6 курс / Акушерство и гинекология / интерактивные / Тема 3 Физиологический послеродовый период

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД.

Послеродовым периодом или пуэрпериемназывается период времени, начинающийся после изгнания последа и оканчивающийся после исчезновения изменений, вызванных в организме матери беременностью и родами. Ближайшие 2 часа после родоразрешения выделяются особо и обозначаются как ранний послеродовый период. Продолжительность послеродового периода равняется 6-8 неделям.

Лактация.

Основным физиологическим процессом в пуэрперии является лактация.

В послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы: 1) маммогенез - развитие молочной железы; 2) лактогенез - инициация секреции молока; 3) галактопоэз - поддержание секреции молока; 4) галактокинез - удаление молока из железы.

Во время беременности в ткани молочной железы существующие альвеолярно-лобулярные структуры гипертрофируются и образуются новые. Одновременно протоки молочной железы подвергаются ветвлению и разрастанию. Для развития этих процессов необходимы как эстрогены, так и прогестерон; в них принимают участие и другие гормоны - пролактин, гормон роста и стероиды надпочечников. Во время беременности в молочной железе образуется лишь минимальное количество молока, несмотря на высокий уровень в крови лактогенных гормонов - пролактина и плацентарного лактогена, поскольку действие этих лактогенных гормонов ингибируется высоким содержанием в крови эстрогенов и прогестерона, продуцируемых плацентой. Таким образом, обильная секреция молока начинается лишь после родоразрешения.

Окончательная дифференцировка молочной железы заканчивается за несколько дней до родов. В течение 48 ч после родов железистые клетки становятся высокими, с обильным содержанием шероховатой эндоплазматической сети, хорошо развитым аппаратом Гольджи (пластинчатый комплекс) и большим количеством микроворсин на апикальной поверхности клеток, хорошо развитой эндоплазматической сетью. Альвеолы наполняются молоком, вследствие чего эпителиальные клетки становятся распластанными и деформированными.

Кровоток в молочной железе значительно увеличивается в течение беременности и в дальнейшем во время лактации. Отмечается тесная корреляция скорости кровотока и скорости секреции молока. Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам миометрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Два похожих, но независимых механизма обусловливают успешную лактацию (лактогенез). Первый механизм вызывает высвобождение пролактина, который действует на железистые клетки молочной железы и стимулирует секрецию молока. Второй механизм способствует высвобождению окситоцина, который действует на миоэпителиальные клетки молочной железы и вызывает рефлекторный выброс молока.

Оба эти механизма как будто аналогичны, поскольку стимулируются сосанием, однако они опосредованы совершенно различными нейроэндокринологическими путями. Ключевым фактором лактогенеза является акт сосания, а железа приспосабливается к этой важнейшей функции. Во время беременности кожа в области ареолы относительно малочувствительна к тактильным раздражителям, но сразу после родоразрешения чувствительность повышается. Это пример феноменальной физиологической адаптации, которая обеспечивает адекватный поток афферентных неврологических раздражителей от соска к гипоталамусу, чтобы инициировать и поддерживать высвобождение пролактина и окситоцина, необходимых для успешной лактации.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На концентрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Уровень сывороточного пролактина непосредственно после родов обычно высокий, но спустя 48 ч понижается даже у кормящих грудью, а затем постепенно повышается к концу 2-й недели и сохраняется в течение всего периода лактации на высоком уровне.

Выброс в кровь пролактина и окситоцина может обусловливаться раздражением сосков молочной железы. Именно поэтому прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки.

Лактация.

Пролактин - это полипептид с длинной цепью, ему приписывают много функций, но единственная его физиологическая роль, которая не вызывает никаких сомнений, - это его воздействие на молочную железу, секретирующую молоко. После стимуляции соска происходит высвобождение пролактина из лактотрофов, находящихся в передней доле гипофиза. При этом его пиковая концентрация в крови устанавливается на 30-45-й минуте после начала сосания; его концентрация возвращается к базальному уровню через 2 ч после прекращения сосания. Таким образом, уровень пролактина в крови во время лактации зависит от силы, частоты и продолжительности сосательных стимулов; базальный уровень пролактина в крови выше всего в самом начале послеродового периода, затем он медленно снижается по мере уменьшения сосания в более поздний период лактации и возвращается к уровню, на котором он был до беременности, сразу после отнятия ребенка от груди. Секреция пролактина находится под нейроэндокринным контролем пролактинингибирующего фактора, продуцируемого гипофизом. Считается, что этот фактор - допамин, хотя механизмы, контролирующие секрецию молока, досконально не изучены.

