Практическая+иммунодиагностика+2020

1 год – отр. (ДСТ)

2 года – пап. 10 мм Ваша тактика? Заключение:

Введение ДСТ в первый год жизни ребенку исключило ПИА, но не выявило ПВА, которая определяется только пробой с 2 ТЕ. При отсутствии жалоб, группы риска, контакта с больным туберкулезом результаты в 2 года можно расценить как ПВА и далее использовать до 7 лет реакцию Манту для решения вопроса о необходимости проведения ревакцинации .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая, что туберкулин косвенно отражает состояние клеточного звена иммунитета, он может быть использован как функциональный тест, определяющий противоинфекционную защиту. Результат кожного теста не позволяет оценить количество микробного агента, попавшего в организм, а лишь иммунный ответ. Кожные тесты проводятся для определения групп риска по развитию активных форм туберкулеза. Основной целью массовой туберкулинодиагностики является определение показателя инфицированности детского населения МБТ, характеризующего эпидемиологическое благополучие по туберкулезу. Одной из основных задач индивидуальной туберкулинодиагностики является мониторинг индивидуальной чувствительности к туберкулину и определение показаний для вакцинации / ревакцинации детей.

31

ПРОБА С АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ

Применение теста с АТР в РФ регламентировано нормативными документами [19, 27, 29, 32, 40]. Механизм развития иммунологической реакции на введение АТР не отличается от такового при введении туберкулина и соответствует гиперчувствительности замедленного типа [10, 16, 17, 22]. Отличия между кожными тестами касаются набора антигенов. Если в туберкулине содержится множество туберкулопротеидов клеточной стенки МБТ, то в тесте АТР их всего два: ESAT-6 и CFP-10. АТР в стандартном разведении – раствор для внутрикожного введения представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифици-

рованной культурой Escherichia coli BL21 (DE3)/pCFP-ESAT,

разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующих у вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ.

Используется тест с АТР [19, 32, 40] у детей после 7 лет для скрининга туберкулезной инфекции, а также:

–для диагностики туберкулеза и оценки активности туберкулезного процесса;

–дифференциальной диагностики туберкулеза;

–дифференциальной диагностики поствакцинальной и постинфекционной аллергии (ГЗТ);

–наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Тест с АТР может быть применен у детей и подростков из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащих диспансерному учету у фтизиатра, больных

[32, 40]:

–сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и/или

12 п.к.;

–хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;

32

–ВИЧ-инфекцией;

–получающих иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологиче­ ские препараты (ГИБП) и др.).

Указанная категория детей нуждается в проведении иммунодиагностики (2 раза в год) в условиях медицинских учреждений общей лечебной сети [32]:

–детям до 7-летнего возраста (включительно) проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и по показаниям (положительные туберкулиновые пробы) пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок

CFP10-ESAT6 0,2 мкг);

–детям с 8 до 17 лет (включительно) проводят только пробу с АТР в стандартном разведении (белок CFP10ESAT6) 0,2 мкг. При необходимости проводят пробу Манту

с2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка проб на разных руках.

В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с АТР не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ.

Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний пробу с АТР проводят в комплексе с клини- ко-лабораторным и рентгенологическим обследованием в условиях противотуберкулезного учреждения. Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра с различными проявлениями туберкулезной инфекции, в условиях противотуберкулезного учреждения внутрикожную пробу с АТР проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного наблюдения с интервалом 3−6 месяцев (рис. 6).

33

Рис. 6. Показания к применению кожного теста с АТР в клинической практике (* − факторы риска)

Состав: одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 - 0,2 мкг, натрий фосфорнокислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорнокислый однозамещенный, полисорбат 80, фенол, воду для инъекций - до 0,1 мл. Описание внешнего вида: бесцветная прозрачная жидкость.

В учетных документах отмечают:

–название препарата;

–предприятие-изготовитель,

–номер серии,

–срок годности;

–дату проведения пробы;

–введение препарата в левое или правое предплечье;

–результат пробы.

