Противогельминтные средства

Гельминтозы – группа заболеваний, вызываемых высокоорганизованными, многоклеточными организмами - паразитическими червями - гельминтами. Наряду с термином "гельминтоз" используется более широкое понятие - "инвазия", которое включает в себя все формы взаимодействия паразита с организмом хозяина - от клинически выраженных до бессимптомного носительства.

Различают так называемые убиквитарные гельминтозы, которые встречаются практически повсеместно, и эндемические гельминтозы, встречающиеся на сравнительно ограниченных территориях с такими характеристиками ландшафта, климата, состава животного мира, совокупность которых обеспечивает цикл развития гельминта (табл. 1).

Таблица 1

Типы гельминтозов

Убиквитарные	Эндемические
аскаридоз	шистосомозы
энтеробиоз	филяриозы
гименолепидоз	анкилостомидозы

В человеческом организме гельминты локализуются в ЖКТ, но некоторые из них живут в тканях или мигрируют из одних тканей в другие. Они наносят ощутимый вред организму хозяина, употребляя его пищу, вызывая потерю крови, повреждая органы, вызывая лимфостаз и секретируя токсины. Патогенное действие гельминтов связано не только с поражением мест их локализации, но и с общим воздействием на организм человека. Одним из путей такого воздействия является нарушение процессов всасывания пищи в кишечнике, что особо отражается на детях, у которых дефицит белков и витаминов ведет к отставанию в умственном развитии и снижению трудоспособности в старших возрастах

Существенное значение в патогенезе гельминтов имеет их влияние на иммунитет, проявляющееся разной степенью иммунодефицита и развитие в ряде случаев иммунопатологических состояний. Иммунодепрессия, развивающаяся при гельминтозах, оказывает отягчающее влияние на течение многих инфекционных заболеваний (вирусного гепатита, брюшного тифа, туберкулеза и т.п.).

Следует отметить также связь некоторых гельминтозов с канцерогенезом. В настоящее время пролиферативные процессы, вызванные трематодами, рассматриваются в качестве предракового состояния, трансформируемого в злокачественные опухоли при наличии каких-либо канцерогенов, например, нитратов в пище.

Имеются данные о возможности передачи гелтминтами энтеровирусов, шигелл, вибрионов холеры, стафилококков и других вирусов и бактерий.

Известно более 250 видов гельминтов, паразитирующих у человека. Существует ряд классификаций гельминтов человека, построенных на биологическом, эпидемиологическом и клиническом признаках, но гельминты человека относятся преимущественно к двум типам червей: типу круглых червей (Nemathelminthes) и типу плоских червей (Plfthelminthes).

Первый включает в себя один класс, имеющий медицинское значение - собственно круглых червей - Nematoda, второй – два класса: ленточных червей – Cestoideaт и сосальщиков – Trematoda. В зависимости от классов, к которым относятся возбудители, гельминтозы относятся к нематодозам, цестодозам и трематодозам.

Собственно круглые черви (Nematoda)

Вид гельминтов	Нозологическая форма
1	2
Ascarida lumbricoides аскарида	Аскаридоз
Trichocephalus trichiurus власоглав	Трихоцефалез
Enterobius vermicularis острица	Энтеробиоз
Ancylostoma duodenale анкилостома	Анкилостомоз
Necator americanus некaтор	Некатороз
Strongyloides stercoralis угрца кишечная	Стронгилоидоз
Trichostrongylus colabriformis трихостронгилида	Трихострогилидоз
Trichinella spiralis трихинелла	Трихинеллез
Wuchereria bancrofti вухерерия	Вухерериоз
Brugida malagi бругия	Бругиоз
Onchocerca volvulus онхоцерка	Онцеркоз
Loa-loa лоалоа	Лоаоз
Depitalonema streptocerca стрептоцерк	Стрептоцеркоз
Mansonella ozzardi мансонелла	Мансонеллез
Depitalonema perstans	Акантохейлонематоз
Dracunculus medinensisришта	Дракункулез

Ленточные черви (Cestoidea)

Вид гельминтов	Нозологическая форма
Taeniarhynchus saginatus бычий цепень	Тениаринхоз
Taenia solium свиной цепень	Тениоз
Cystecercus cellulosaeцистецeрк	Цистециркоз
Echinococcus granulosus эхинококк	Эхинкоккоз
Echinococcus multilocularis альвеококк	Альвеококкоз
Hymenolepis nanaкарликовый цепень
Hymenolepis diminuta крысиный цепень	Гименолепидозы
Diphyllobothriumlatum широкий лентец (малый, узкий ...)	Дифиллоботиозы

