Факторы риска:
возраст;
наличие самопроизвольных абортов в анамнезе;
курение;
применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию;
лихорадка;
травмы, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (3-5 %);
употребление кофеина;
воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом);
дефицит фолиевой кислоты (большая частота формирования аномального кариотипа плода);
гормональные нарушения.
Клиническая картина и диагностика.
Принимая во внимание, что невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин, то и обследование пациенток должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы.
Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть мажущие кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен (локальный гипертонус миометрия по УЗИ), шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. УЗИ регистрирует сердцебиение плода.
Начавшийся аборт – боли внизу живота и пояснице более выражены, кровянистые выделения из половых путей, канал шейки матки приоткрыт.
Аборт в ходу – определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.
Неполный аборт – состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки приводит к продолжающему кровотечению. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, по УЗИ – остатки плодного яйца в полости матки, во втором триместре – остатки плацентарной ткани.
Полный аборт – плодное яйцо полностью выходит из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. По УЗИ – сомкнутая полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.
Инфицированный аборт – состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре – тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании – болезненная, мягкой консистенции матка, канал шейки матки расширен.
Неразвивающаяся беременность – гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед. при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ.
При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия. Уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний. Выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие). Проводится санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, лечение урогенитальных инфекций. Уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше. В рамках клинического обследование выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря).
Используют также и методы инструментального исследования. Рентгенологическое исследование матки и придатков (гистеросальпингография) - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, и другую внутриматочную патологию. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) оценивают состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия.
При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков их мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство. Гормональное исследование выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оценивают также функцию коры надпочечников с помощью пробы с дексаметазоном. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови.
Обследование супруга пациентки включает в себя медико-генетическое консультирование, выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.
Лечение
Дифференциальная диагностика:
доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки или влагалища;
ановуляторный цикл;
пузырный занос;
внематочная беременность.
Лечение:
Угрожающий аборт: постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценная диета, нормализация нервно-психического статуса женщины. Медикаментозное лечение – гормональная терапия (масляный раствор прогестерона, натуральный микронизированный прогестерон (Утрожестан) или дидрогестерон (Дуфастон)), под динамическим контролем уровня ХГЧ и прогестерона крови, измерения базальной (ректальной) температуры до 12 недель, УЗИ; спазмолитическая терапия (свечи с папаверином).
Аборт в ходу: менее 16 недель – мануальная вакуумная аспирация или кюретаж полости матки под адекватным обезболиванием с обязательным патогистологическим исследованием удаленной ткани. Более 16 недель – после спонтанного изгнания продукта оплодотворения проводят мануальную вакуумную аспирацию или кюретаж полости матки. Обязательны мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, в зависимости от объема кровопотери, применение антибиотиков. Всем резус-отрицательным женщинам, которые не имеют антирезусных антител, вводят анти-Д иммуноглобулин однократно в первые 48 часов.
Неполный аборт: мануальная вакуумная аспирация или кюретаж полости матки под адекватным обезболиванием с обязательным патогистологическим исследованием удаленной ткани. Обязательны мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, в зависимости от объема кровопотери, применение антибиотиков. В первом триместре беременности можно использовать медикаментозный метод (мизопростол 800-1200 мкг одноразово в задний свод влагалища). Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ.
Полный аборт: контрольное УЗИ сразу после выкидыша и через 1 неделю, прием антибиотиков индивидуальный.
Несостоявшийся аборт: эвакуация эмбриональных тканей из полости матки хирургическим или медикаментозным путями, применение антибиотиков. Индукция сократительной деятельности матки во втором триместре осуществляется при помощи препаратов простагландинов (мизопростол) или утеротонических средств (окситоцин).