Успешное кормление ребенка грудью зависит как от эффективного поступления молока от грудной железы к ребенку, так и от адекватной секреции молока. Рефлекс, обусловливающий выброс молока, опосредуется высвобождением окситоцина из задней доли гипофиза. Окситоцин вызывает сокращения чувствительных миоэпителиальных клеток, которые расположены вокруг желез, секретирующих молоко; он также расширяет молочные протоки, действуя на мышечные клетки, расположенные продольно в стенках этих протоков. Сокращение клеток, следовательно, приводит к двойному эффекту - изгнанию молока из самих желез и обеспечению свободного поступления молока по расширенным молочным протокам. Мать обычно это чувствует, как и ощущает появление молока не только там, где сосет ребенок, но и в другой груди. В отличие от пролактина, который секретируется в ответ на сосание груди младенцем, окситоцин высвобождается в ответ на такие сенсорные импульсы, как вид своего ребенка или его плач. 

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко доступно для ребенка, и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают его продукцию.

Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недо­статочной сосательной активности у новорожденного - кормлением поочередно то одной, то другой молочными железами. После прекращения лактации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.

Ребенок в возрасте до шести месяцев должен получать только грудное молоко, нет физиологической потребности в введении в его рацион дополнительной жидкости в виде воды, чая (черного, зеленого или травяного), соков, отваров и тому подобного.

Инволюция гениталий.

В течение послеродового периода происходит обратное развитие органов половой системы.

После родоразрешения, когда заканчиваются эндокринные влияния плаценты на организм, физиологические изменения, вызванные беременностью, проходят, и ткани, особенно в органах малого таза, возвращаются в свое прежнее состояние. На это требуется примерно 6-8 недель; во время первых 2 недель этого периода изменения происходят очень быстро, а потом они совершаются медленнее.

Матка, хорошо сократившаяся вслед за рождением последа, прощупывается через брюшные покровы в виде плотного, шаровидного, безболезненного тела; дно ее находится приблизительно на середине между лобком и пупком. Подобное низкое стояние дна матки продолжается, однако, не дольше нескольких часов. Наполняющийся мочевой пузырь и возвращающийся тонус мышечно-фиброзного дна таза, а также влагалища поднимают матку вверх. Уже через 12 часов после родов дно матки оказывается на уровне пупка.

Матка в это время находится в состоянии наклонения и перегиба вперед (антеверсия-антефлексия). Тело ее шарообразной или несколько сплющенной спереди назад формы. Передняя и задняя ее стенки имеют толщину в 4-5 см и плотно прилегают друг к другу; щелевидная ее полость, представляющая сплошную раневую поверхность, содержит в себе скудное количество жидкой крови и немного плоских сгустков. Длина только что родившей матки 15см, ширина 12см, вес 1000г. Шейка матки представляет собой тонкостенный (0,5см) дряблый просторный мешок. Внутренний зев, соединяющий узкую полость тела матки с просторной полостью шейки, имеет вид толстого кольца, пропускающего два-три пальца. Наружный зев широко зияет, надорванные края его (передняя и задняя губы зева) свисают во влагалище в виде двух дряблых мясистых лоскутов. Влагалище, широко раскрытое, представляется в виде дряблого мешка, складки его резко выступают; нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель.

Тяжеловесная послеродовая матка обладает значительной подвижностью. В этом можно легко убедиться, наблюдая за маткой в связи с наполнением мочевого пузыря. Последним матка свободно поднимается кверху, отклоняясь одновременно вправо, нередко до реберного края; в основе такой подвижности матки лежит растянутое состояние связочного аппарата ее и клетчатки таза, а также легкая растяжимость влагалища. Брюшинный покров матки приспособляется к уменьшению размеров матки, собираясь в мелкие складки, в дальнейшем сглаживающиеся. Маточные трубы увеличены в длину и ширину, сочны и полнокровны, но в течение первых 2 недель освобождаются от избыточного кровенаполнения, отека и приобретают исходный до беременности вид. В конце беременности в яичниках можно обнаружить созревающие фолликулы. Однако овуляции не происходит, так как тормозящее действие на гипоталамо-гипофизарную систему оказывают гормоны фетоплацентарного комплекса, а после родов - функционирующие молочные железы. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов.

Наружные органы дряблы, несколько отечны и слегка чувствительны. Половая щель, тотчас после родов зияющая, спустя сутки смыкается; в преддверии влагалища, на спайке у первородящих, а также у многих повторнородящих - ссадины, разрывы, кровоподтеки. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалиша исчезают. От девственной плевы остаются сосочки. Разрезы после эпизиотомии или разрывы влагалища и промежности, как правило, хорошо заживают, если своевременно были наложены швы, однако при присоединении инфекции или при формировании гематомы заживление задерживается и края раны могут разойтись. Но даже в этом случае заживление вторичным натяжением с образованием грануляций обычно идет настолько успешно, что несколько недель спустя бывает трудно заметить, что оно наступило не сразу.