Сосальщики (Trematoda)

Вид гельминтов	Нозологическая форма
Opishorchis felineus кошачья двуустка	Описторхоз
Clonorchis sinensis сосальщик	Клонорхоз
Fasciola hepaticaпеченочная двуустка	Фасциолез
Paragonimus westermaniпарагония	Парагонимоз
Schistocoma haematobium шистосома	Шистосомоз
S. yaponicum, S. mansini

В зависимости от локализации гельминтов в организме хозяина принято классифицировать их на тканевые и кишечные. Причем локализация возможна в любом органе и ткани.

Локализация гельминтозов в организме

Классы	Локализация
червей	Просветные (кишечные)	Тканевые (внекишечные)
Нематоды	Острица	Трихинеллы (в скелетных
	Аскарида	мышцах)
	Власоглав	Ришта (в подкожной клетчатке)
	Некатор	Филярии (в сосудах и лимфо-
	Кривоголовка	узлах)
	Угрица
Цестоды	Лентецы	Эхинококк
	Цепни	Альвеококк
		Цистицерк
Трематоды	Сосальщики	Двуустки
		Шистосомы

В современной медицинской практике в качестве противоглистных средств используют препараты, относящиеся к разным классам химических соединений, с различным механизмом действия, которые угнетают жизнедеятельность гельминтов или вызывают их гибель. Противоглистные средства нарушают функцию нервно-мышечной системы гельминтов, проявляя антихолинэстеразное (эметин), холиномиметическое (дитразин, комбантрин) или холиноблокирующее (пиперазин) действие. Многие препараты (левамизол и другие) нарушают у гельминтов различные виды обмена веществ.

Средства, нарушающие функцию нервно-мышечного аппарата у круглых червей (нематод)

Пирантела памоат

Пиперазина адипинат

Дитразин

Левамизол

Нафтомон

Ивемерктин

Средства, парализующие нервно-мышечную систему преимущественно у плоских червей и разрушающие их покровные ткани

Фенасал

Битионол

Празиквантель

Эметина гидрохлорид

Экстракт мужского папоротника

Средства, воздействующие преимущественно на энергетические процессы гельминтов

Аминоакрихин

Пирвиния эмбонат

Левамизол

Мебендазол

Альбендозол

Хлоксил

Эффективность противоглистных средств при различных гельминтозах неодинакова и прежде всего определяется биологическим видом паразитирующих червей и их локализацией в организме. На основе представлений о направленности действия препаратов на различные классы гельминтов строится классификация противоглистных средств. В соответствии с этим выделяют средства, применяемые преимущественно для лечения нематодозов, цестедозов и трематодозов, а также вещества широкого спектра действия, эффективные в отношении разных видов гельминтов. Кроме того, противоглистные средства подразделяют также на средства, используемые при гельминтозах пищеварительного тракта и при тканевых гельминтозах.

Противоглистные средства, применяемые преимущественно при нематодозах:

Левамизол (декарис)

Пиперазина адипинат (вермитокс)

Нафтомон (бефениум)

Пирантела памоат (комбатрин)

Дитразин (нотезин)

Ивемерктин

Пирвиния эмбонат

Средства, применяемые преимущественно при цестодозах

Фенасал (никлозамид)

Экстракт мужского папоротника

Аминоакрихин

Средства, применяемые преимущественно при трематодозах

Хлоксил

Эметина гидрохлорид

Противоглистные средства широкого спектра действия

Празиквантель (пиквитон)

Мебендазол (вермокс, мебенвент)

Альбендозол (зентель)

Битионол (актамер)

Левамизол (декарис)

• Парализует гельминтов, вызывая деполяризацию их мышц, а также угнетает фумаратредуктазу и нарушает течение биоэнергетических процессов.

• Не требует соблюдения диеты и назначения слабительных средств.

• Иммуностимулирующее действие, нормализует клеточный иммунитет.

• Высокоэффективен при аскаридозе, менее эффективен при анкилостомидозе и стронгилоидозе

• Однократное применение обеспечивает дегельминтизацию у 90-100% пациентов независимо от степени инфицирования (аскаридоз).

