6 курс / Акушерство и гинекология / интерактивные / Тема 9 Оперативное акушерство
.docxКесарево сечение |
Кесарево сечение (КС) – акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Классификация:1. По времени проведения: малое КС (до 22 недель), обычное КС (после 22 недель); 2. По доступу: трансабдоминальный (интраперитонеальное (классическое и корпоральное) и экстраперитонеальное) и влагалищный; операция по Порро (при мертвом плоде – экстирпация матки с плодом, при живом плоде – КС с последующей экстирпацией матки); 3. По экстренности проведения: плановое, запланированное (плановое проведенное с началом родовой деятельности или излитием околоплодных вод) и ургентное. Показания:к плановому КС (после полных 38 недель беременности):
К ургентному КС:
- задний асинклитизм - поперечное и косое положение плода при отхождении околоплодных вод - разгибательные вставления головки - клинически узкий таз
Показания к корпоральному КС:
Противопоказания к КС (абсолютных нет): Факторы высоко риска гнойно-септических осложнений (хронические инфекции и их обострения во время беременности, иммуннодефицитные состояния, безводный период более 12 часов, частые ручные и инструментальные манипуляции, пороки развития плода и т.д.) Осложнения КС: Интраоперационные: - кровотечение - гипо- и атония матки - ранение соседних органов при спаечном процессе Послеоперационные: - геморрагические - тромбоэмболические - гнойно-септические - связанные с интраоперационным ранением соседних органов - связанные с наркозом. |
Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода |
Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода – влагалищные методы инструментального родоразрешения в экстренных случаях (если нельзя выполнить КС). Акушерские щипцы: Выделяют щипцы Симпсона-Феноменова (английские), которые имеют головную и тазовую кривизну; - прямые щипцы Киланда и Лазаревича (российские), которые имеют только головную кривизну. Строение щипцов: состоят из двух ложек (правой и левой), каждая ложка состоит из ложки, замка и рукоятки; головная кривизна повторяет кривизну головки, тазовая – проводную ось таза; над рукояткой на наружной стороне – крючки Буша; на левой ложке замок находится сверху. Показания: со стороны матери: - тяжелая преэклампсия или эклампсия - преждевременная отслойка плаценты во втором периоде родов - эндометрит в родах - слабость родовой деятельности во втором периоде родов - тяжелая экстрагенитальная патология, которая требует укорочение второго периода родов Со стороны плода: - дистресс плода Противопоказания: - узкий таз - аномалии развития плода - недоношенный или гигантский плод - разгибательные вставления или высокое прямое стояние головки - тазовое предлежание плода Условия выполнения: - живой плод - полное открытие шейки матки - отсутствие плодного пузыря - соответствие размеров головки плода размерам таза матери - расположение головки на выходе или в полости малого таза. Подготовка к операции: - дезинфекция наружных половых органов - катетеризация мочевого пузыря - влагалищное исследование. Техника наложения акушерских щипцов: - введение и размещение ложек щипцов - смыкание щипцов - пробная тракция - извлечение плода путем рабочих тракций - снятие щипцов. Правила наложения акушерских щипцов: - Первое тройное правило: «три лева - три права»: вначале вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза, затем – правая ложка правой рукой в правую половину таза; - Второе тройное правило: «три оси»: при наложении щипцов должны сойтись три оси – проводная ось таза, головки и щипцов; - Третье тройное правило: «три позиции – три тракции»: головка на входе – тракция книзу на стопы (високие, не используют), головка в полости таза – тракции на колени (полостные), головка на выходе – тракции на грудь, после образования точки фиксации – вверх на лицо акушера. |
Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода (продолжение) |
Вакуум-экстракция плода: вакуум-экстрактор состоит из вакуум-аппарата и чашки, которая накладывается на головку плода. Показания: те же, кроме случаев, требующих выключения родовой деятельности с использованием наркоза. Противопоказания: те же. Условия выполнения: - живой плод - полное открытие шейки матки - отсутствие плодного пузыря - соответствие размеров головки плода размерам таза матери - расположение головки на выходе или в полости малого таза - активное участие роженицы в родах. Проводят под пудендальной анестезией. Техника наложения вакуум-экстрактора: - введение чашки вакуум-экстрактора правой рукой под контролем левой боковой поверхностью в прямом размере таза, потом поворачивают в поперечный размер и прижимают к головке плода - создание отрицательного давления - пробная тракция - тракции синхронно с потугами (не более 4 за 15-20 минут) - снятие чашки. Осложнения: - соскальзывание чашки вакуум-экстрактора - черепно-мозговая травма плода (кровоизлияние), кефалогематома - оперативные вмешательства в последовом и послеродовом периодах. |
Плодоразрушающие операции |
Плодоразрушающие операции 2 группы:
Показания: - угроза родового травматизма роженицы при родах мертвым плодом - необходимость срочного завершения родов в интересах жизни или здоровья роженицы при наличии противопоказаний или отсутствия условий для проведения родоразрешающих операций. Общие условия: - мертвый плод - размер истинной коньюгаты более 6 см - раскрытие шейки матки больше 6 см - фиксация головки плода - отсутствие плодного пузыря - все операции, кроме перелома ключицы, выполняются под наркозом. Подготовка: - опорожнение кишечника и мочевого пузыря - глубокий наркоз. Краниотомия – операция по уменьшению объема головки, осуществляется в три этапа: перфорация головки, эксцеребрация (удаление головного мозга) и краниоклазия.
