Практическая+иммунодиагностика+2020

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ПРАКТИЧЕСКАЯ

ИММУНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Утверждено ученым советом ФГБОУ ВО ПГМУ

им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России в качестве учебного пособия

Пермь 2020

3

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

А/г – антиген АТК – альттуберкулин Коха

АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный АМ – альвеолярные макрофаги

АРВ-терапия – антиретровирусная терапия БА – бронхиальная астма б/х – биохимическое исследование

ВДП – верхние дыхательные пути ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы ГДН – группа диспансерного наблюдения ГЗТ– гиперчувствительность замедленного типа

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа ДСТ – диаскинтест, проба с АТР

ДЭАС – диагностикум эритроцитарный антигенный

сухой ИКК – иммунокомпетентная клетка

ИС – иммунная система ИО – иммунный ответ

ИФА – иммуноферментная система КУМ – кислотоустойчивые микроорганизмы ЛПС – липополисахариды ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция ЛУ – лимфатические узлы

Лф – лимфоциты

МББ – микобактерии bovis BCG штамм МБТ – микобактерия туберкулеза МГМ – молекулярно-генетические методы МО – медицинские организации Мф – макрофаги

4

НТМБ – нетуберкулезная микобактерия ОАМ – общий анализ мочи ОАК – общий анализ крови ОВП – общая врачебная практика ОЛС – общая лечебная сеть

ОДМ – основной диагностический минимум ПВА – поствакцинная аллергия ПВЗ – поствакцинный знак ПИА – постинфекционная аллергия

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПТУ – противотуберкулезное учреждение ПЦР – полимеразно-цепная реакция

РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин)

СанПиН – санитарные правила РА – ревматоидный артрит ТВ – туберкулез

ТЕ – туберкулиновые единицы ТИ – туберкулезная инфекция Тлф. – Т-лимфоциты УЗИ – ультразвуковое исследование

УФСИН – учреждения Федеральной исполнительной системы исполнения наказаний

ФАП – фельдшерско – акушерский пункт ФП – фельдшерский пункт ХП – химиопрофилактика ЭК – эпителиоидные клетки

CFP10 – culture filtrate protein 10 kDaа

CD – claster differens (кластер дифференцировки,

представленный антигенами, характеризующими тип клетки)

5

ESAT6 – early secreted antigen target 6 kDa Ig G, Е – иммуноглобулин класса G, Е

IGRA– тесты in vitro (в пробирке) для определения уровня γ-интерферона в ответ на стимуляцию белками БТ(CFP10, ESAT6): T-SPOT.TB,

QuantiFERON

IL – интерлейкин Pept/glyc – пептидогликан

PPD-S – Purified Protein Derivative Seibert

PDGF – Platelet-derived growth factor (тромбоцитарный

фактор роста)

TGF – Transforming growth factor (Трансформирующие

факторы)

T-SPOT.TB – определяет количество лимфоцитов (точек), продуцирующих γ-интерферон в ответ

на стимуляцию белками МБТ (CFP10, ESAT6) TNF – tumor necrosis factor (ФНО-фактор некроза

опухоли)

QuantiFERON – определяет уровень γ-интерферона в ответ на стимуляцию белками МБТ (CFP10, ESAT6)

6

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Латентная туберкулезная инфекция – это состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза.

Ранний период туберкулезной инфекции – это период от момента первичного попадания МБТ в организм ребенка до развития клинических проявлений туберкулеза, к которым ранее относили синдром туберкулезной интоксикации. Он включает доаллергический период и период иммунной перестройки.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие по иммунодиагностике туберкулезной инфекции составлено на основе действующих в Российской Федерации нормативно-правовых документов и материалов публикаций в периодической печати. В пособии представлены современные методы диагностики туберкулезной инфекции, in vivo и in vitro. Для облегчения восприятия информации и применения ее в практической деятельности основные разделы представлены в виде схем, алгоритмов, таблиц. В конце каждой главы приведены клинические ситуации. Приложение содержит тесты для самоконтроля и ситуационные задачи.