• Переносится хорошо, в применяемых дозах практически не вызывает побочных эффектов..

Пиперазина адипинат

• Высокоэффективен при аскаридозе и энтеробиозе.

• Оказывает парализующее действие на гельминтов и препятствует их продвижению по кишечнику и проникновению в желчные проходы.

• Малотоксичен.

• При аскаридозе дегельминтизация составляет 90-100% (незначительно уступает левамизолу).

• Побочные эффекты возникают редко и скоропроходящие.

Нафтамон(алкопар) применяется редко

• У гельминтов вызывает контрактуру мышц, которая сменяется параличом.

• Плохо всасывается в ЖКТ.

• Основное применение – анкилостомидоз и аскаридоз.

• При аскаридозе уступает левамизолу и пиперазину.

• Обладает послабляющим действием.

Пирантела памоат (гельминтокс)

• Нарушает нервно-мышечную передачу, угнетает холинэстеразу и вызывает у гельминтов спастический паралич.

• Наиболее часто применяют при аскаридозе, энтеробиозе и анкилостомидозе.

• Низкая токсичность, применяется при энтеробиозе у детей.

• Побочные эффекты наблюдаются редко и выражены в небольшой степени.

Дитразина цитрат (локсуран)

• Хорошо всасывается в ЖКТ.

• Применяется при филяриатозе различной локализации.

• Часто вызывает побочные эффекты (быстропроходящие).

Ивермектин

• Угнетает действие медиатора ГАМК у гельминтов и вызывает у них вялый паралич

• Подавляет жизнедеятельность филярий и стронгилоид.

• Особенно эффективен при поражении глаз при онхоцеркозе.

• Побочные эффекты многочисленны и связаны с действием как самого препарата, так и с массовой гибелью микрофилярий.

Пирвиния эмбонат (ванквин, молевак)

• Активен в отношении остриц.

• Блокирует ферментные системы гельминтов.

• Высокоэффективен при однократном применении.

• Не требует назначения особой диеты или слабительных средств.

• Окрашивает стул и бельё в красный цвет.

Фенасал(никлозамид)

• Угнетает окислительное фосфорилирование у цестод, парализует нервно-мышечную систему и разрушает их покровные ткани (снижает устойчивость к протеолитическим ферментам ЖКТ).

• Назначается при кишечных цестодозах (широкий лентец, невооруженный цепень, карликовый цепень).

• Не рекомендуется при тениозе (вооруженный цепень), т.к. может возникнуть цистицеркоз (выделение зародышей (онкосферы), которые проникают через кишечную стенку и с током крови разносятся к органам и тканям, где развиваются цистицерки – одна из личиночных стадий).

• Требует назначение специальной диеты.

• При последующем приеме слабительных – эффект снижается.

Аминоакрихин

• Резервный препарат при лечении цестодозов.

• По эффективности уступает фенасалу.

• У части пациентов вызывает тошноту и рвоту.

• Не рекомендуется при тениозе (риск развития цистицеркоза).

Экстракт мужского папоротника густой 

• Главное действующие вещества – филиксовая (папоротниковая) кислота и фильмарон, обладающие противоглистным действием преимущественно на ленточных глистов.

• Вызывает паралич мускулатуры и поражение нервной системы паразитов.

• Перед применением препарата и в течение нескольких дней после приема требуется молочно-растительная диета, с ограничением жиров. На ночь перед приемом назначают солевое слабительное. Утром в день лечения – очистительная клизма.

• Касторовое масло применять нельзя, так как считается, что в сочетании с папоротниковой кислотой быстрее происходит её всасывание в кровь.

Хлоксил

• Оказывает«наркотическое» действие на гельминтов – вызывает глубокое угнетение нервной системы червя. Также вызывает нарушение углеводного обмена, разрушение стенки кишечника и покровных тканей. 

• Назначают внутрь после еды.

• Особенно эффективен при трематодозах печени (описторхозе, фасциолезе, клонорхозе).

• Спустя 2-3 часа после приема препарата рекомендуется приём желчегонных и спазмолитических средств.

• За 1-2 дня до лечения и в период применения препарата ограничивают прием жиров и исключают алкогольные напитки.

• Токсичен в отношении паренхиматозных органов.

Эметина гидрохлорид

•  Обладает антихолинэстеразной активностью и вызывает паралич присосок трематод и шистосом. 