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12-му дню послеродового периода.

На брюшных покровах свежей родильницы отмечается пигментация белой линии, у брюнеток более резко выраженная, чем у блондинок. У многих родильниц видны образовавшиеся вовремя беременности полосы беременности. У других же никаких полос не отмечается. Такая разница зависит главным образом от конституции женщины и лишь отчасти также от ухода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода. У многих повторнородящих, а также после чрезмерного растяжения брюшных стенок имеется расхождение прямых мышц (диастаз).

Матка уменьшается в объеме, причем быстрота инволюции зависит от конституции женщины, возраста ее, продолжительности родов, от поведения родильницы. У кормящих женщин инволюция матки совершается быстрее, чем у не кормящих. Этому процессу способствует высвобождение окситоцина во время кормления ребенка грудью. Важно контролировать уровень дна матки в этот период, так как задержка ее инволюции может свидетельствовать о присоединении инфекции или о присутствии в ней частей плаценты.

Следить за инволюцией матки принято ощупыванием и измерением матки через брюшные покровы. Понятно, что суждение о величине матки по данным пальпации следует делать с осторожностью, потому что высота стояния дна матки зависит не только от ее величины, но и от степени наполнения мочевого пузыря, степени сокращения мышц тазового дна, степени инволюции влагалища. Обычно матка к концу первых суток достигает дном своим уровня пупка, на 5-й день дно стоит на середине между пупком и симфизом, на 10-й - на высоте симфиза. На 12-й день матка оказывается опустившейся в малый таз. Также высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15-16см. Снижаясь ежедневно на 2см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется.

Что касается полости матки, то децидуальная оболочка отпадает полностью и выделяется с так называемыми лохиями. Лохии состоят из крови, лейкоцитов, обрывков децидуальной ткани и микроорганизмов. Отток их может быть затруднен усиленным перегибом матки кпереди, наличием в шеечном канале более крупного сгустка или задержавшихся оболочек. В первые дни после родов лохии ярко кровавые. Иногда отходят мелкие сгустки; отхождение более крупных сгустков указывает на патологию. Начиная с 3-го дня выделения меняют цвет, становятся буровато- красными, коричневатыми, затем желтовато-белыми и, наконец, с 10-го дня становятся светлыми, скудными. Как внешний вид лохий, так и время смены их колеблется в широких пределах у разных женщин. Спустя 3-4 недели лохии переходят в нормальные выделения полового тракта. Новый эндометрий вырастает из базального слоя децидуальной оболочки, что отчасти зависит от характера вскармливания новорожденного. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплавляются в послеродовом периоде с 4-го по 10-й день. Если лактация подавляется, полость матки может покрыться новым эндометрием в течение 3 недель, а первые менструации появляются уже на 6-й неделе после родоразрешения. Если же мать кормит младенца грудью, то активность яичников не восстанавливается и менструации задерживаются на несколько месяцев. Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1000 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. 

Общее состояние родильницы при нормальном течении пуэрперия, как правило, удовлетворительное. Дыхание родильницы становится более глубоким, может быть замедленным до 14 в минуту; емкость легких увеличена вследствие более низкого стояния диафрагмы и свободы ее экскурсий.

Пульс, особенно у многородящих, замедлен; в течение первой недели, послеродового периода часто наблюдается физиологическая брадикардия и частота пульса может пасть до 60-50 и даже 40 ударов. Вместе с тем пульс обычно ровный и хорошего наполнения. Артериальное давление нормальное.

Температура тела у родильниц может в первые часы после родов повыситься на несколько десятых градуса. К концу первых суток после родов температура снижается до нормы. Максимальной для нормального послеродового периода считается температура в 37,5° при условии однократного ее повышения.

Диурез нормальный. Стул в первые дни послеродового периода обычно задержан, особенно если запор был уже во время беременности. Кишечник часто атоничен, чему способствует расслабление брюшных стенок и спокойное лежание в постели. Скопление каловых масс смещает матку кверху и может влиять неблагоприятно на ее инволюцию.

В первые дни послеродового периода наблюдается падение веса тела на 2-3 кг. В дальнейшем вес вновь повышается, особенно у кормящих, вследствие усиленного отложения жировой ткани.

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Время возобновления циклических гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и менструальной функции колеблется в широких пределах и согласуется в основном с лактацией. Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 - у кормящих родильниц.

