ФИЗИОЛОГИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ, ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Фетоплацентарная система (ФПС) - это функциональная система, появляющаяся в начале беременности и заканчивающая своё существование после рождения плода, основной целью которой является создание благоприятных условий для развития и вынашивания плода. Вынашивание плода тесно связано с формированием и функционированием плаценты.

Плацента формируется в процессе эмбриогенеза, роста и развития плода, заканчивая своё существование в конце родов. Имеет две поверхности - материнскую и плодовую.

Нормальному развитию плода, питанию, оксигенации, удалению продуктов жизнедеятельности способствует полноценное плацентарное кровообращение, при котором маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток не смешиваются между собой, т.к. их разделяет плацентарная мембрана. Определяющим фактором для существования и развития плода является проницаемость плаценты для питательных веществ, кислорода, воды и др., а также удаления углекислоты и продуктов его обмена.

Функции плаценты: дыхательная, питательная (трофическая), транспортная, депонирующая, выделительная, защитная, гормональная (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин, эстрогены, кортизол, прогестерон, эмбриональный альфа-фетопротеин и др.), обладает антигенными и иммунными свойствами.

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) - это биологически активная среда, окружающая плод, промежуточная между плодом и материнским организмом, и выполняющая в процессе беременности многообразные функции (участвуют в питании плода, развитии его дыхательных путей и пищеварительного тракта, выполняют функцию почек и кожного покрова для плода, защищают от механических повреждений, обеспечивают свободное движение плода в матке, препятствуют сращению кожи плода с амнионом).

К 40 неделе - объём околоплодных вод составляет около 500 мл. При количестве вод меньше 500 мл это расценивается как "маловодие”, а более 1500 мл - ''многоводие'' (полигидроамнион). При нормальном течении родового процесса, околоплодные воды отходят после разрыва плодных оболочек при полном или почти полном открытии шейки матки.

Плодные оболочки - состоят из внутренней амниотической, наружнойхорионической и двух сросшихся отпадающих оболочек. Вместе с плацентой образуют замкнутый мешок, в котором находятся плод, околоплодные воды и пуповина. Роль плодных оболочек: регулируют биохимический состав околоплодных вод, участвуют в параплацентарном обмене, регулируют родовую деятельность, участвуют в метаболизме гормонов ФПС, принимают участие в регуляции основного обмена плода, выполняют защитную роль, (механическая,иммунологическая, бактерицидная).

Пуповина (пупочный канатик) - представляет собой гладкое, белесоватое, в виде туго свернутого шнура, образование, которое соединяет плод с плацентой. Длина пуповины изменяется в зависимости от срока беременности и приблизительно соответствует длине плода (40-60 см) и толщиной 1-1,5 см. В пуповине проходят две артерии и одна вена, по которым циркулирует кровь от плода к плаценте и обратно. По пупочным артериям течет венозная кровь, по пупочной вене циркулирует кровь, обогащенная кислородом в плаценте.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и проявляющаяся нарушением всех или одной из главных функций плаценты (дыхательной, трофической, транспортной, метаболической, эндокринной), лежащих в основе нарушения состояния плода и новорожденного, его роста и развития.

Классификация фетоплацентарной недостаточности.

По клинико-морфологическим признакам: первичная (формируется на ранних этапах развития) и вторичная (развивается после 18-20 недель беременности, когда плацента уже сформирована).

По механизму нарушения функции плаценты: плацентарно-мембранная, клеточно-паренхиматозная, гемодинамическая, смешанная.

По скорости развития: острая (связана с острым нарушением маточно-плацентарного кровообращения (внезапная смерть беременной или роженицы, отслойка плаценты, тромбоз сосудов плаценты и др.)) и хроническая (развивается на фоне хронических изменений в плаценте, заболеваний плода, хронической экстрагенитальной патологии матери, осложнений беременности).

По исходу для плода: дистресс плода, синдром задержки развития внутриутробного плода и внутриутробная гибель плода.

По тяжести: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная (наступает гибель плода).

Причины:

1.экстрагенитальная патология,

2.осложнения беременности,

3.социально-бытовые факторы.

Методы диагностики состояния плода

При обследовании беременных должны использоваться только безвредные, как для матери, так и плода методы.