Аллерген туберкулезный рекомбинантный нельзя замораживать, следует хранить в недоступном для детей месте.

Клиническая ситуация №8

МАЛЬЧИК В., 3 года. ВАКЦИНИРОВАН БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 4 ММ ДИНАМИКА ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ ПО ГОДАМ:

1 год – пап. 7 мм

2 год – пап. 5 мм

3 года – пап. 7 мм Ваша тактика? Заключение:

Следует провести дифференциальную диагностику между ПВА и ПИА, дополнив проведением пробы с АТР.

Клиническая ситуация №9

МАЛЬЧИК И.,7 лет. ВАКЦИНИРОВАН БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 4 ММ ДИНАМИКА ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ ПО ГОДАМ:

35

1 год – пап. 7 мм

2 год – пап. 5 мм

3 года – пап. 7 мм

4 года – пап. 7 мм

5 лет – пап. 9 мм

6 лет – пап. 10 мм

7 лет – пап. 8 мм Ваша тактика? Заключение:

При отсутствии групп риска данную динамику в совокупности с другими критериями следует расценить как положительную туберкулиновую чувствительность, вследствие чего ребенка необходимо обследовать на туберкулез; при отсутствии − признать инфицированным МБТ. Далее ему необходимо проводить пробы с АТР 1 раз в год.

Клиническая ситуация №10

МАЛЬЧИК И., 8 лет. ВАКЦИНИРОВАН БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 4 ММ. РЕВАКЦИНИРОВАН В 6 ЛЕТ – РУБЧИК 5 ММ. ДИНАМИКА ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ ПО ГОДАМ:

1 год – пап. 7 мм

2 года – пап. 5 мм

3 года – пап. 5 мм

4 года – пап. 3 мм 5−6 лет – отр.

7 лет – пап. 8 мм Ваша тактика? Заключение:

У ребенка отмечается ПВА в период с 1 года до 4 лет с полным угасанием к 5 годам. В 7 лет после проведения ревакцинации − вновь явления ПВА. Далее ему необходимо проводить пробы с АТР 1 раз в год.

36

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение проб с АТР в современном обществе направлено на выявление лиц с латентной туберкулезной инфекцией, диагностику локальных форм туберкулеза, дифференциальную диагностику поствакцинной и постинфекционной аллергии, для исключения осложнений, вызванных БЦЖ-вакциной, для уточнения тактики ведения в группах риска по развитию активных форм туберкулеза. Проба с АТР проводится детям с 8 лет ежегодно 1 раз в год и/или в младшем возрасте при наличии показаний. Проба с АТР не может быть использована для отбора лиц для вакцинации / ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

ПОБОЧНЫЕДЕЙСТВИЯПРИВВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИКУМОВМЕТОДОМВНУТРИКОЖНОЙ ИНЪЕКЦИИИФАКТОРЫ,ВЛИЯЮЩИЕНАРЕЗУЛЬТАТЫ

ПРИ ВВЕДЕНИИ ТУБЕРКУЛИНА

В некоторых случаях у лиц с высокой степенью аллергии на туберкулин, местные реакции, наряду с большой папулой и гиперемией, могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдают общую реакцию: недомогание, головные боли, повышение температуры.

Часто (>1/100)

–боль, болевая чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после инъекции

Нечасто (<1/100)

–головная боль, недомогание

–повышение температуры

37

Редко (<1/1000)

–анафилактическая реакция

–образование пузырьков и некроз кожи в месте инъекции вследствие гиперчувствительности к туберкулину

ПРИ ВВЕДЕНИИ АТР

У отдельных лиц могут наблюдаться кратковременные признаки общей реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Причем, по единичным исследованиям эти симптомы могут свидетельствовать о гиперергической реакции на АТР. При повышении температуры тела выше 38,5ºС дальнейшее использование пробы с АТР противопоказано. При этом кожные пробы заменяют на тесты, проводимые in vitro.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Постановку пробы с препаратами туберкулина или АТР следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробыосуществляютнеранеечемчерез1месяцпослепрививки.

