Учебник по топке

1131

Продольную связку ушивают 2—3 швами. В течение 7—8 недели после операции больной должен лежать в согнутом положении, как и при операции по Чаклину. Через 3 месяца больному разрешают ходить в корсете, которым он должен пользоваться в течение 1 года. Если смещение LV, настолько велико, что стабилизация этого сегмента позвоночника по Коржу проблематична, то применяют методику А. А. Коржа в модификации Н.И. Хвисюка. Её суть сводится к получению сращения между L IV и S II-III путём соединения их трансплантатом и между L V и S I .

ОПЕРАЦИИ ПРИ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖАХ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОТКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ

Оперативное лечение миелоцеле Показания. Оболочечно-корешковые боли, дисфункции тазовых органов.

Задача оперативного вмешательства — резекция участков незаращённых дужек, сжимающих корешки спинного мозга. На уровне незаращённых позвонков в ряде наблюдений отмечают разрастания жировой ткани, фибромы, фиброзные тяжи,

опухоли типа липом.

Техника.

Открыто лежащий и расщепленный спинной мозг отсепаровывают (если он фиксирован) и погружают в позвоночный канал. Затем производят пластическое закрытие грыжевых ворот, так же как и при закрытой форме спинномозговой грыжи.

Послеоперационный прогноз при этом хуже, чем после операций по поводу закрытой спинномозговой грыжи. Костно-пластическое закрытие дефекта в позвоночном канале за счёт костных трансплантатов на надкостничной ножке,

взятых из боковых отделов позвоночника, не нашло широкого применения.

Некоторые авторы вообще отрицают необходимость костной пластики в этих случаях.

1132

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ

Оперативное лечение менингоцеле Показание. Наличие спинномозгоюй грыжи.

Противоказания. В случаях оболочечно-мозговых грыж при полном параличе нижних конечностей, а также при сочетании спинномозговой оболочечно-мозговой грыжи с гидроцефалией.

Техника.

Положение больного — лежа на животе с приподнятым тазом.

Проводят овальный разрез кожи (в поперечном направлении), окаймляющий вершину грыжевого выпячивания. Патологически изменённую в области грыжевого выпячивания кожу удаляют вместе с грыжевым мешком. Кожу отслаивают от подлежащего апоневроза и осторожно отодвигают острыми крючками в стороны.

Тупо и остро выделяют грыжевой мешок, отсепаровывая его до шейки. Шейку мешка с большой осторожностью (чтобы не повредить нервные корешки, которые могут оказаться в составе стенки грыжевого мешка) освобождают от окружающих тканей до костного грыжевого кольца .

У новорождённых грыжевой мешок очень тонкий, поэтому выделение его следует производить с большой осторожностью.

Грыжевой мешок, который может состоять из оболочек и содержать спинномозговую жидкость или спинной мозг (или нервные корешки),

отсепаровывают до шейки, уходящей в грыжевое мышечное и костное кольцо.

Шейка грыжевого мешка расположена в области грыжевых ворот,

представляющих собой обычно округлое кольцо в задней стенке позвоночного канала, одновременно ограниченное мышечной и рубцовой соединительной тканью.

Грыжевой мешок захватывают анатомическим пинцетом и, соблюдая осторожность,

чтобы не повредить содержимое, вскрывают его .

Если в грыжевом мешке обнаруживают отдельные нити конского хвоста, то их осторожно отсепаровывают и погружают внутрь позвоночного канала. В редких

1133

случаях в мешке обнаруживают пролабированный спинной мозг. Его необходимо осторожно освободить от сращений и вправить в канал.

В случае, когда нервные корешки отделить от грыжевого мешка не удаётся,

эту его часть сохраняют. Если он содержит только спинномозговую жидкость

(meningocele), то его отсекают у самой ножки и тщательно ушивают .

Культю грыжевого мешка погружают в спинномозговой канал, над отверстием послойно ушивают твёрдую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз .

При значительном натяжении швов делают послабляющие боковые разрезы апоневроза. При больших костных дефектах можно воспользоваться для укрепления апоневроза вшиванием капроновой ткани.