Эмбриотомия: - декапитация (отделение головки от туловища при поперечном положении плода крючком Брауна и ножницами Зибольда); - экзентерация (эвисцерация, эвентерация) – удаление внутренних органов плода, уменьшение объема тела с использованием длинных ножниц и перфоратора Бло; - спондилотомия – рассечение позвоночника при запущенном поперечном положении плода с помощью длинных ножниц; - клейдотомия – рассечение ключиц, для уменьшения объема плечевого пояса при помощи ножниц Феноменова или Зибольда. После каждой плодоразрушающей операции необходимо проверить целостность родовых путей, ручное обследование стенок матки и катетеризацию мочевого пузыря (целостность стенок). |
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Показания:
- кровотечение в третьем периоде родов
- задержка последа в полости матки более чем 30 минут
- подозрение на разрыв матки
- после наложения щипцов или плодоразрушающих операций
Условия: полное открытие шейки матки, внутривенный наркоз.
Техника выполнения:
Правую руку вводят во влагалище, по пуповине входят в матку к месту прикрепления плаценты, левой рукой фиксируют дно матки через живот, плаценту отделяют от стенок матки пилящими движениями, левой – потягивая за пуповину удаляют послед.
Ручная ревизия полости матки
Показания:
- дефект дольки последа и т.д.
Условия: внутривенный наркоз.
Техника выполнения:
Обследование начинают со дна матки, обследуют все стенки, остатки плаценты удаляют, выполняют массаж матки на кулаке, после операции назначают утеротоники и антибиотики.
Операции по подготовке родовых путей |
Амнотомия - разрыв оболочек плодного пузыря браншей пулевых щипцов. Показания: - многоводие - маловодие (плоский плодный пузырь) - неполное предлежание плаценты - многоплодие (после рождения первого плода) - раскрытие маточного зева более 7 см - родостимуляция при слабости родовой деятельности - поздние гестозы - экстрагенитальная патология. Эпизиотомия – разрез промежности в направлении до седалищного бугра ножницами на высоте потуги. Показания: - угроза разрыва промежности - высокая промежность (более 4 см) - тазовое предлежание плода - укорочение второго периода родов, если есть показания со стороны плода - перед наложением акушерских щипцов. Условия: врезывание предлежащей части. Перинеотомия – разрез промежности в направлении к заднему проходу. |
|
Операции искусственного прерывания беременности |
Операции искусственного прерывания беременности По желанию женщины – до 12 недель, по медицинским показаниям до 22 недель. Искусственное прерывание беременности в 1 триместре (до 12 недель): Методы:
Противопоказания 2 и 3: - внематочная беременность и подозрение на нее - острые воспалительные заболевания органов малого таза - острые воспалительные заболевания другой локализации - острые инфекционные заболевания. Искусственное прерывание беременности во 2 триместре (с 12 до 22 недель): Методы:
|
Акушерские повороты. Извлечение плода за тазовый конец. |
Акушерские повороты Классификация: Наружные повороты: - наружный профилактический поворот на головку (по Архангельскому) - наружный поворот при поперечных и косых положениях плода 2. Наружно-внутренние повороты: - классический комбинированный наружно-внутренний поворот - поворот по Брекстон-Гиксу (при неполном открытии шейки матки на 4-5 см). Наружный поворот плода: Показания:неправильные положения плода, тазовое предлежание. Условия: - живой плод - беременность 34-36 недель - отсутствие угрозы прерывания беременности - подвижность плода. Противопоказания:- угроза прерывания беременности - маточное кровотечение - многоводие, маловодие - многоплодие - узкий таз - рубец на матке. Техника выполнения:Беременная в горизонтальном положении, врач справа, одна рука обхватывает ягодицы, другая головку плода. Поворот таза в сторону спинки, головку – ко входу в малый таз. Фиксируют валиками или при помощи бандажа. Классический комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку: Показания:поперечное или косое положения плода, чаще при многоплодной беременности после рождения первого плода. Условия: - полное открытие шейки матки - подвижность плода в полости матки - соответствие размеров головки плода размерам таза матери - целый плодный пузырь или воды только излились - живой плод. Противопоказания:- запущенное поперечное положение плода - угроза разрыва матки - мертвый плод - узкий таз - рубец на матке. Техника выполнения:Рука вводится в полость матки под внутривенным наркозом (при 1 позиции – левая, при 2 - правая), вторая рука – на дне матки. Захват ножки за голень (при переднем виде – нижележащей, при заднем - вышележащей). Выведение ножки из половой щели до уровня коленного сустава. Извлечение плода за ножку. Осложнения:дистресс плода, отслойка плаценты и др.
Извлечение плода за тазовый конец Классификация:за одну ножку, за обе ножки и за паховый сгиб. Показания:- тяжелая преэклампсия или эклампсия в родах - тяжелая экстрагенитальная патология матери - вторичная слабость родовой деятельности - септические осложнения в родах (эндометрит) - дистресс плода. Условия: - полное открытие шейки матки - опорожненный мочевой пузырь - соответствие размеров головки плода размерам таза матери - отсутствие плодного пузыря - живой плод. Противопоказания:- запущенное поперечное положение плода - угроза разрыва матки - мертвый плод - узкий таз - рубец на матке. Техника выполнения:
|