Клиническая ситуация №11

МАЛЬЧИК И., 1 год. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Рубчик 5 мм. Рос и развивался по возрасту. В течение последнего месяца при расширении диеты появились высыпания на ногах без субъективных проявлений (зуд отсутствовал). Мама за медицинской помощью не обращалась, расценивая это как временное явление, не вызывающее страдания у малыша. Лечение отсутствовало. В 12 мес. ребенок проходил диспансерный осмотр, во время которого высыпания не были интерпретированы. Педиатр рекомендовал проведение пробы Манту с 2 ТЕ. Результат – пап. − 15 мм, что было рас-

38

ценено, как вираж туберкулиновых проб, и пациент направлен на консультацию к фтизиатру. При проведении пробы с АТР появилась папула диаметром до 16 мм. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки патологии не выявило. Диагностирована латентная туберкулезная инфекция и рекомендовано превентивное лечение препаратами группы ГИНК. Мама самостоятельно обратилась в лабораторию, где ее ребенку провели тест T-SPOT.TB, результат которого показал отсутствие Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам ESAT-6/CFP-10 (отрицательный).

Как интерпретировать результаты и где была допущена ошибка?

Заключение:

При наличии сыпи у ребенка необходимо проконсультировать его у аллерголога, кожную пробу с 2 ТЕ провести на фоне антигистаминных препаратов, фтизиатр также должен был оценить жалобы мамы на наличие сыпи у ребенка, отсутствие дерматологического диагноза. Проведение пробы с АТР необходимо было провести на фоне антигистаминных препаратов после установления этиологии сыпи. Оба кожных теста показали общую кожную гиперреактивность, что можно было расценить как неспецифическую реакцию при наличии отрицательного результата теста, проведенного in vitro. Для подтверждения данного мнения необходимо провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости; при отсутствии скрытых признаков интоксикации и отклонений в лабораторных исследованиях − оставить ребенка без лечения ПТП, но под контролем фтизиатра в течение одного года. Перед снятием с учета провести кожный тест с АТР или пробу Манту 2 ТЕ на фоне антигистаминных препаратов в течение 5 дней до и 2 дней после постановки пробы.

39

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Противопоказания к диагностическим кожным тестам должны быть ограничены и кратковременны, особенно у пациентов групп риска и наличии жалоб, подозрительных на туберкулез. При наличии противопоказаний к проведению кожных тестов (in vivo) диагностику туберкулезной инфекции провести при помощи тестов in vitro.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОЖНЫХ ТЕСТОВ

Результат пробы с туберкулином и АТР и в соответствии с нормативными документами [26, 27] имеют право измерять специально обученный медицинский работник, поставивший пробу (или врач), через 72 часа после постановки. Измерение результатов лучше осуществлять при дневном освещении. У «неорганизованных» детей это делается в кабинете врачебного приема детской поликлиники, консультации, ОВП, ФАП или ФП, у «организованных» детей – в медицинском кабинете ДДОУ или школы.

Измеряется результат (инфильтрат или гиперемия) пробы с туберкулином или с АТР с применением прозрачной бесцветной линейки из пластмассы, на которой нанесена разметка с миллиметровыми­ делениями. Использование для измерения результата пробы Манту с 2 ТЕ или пробы с АТР других измерительных приспособлений не допускается (шкалу медицинского термометра, полоски миллиметровой бума­ ги, самодельные линейки из рентгеновской пленки и т.д.).

Результат пробы Манту с 2 ТЕ или пробы с АТР измеряется через 72 часа после ее постановки. Замеряется в миллиметрах, регистрируются поперечный (по отношению к оси предплечья) и наибольший размеры образовавшегося на коже инфильтрата в месте введения туберкулина. Для точного измерения размера инфильтрата рекомендуется уточнить его границы путем пальпации. Особенно это следует делать,

40