1. "Тест шевеления плода” - с 28 недельного срока беременности и до родов, сама беременная контролирует количество шевелений плода в матке. Уменьшение частоты шевелений плода или изменения их характеристик - свидетельствует о нарушении его состояния и требуют кардиомониторного контроля (норма - более 10 шевелений за 12 часов).

2. "Гравидограмма” Определение высоты стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты во II-III триместрах беременности, с занесением результатов в "Гравидограмму”. В норме до 30 недели прирост высоты стояния дна матки составляет 0,7-1,9 см в неделю; в 30-36 недель - 0,6-1,2 см в неделю; в 36 недель и больше - 0,1-0,4 см.

3. Аускультация сердечной деятельности плода осуществляется с помощью акушерского стетоскопа. Сердцебиение плода начинает прослушиваться стетоскопом с 20 недели беременности. В норме частота сердечных сокращений колеблется в пределах 110-170 в минуту. Сердцебиение плода контролируется при каждой явке в женскую консультацию; в I периоде родовкаждые 15 минут, во П периоде родов каждые 5 мин. ЧСС больше 170 и менее 110 уд в мин свидетельствует о дистрессе плода.

4. Кардиотокография (прямая и непрямая) производится для динамического контроля состояния плода при беременности и в родах. Прямой способ - только при головном предлежании и отхождении околоплодных вод. Электрокардиограмма плода регистрируется с помощью электрода, фиксированного на коже головки плода, а для регистрации внутриматочного давления используют специальный катетер, введенный в полость матки.

Непрямой способ - используют ультразвуковой датчик, который располагают на передней брюшной стенке беременной в точке наилучшего выслушивания СБ плода. Записывается ритмограмма. Синхронно регистрируется на бумаге токограмма с помощью тензиометрического датчика, закрепленного на передней брюшной стенке ближе к правому углу матки. Запись- 10-15 минут. Оценивают:

-базальный ритм сердечных сокращений

-вариабильность ЧСС (амплитуда и частота осциляций)

-характер медленного ускорения (акцелерация) и замедления (децелерация) сердечного ритма плода, на фоне сокращений матки.

Норма - 8-10 балов, угрожающее состояние плода - 7 балов, начальные признаки дистресса - 5-6 балов и выраженное страдание плода - 4 и менее балов.

Функциональные пробы - нестрессовый тест (появление акцелераций на шевеления плода или сокращения матки - кратковременное ускорение базального ритма, в пределах 10 ударов),

Стрессовая КТГ - окситоциновый тесты (внутривенное введение 0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), пробы с разнообразными нагрузками (дозированная физическая нагрузка матери, термические - холодовая и тепловая, проба с задержкой дыхания на вдохе и др).

5. Ультразвуковая диагностика (УЗИ). С её помощью можно определить размер плодного яйца, положение и строение тела плода, степень зрелости плода, аномалии его развития, сердцебиение плода, количество околоплодных вод, а также патологические изменения в плаценте. Для этого используются линейные датчики.

6. Биофизический профиль плода (с 30 недель беременности):

1) дыхательные движения плода

2) тонус плода

3) двигательнаяактивность плода

4) объем околоплодных вод

5) реактивностьсердечной деятельности плода на нестрессовый тест.

Оценивается каждый параметр в 0, 1, и 2 балла. Сумма баллов 7-10, свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 5-6 -"сомнительный тест” (повторить через 2-3 дня), 4 балла и ниже - патологическая оценка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении).

Модифицированный БПП - это сочетанная оценка результатов проведенного нестрессового теста с амниотическим индексом.

7. Доплерометрическоеисследование кровотока в артериях пуповины.При нормальном развитии беременности - в артериальных сосудах плода и матки кровоток постоянный на протяжении всего сердечного цикла, без нулевых и негативных значений в фазе диастолы.

8. Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, для оценки состояния околоплодных вод (цвет и консистенция, примесь мекония). Осуществляется с 37 недели беременности.

9. Инвазивные методы диагностики состояния плода (не находят широкого применения, в виду высокой вероятности осложнений и проводятся только по строгим показаниям).

Амниоцентез - забор для исследования околоплодных вод, путем пункции амниотической полости.

Кордоцентез - забор крови из пупочной вены во время беременности. Операция проводится под контролем УЗИ.

Биопсия ворсин хориона и/или кожи плода. Для диагностики хромосомных и генетических аномалий.