• Антипротозойное средство, эффективен в отношении возбудителя амёбной дизентерии и некоторых трематод.

• Назначают при трематодозах печени (фасциолёз, клонорхоз, дикроцелиоз) и лёгких (парагонимоз).

• Вводится п/к или в/м.

Мебендазол(вермокс, мебенвент)

• Высокоэффективное средство широкого спектра действия.

• Наиболее эффективен при аскаридозе, энтеробиозе и трихоцефалезе.

• Оказывает губительное действие на яйца власоглава, аскарид и анкилостом.

• Плохо всасывается в ЖКТ.

• В больших дозах может применяться при внекишечных гельминтозах (трихинеллез, эхинококкоз)

• Избирательно нарушает синтез тубулина гельминтов, угнетает утилизацию гельминтами глюкозы и тормозит образование АТФ, вызывает паралич.

• Не требует соблюдения диеты и назначения слабительных средств.

• Переносится хорошо, побочные эффекты – редко.

Альбендазол (зентал)

• Обладает широким спектром действия.

• Наиболее эффективен в отношении личиночных форм цестод и нематод.

• Блокирует захват глюкозы гельминтами, тормозит образование АТФ.

• Оказывает губительное действие на яйца власоглава, аскарид и анкилостом.

• Хорошо всасывается в ЖКТ.

• При кратковременном применении (1-3 дня) побочные эффекты выражены в небольшой степени.

Празиквантель(билтрицид)

• Обладает широким спектром действия.

• Высокоэффективен при кишечных цестодозах, внекишечных трематодозах и цистицеркозе.

• Повышает проницаемость клеточных мембран паразитов для ионов кальция – сокращение мускулатуры – спастический паралич.

• Хорошо всасывается при приеме внутрь.

• Переносится хорошо, побочные эффекты выражены в небольшой степени.

Битионол

• Препарат широкого спектра действия.

• Является протоплазматическим ядом.

• За счёт денатурации белков разрушает структуру клеток. Вызывает паралич нервно-мышечной системы, нарушает обмен веществ и повреждает оболочки паразитов.

• Препарат выбора для лечения легочного и церебрального парагонимоза, фасциолеза (печеночная двуустка), дифиллоботриоза (широкий лентец), тениархоза (бычий цепень).

• Побочные эффекты, как правило, выражены незначительно, проходят быстро.

Побочные эффекты

1.Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея).

2. Головная боль, головокружение.

3. Аллергические реакции.

Левамизол – изменение обоняния и вкуса.

Пиперазина адипинат – бронхоспазм.

Дитразин – кашель, эозинофильные инфильтраты, лимфаденопатия, увеличение размеров печени и селезенки.

Празиквантель – сонливость, повышенная потливость, лихорадка.

Альбендазол и мебендазол (при длительном применении) – нарушение функции печени и почек, повышение АД, угнетение кроветворения, алопеция.

Хлоксил – увеличение размеров печени, боль в области печени, протеинурия, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца, эозинофилия.

Эметина гидрохлорид – боли в мышцах конечностей, полиневриты, сердечная слабость, снижение АД.

Экстракт мужского папоротника – декомпенсация сердечной деятельности, дегенеративные изменения печени.

Противопоказания

1. Беременность, период лактации.

2. Повышенная чувствительность к препарату.

3. Заболевания печени (хлоксил, фенасал, празиквантель, мебендазол, экстракт мужского папоротника).

4. Выраженные нарушения функции почек (фенасал, экстракт мужского папоротника).

5. Детский возраст – до 3 мес. (пирвиния эмбонат), до 6 мес. (эметина гидрохлорид), до 2 лет (мебендазол, экстракт мужского папоротника), до 4 лет (празиквантель), до 8 лет (битионол), до 12 лет (хлоксил).

6. Заболевания сердечно-сосудистой системы (хлоксил, эметина гидрохлорид, экстракт мужского папоротника).

7. Острые желудочно-кишечные заболевания (фенасал, пирвиния эмбонат, экстракт мужского папоротника).

Пиперазина адипинат – органические поражения ЦНС.

Фенасал – анемия, пожилой возраст.

Празиквантель – цистециркоз глаза.

Альбендазаол – патология сетчатки.

Битионол – любые заболевания в стадии декомпенсации или в остром периоде.

Экстракт мужского папоротника – резкое истощение, анемия, активный туберкулёз.