схема+истории+болезни
.pdfЛист курации Схема истории болезни. Сбор анамнеза.
Ф.И.О. студента ____________________________________________________Группа_________
Дата обследования ________________
I. Паспортная часть истории болезни:
Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________________________
Дата рождения__________________Возраст_________________Пол__________________________
Домашний адрес:______________________________________________________________________
Детское образовательное учреждение:____________________________________________________
Дата поступления:_____________________________________________________________________
Порядок поступления: плановое, экстренное. Кем направлен_________________________________
Направительный диагноз:______________________________________________________________
Диагноз при поступлении:______________________________________________________________
II. Жалобы: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дополнительный расспрос:
Жалобы общего плана:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:______________________
_____________________________________________________________________________________
Жалобы, характерные для поражения кожи и опорнодвигательного аппарата:_________________
_____________________________________________________________________________________
Жалобы, характерные для для патологии органов дыхания:__________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жалобы, характерные для для патологии сердечнососудистой системы:______________________
_____________________________________________________________________________________
Жалобы, характерные для для патологии системы пищеварения:_____________________________
_____________________________________________________________________________________
Жалобы, характерные для для патологии мочевыделительной системы:________________________
_____________________________________________________________________________________
III. Анамнез заболевания:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключение:__________________________________________________________________________
IV. Анамнез жизни:
1. Сведения о родителях ребенка (возраст, место работы, состояние здоровья, профессиональные вредности и хронические интоксикации):
Мать:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Отец:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Генеалогический анамнез:
3.Антенатальный период: от какой по счету беременности______, родов______, чем закончились предыдущие беременности__________________________________________________.
Течение данной беременности: угроза прерывания, токсикоз 1, 2 половины, анемия, нефропатия, заболевания_______________________________________________________________, инфекции – хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная, цитомегаловирусная, герпетическая, кандидоз, бактериальный вагиноз.
4.Интранатальный период: роды срочные, преждевременные ( срок____), запоздалые
(срок____), быстрые, затяжные, оперативные ( причина____________________), акушерские пособия________
Родильный дом №_______________________, домашние роды_______________________________
5. Неонатальный период: масса при рождении________, длина_______, оценка по Апгар________,закричал сразу или нет(после отсасывания слизи, стимуляции, ИВЛ),
приложен к груди через____,физиологическая желтуха, коньюктивит, пиодермия, мокнутие пупка, убыль массы тела_____________.
Выписан на ________сутки, диагноз:_____________________________________________________
6.Вскармливание: естественное вскармливание до____мес., смешанное с ____мес., искусственное с _____ мес., какие смеси___________________, прикормы введены с _____ мес. Характер питания в настоящее время:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.Показатели развития ребенка: держит голову с ___мес., реагирует на звук с ___мес., улыбается с ___ мес., гулит с ___мес., переворачивается со спины на живот с ___мес., берет игрушки с ___ мес., сидит с ___мес., ползает с ___мес., ходит с ___мес., говорит отдельные слова с ___мес., простые предложения с___мес.
Зубы первые в ____ мес., в 1 год ______зубов.
Детское дошкольное учреждение начал посещать с____ лет, частые респираторные заболевания: да, нет, до ____лет.
В школе успеваемость ________________________________________________________________. Дополнительные нагрузки: музыка, плавание, хореография, шахматы, рисование, иностранный язык, другие_________________________________________________________________________.
8.Перенесенные заболевания.
Состояние здоровья на 1-м году: Д учет невролога_________________________________________, хирурга________________________________, окулиста_____________________________________, дисбактериоз ( колики, поносы, запоры), рахит, анемия, гипотрофия, паратрофия, диатез Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина, краснуха, корь, кишечные инфекции, другие_______________________________________________________________________________
Сроки проведения профилактических прививок: по календарю, не по календарю.
Патологические реакции на прививки____________________________________________________. Туберкулиновые пробы, их результат____________________________________________________
Контакт с инфекционными больными____________________________________________________
9.Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная, бытовая аллергия______________________________
_____________________________________________________________________________________
10.Социальный анамнез______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключение:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________