Тепловая защита новорожденного.

Новорожденный ребенок не может регулировать температуру тела так, как взрослый человек. Поэтому он переохлаждается и перегревается значительно быстрее и может хорошо переносить только определенную температуру окружающей среды. Чем меньше вес новорожденного, тем больше риск. Температурная стабильность растет с увеличением веса ребенка.

Тепловая защита новорожденного - это ряд мер, которые принимаются при рождении и в первые дни жизни и обеспечивают режим, при котором новорожденный не переохлаждается и не перегревается, а поддерживает нормальную температуру 36,5-37,5°С.

Новорожденный ребенок регулирует температуру тела не так хорошо, как взрослый. Если ребенка сразу вытереть, положить к матери и укрыть, то температура в родильном зале может составлять 25-28°С.

Тепловая защита новорожденных очень важна и не сложна. Основные принципы одинаковы независимо от того, родился ли ребенок на дому или в лечебном заведении. Так как наибольшие потери тепла происходят в первые минуты жизни, важно действовать быстро, чтобы предотвратить их.

" Тепловая цепочка" - это ряд взаимосвязанных действий, которые проводятся во время рождения и в первые несколько часов и дней жизни, чтобы минимизировать потери тепла у всех новорожденных. Невыполнение любого из этих действий разрывает цепочку и ставит новорожденного ребенка перед риском переохлаждения. 10 шагов "тепловой цепи" подразумевают:

1) Теплый родильный зал (операционная).

Помещение должно быть чистым и теплым, без сквозняков из открытых окон, дверей и кондиционеров (вентиляторов). Оптимальной (безопасной) для матери и ребенка считается температура окружающей среды 25°С -28^оС. Все необходимое для согревания ребенка (пеленки, шапочка, носочки, распашонки, ползунки, одеяло) нужно подготовить и подогреть заблаговременно.

2) Немедленное обсушивания ребенка.

Сразу после рождения (до пересечения пуповины) акушерка должна обсушить тело и голову ребенка стерильными, сухими, предварительно подогретыми пеленками, выложить ребенка на живот матери и закончить обсушивание. Влажные пеленки надо отложить, одеть ребенка в чистые шапочку и носки и накрыть чистой сухой предварительно подогретой пеленкой.

3) Контакт "кожа -к -коже".

Контакт "кожа к коже" предотвращает потери тепла и способствует колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок накрывается чистой предварительно подогретой пеленкой и общим с матерью одеялом и находится там до перевода в палату совместного пребывания не менее 2 часов.

4) Грудное вскармливание.

Грудное вскармливание нужно начинать как можно раньше в течение первого часа после рождения, когда ребенок проявляет признаки готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте "кожа к коже". Не надо заставлять ребенка начинать первое кормление, если он не проявляет этих признаков.

5) Отложить взвешивание и купание.

Купание и взвешивание новорожденного сразу после рождения приводит к потерям тепла, поэтому эти процедуры надо отложить.

Кровь, меконий частично удаляются с кожи новорожденного при обсушивании после родов. Остатки родовой смазки не удаляются у ребенка. Первое купание целесообразно осуществлять дома.

Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после осуществления контакта "кожа к коже" перед переводом в палату совместного пребывания.

6) Правильно одеть и завернуть ребенка.

Тугое пеленание вредно для новорожденного, так как уменьшает эффективность поддержания тепла ребенком, ограничивает движения ребенка, ограничивает дыхательные движения.

В связи с этим ребенка необходимо одеть в чистые теплые ползунки, распашонку, шапочку, носки и накрыть теплым одеялом.

7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка.

При отсутствии противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно находиться вместе с матерью в одном помещении. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает кормление по требованию, профилактику гипотермии и профилактику внутрибольничной инфекции.

8) Транспортировка в теплых условиях.

Если ребенка нужно транспортировать в другое отделение (палату), медицинские работники обязаны обеспечить поддержку и контроль температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии. В палату совместного пребывания новорожденный должен транспортироваться вместе с матерью.

При рождении ребенка путем операции кесарева сечения, новорожденный транспортируется в кувезе или в детской кроватке, покрытый теплым одеялом.

9) Реанимация в теплых условиях.

Новорожденный ребенок с асфиксией не может производить достаточное количество тепла, в связи с чем повышается риск возникновения гипотермии. Поэтому важно обеспечить проведение реанимационных мероприятий в теплых условиях.

10) Повышение уровня подготовки и знаний.

Все медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку и навыки по соблюдению принципов «тепловой цепочки».

Члены семьи информируются медицинскими работниками о важности поддержания нормальной температуры тела ребенка.