Дисклеймер.Уавторовотсутствуетконфликтинтересов. Иммунодиагностика туберкулезной инфекции известна более ста лет. Французский ученый Чарльз Манту (Charles Mantoux) предложил использовать альттуберкулин, открытый Р. Кохом, в качестве диагностикума. С тех пор кожные тесты с туберкулином, оценивающие сенсибилизацию организма к антигенам микобактерий, прочно вошли в практику врачей разных специальностей. По мере развития науки и открытия региона RD1 у возбудителя туберкулеза в арсенале врача появились новые диагностикумы с минимальным на-

7

бором антигенов (ESAT-6 и CFP-10). На основе этих белков созданы тесты, проводимые in vivo, in vitro.

При стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации [46] проблемой выявления и диагностики туберкулеза остаются пациенты с ВИЧ-ин- фекцией [9]. Несостоятельность их иммунной системы ограничить специфическое воспаление создает трудности в определении сенсибилизированных Т-лимфоцитов в тесте с туберкулином. На помощь приходят инновационные тесты с ESAT-6 и CFP-10. Эти тесты in vitro позволяют решить проблему диагностики туберкулезной инфекции у лиц с наличием медицинских отводов от проведения кожных тестов, в том числе у лиц с аллергопатологией и у детей без медицинских проблем, чьи родители отказываются от скрининга туберкулеза традиционными методами.

В настоящее время актуальными задачами противотуберкулезной службы остаются мероприятия, направленные на диагностику туберкулезной инфекции, ее лечение [2], в то время как выявление туберкулеза – это прерогатива общей лечебной сети. Врач любой специальности должен быть знаком с организацией раннего выявления туберкулеза, диагностикой его различных проявлений, в том числе при ограниченных процессах, олигобациллярных и внелегочных формах. Большинство людей, имеющих жалобы, сходные

спроявлениями туберкулеза, обращаются прежде всего к специалистам первичного звена здравоохранения (поликлиника, консультация, ОВП, ФАП, ФП и др.), которые, в свою очередь, должны заподозрить инфекционное заболевание у обратившегося к ним человека и назначить необходимое обследование. Максимально приближенные к месту жительства и работы людей лечебные учреждения ПМСП крайне важны в оказании противотуберкулезной помощи населению. Взаимодействие противотуберкулезной службы

собщей лечебной сетью регламентировано нормативными документами [31, 32]. Фтизиатрическая служба выполняет

8

организационно-контролирующие мероприятия по профилактике и выявлению туберкулеза у населения [2].

Медицинским работникам первичного звена для оказания медицинской помощи населению необходимо владеть информацией о современных технологиях выявления и диагностики туберкулезной инфекции, используемых в современном обществе.

9

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ (исторический очерк)

24 марта 1882 года на заседании физиологического общества в Берлине немецкий врач-микробиолог Р. Кох (1843−1910 г.) сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором убедительно доказал, что выделенная им бактерия из легкого умершего от чахотки человека и есть возбудитель туберкулеза. После чего он продолжил свои исследования, направленные на поиск эффективного средства, способного излечить туберкулез. В 1890 году он изготовил водно-глице- риновый фильтрат из убитой культуры бактерий туберкулеза и назвал его туберкулином [50]. Терапевтический эффект этого вещества оказался сомнительным и о туберкулине на долгие годы забыли.

В1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке (Cl. Pirquet) сообщил о возможности применения туберкулина накожно, путем скарификации «бориком», специально приспособленным для этих целей, поверхностного слоя эпидермиса через каплю нанесенного на кожу туберкулина. Автор 988 детям, больным туберкулезом, проделал накожную пробу 25%-ным туберкулином и ни в одном случае не получил обострения процесса. F. Petruschky модифицировал «борик», предложив скарифицировать кожу оспопрививательным ланцетом.

В1907 году A. Wolff-Eisner в Германии и A. Calmette

во Франции предложили глазную туберкулиновую пробу, а E. Moro рекомендовал к применению туберкулиновую мазь [49]. После работ указанных авторов туберкулиновая проба как безопасный диагностический метод вошла в практику здравоохранения многих стран мира. В 1908 году Чарльз Манту (Charles Mantoux) во Франции, а F. Mendel в Герма-

нии, независимо друг от друга, почти одновременно, описали внутрикожную туберкулиновую пробу [49].

10