевых мышц ребенка. -Грудное вскармливание способствует умственному развитию: дети, которых кормили грудью, имеют уровень IQ на три пункта выше, чем дети на искусственном вскармливании. Это связано с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (LCP). А содержащееся в молоке железо поддерживает формирование многих нейротрансмиттеров и, следовательно, также влияет на активное умственного развития ребенка. -Еще одно из преимуществ грудного вскармливания — тесный тактильный контакт ребенка с мамой. Малыш, находясь рядом с мамой, чувствует себя в безопасности. Кроме того, между женщиной и ребенком во время грудного вскармливания возникает чувство привязанности. 28.Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешение.  Частота 0.2-0.8%. Предлежанием плаценты называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Ближе, чем на 6-7 см к зеву. Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты: 1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. Клиника: Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре 26-28 недель- сразу в стационар; при боковом и краевом (неполном) — в III триместре или во время родов. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки плаценты и ее темп. При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией. Диагностика: Даже при хорошем состоянии и самочувствии, произведя лишь бережное наружное акушерское обследование, больную незамедлительно, обязательно в сопровождении медицинского персонала, госпитализируют. Проведение влагалищного обследования в амбулаторных или домашних условиях является грубой ошибкой: оно может привести к усилению кровотечения, инфицированию. У беременных с предлежанием плаценты при наружном акушерском обследовании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследованием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и восхождения инфекции: в случае необходимости его производят в операционном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Даже при непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягковатую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку. Ультразвуковое сканирование. Ультразвуковое исследование не только позволяет диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту. Лечение: Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, лечение их сугубо индивидуальное. В дородовом отделении, сразу после первичного обследования, следует наметить предварительный план ведения больной и передать ее под особое наблюдение медицинского персонала и дежурной бригады врачей. Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось снизить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность — в 4 раза.