Кожу зашивают наглухо .

При любом способе операции следует избегать давления швов или пластического материала на культю мозговых оболочек.

•Иссечение грыжевого мешка — первый этап оперативного вмешательства по поводу спинномозговой грыжи.

•Закрытие щели в дужках позвонков — второй этап операции.

Существует два метода пластического закрытия щели в дужках позвонка: костно-

пластический и мышечно-фасциальный.

Наиболее распространён мышечно-фасциальный метод пластики. Он вполне обеспечивает герметичное закрытие спинномозгового канала и менее травматичен

(особенно при операциях у новорождённых).

Суть данной методики заключается в том, что после ушивания стенок грыжевого мешка проводят разрез фасции и мышц вплоть до кости на некотором расстоянии от краёв костного дефекта.

Далее края фасции сближают над дефектом и сшивают над щелью. Края мышечного лоскута поворачивают на 180 0 фасцией внутрь и тоже сшивают. При наличии в грыжевом мешке выпавшего спинного мозга (myelomeningocele) его осторожно освобождают от сращений со стенкой и укладывают в позвоночный канал.

1134

Ушитую шейку мешка осторожно вправляют в позвоночный канал, над которым послойно сшивают мышцы, апоневроз и кожу. При рахишизе

(одновременное незаращение тела и дужки позвонка) оперативное вмешательство более сложно и преследует две задачи:

•погрузить спинной мозг в позвоночный канал;

•пластически восстановить целостность мягких тканей, чтобы избежать ликвореи и возможных последующих инфекционных осложнений.

Суть операции сводится к проведению овального продольного разреза вокруг грыжевого выпячивания по краю прилежащего участка нормальной кожи.

После этого мозговую грыжу отсепаровывают по окружности от костных стенок расщелины позвоночника.

Иглой, надетой на шприц, удаляют спинномозговую жидкость из «кисты»,

расположенной кпереди от деформированного мозга, и частично иссекают её стенки.

При этом обязательно сохраняют слой, покрывающий спинной мозг,

состоящий из грануляций с многочисленными кровеносными сосудами.

Затем спинной мозг осторожно вправляют в позвоночный канал. В

заключение производят пластическое ушивание мышц, апоневроза и кожи с закрытием подлежащего костного дефекта.

Обычно отсепаровывают спинальные мышцы и выкраивают полукруглый лоскут, основание которого обращено к костному дефекту. Далее лоскут укладывают на костный дефект и пришивают к прилежащим мышцам.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СКРЫТОЙ РАСЩЕЛИНЕ ПОЗВОНОЧНИКА

(SPINA BIFIDA OCCULTA)

Данную операцию нужно производить в возрасте не моложе 10-12 лет.

Показания. Стойкие, не поддающиеся консервативному лечению корешковые боли или дизурические явления, а также нейродистрофии.

Техника. Проводят срединный разрез кожи соответственно незаращённой дужке S I продолжая его вверх и вниз соответственно выше - и нижележащим

1135

позвонкам (на уровень двух позвонков вверх и одного позвонка вниз). Скелетируют дужки этих позвонков. Удаляют незаращённую дужку в большинстве случаев SI , а

также дужки выше- и нижележащего позвонков. После проведения декомпрессионной ламинэктомии, вскрытия твёрдой мозговой оболочки и устранения имеющихся изменений в субдуральном пространстве (рубцы, спайки,

кисты и др.) выполняют тщательный гемостаз операционной раны. Затем послойно ушивают твёрдую мозговую оболочку, мышечно-фасциальные слои и кожные покровы. В послеоперационном периоде ребёнка удерживают в положении лёжа на животе. Тщательно следят за чистотой раны, с этой целью рекомендуют применять гипсовую кроватку. Вскрытие дурального мешка с последующим осмотром корешков конского хвоста и решение вопроса о показаниях к менингорадикулоцеле производят при отсутствии пульсации и подозрении на сдавление корешков конского хвоста.

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА (ГРЫЖА ШМОРЛЯ)

Суть операции состоит в удалении грыжевого выпячивания межпозвоночного диска.

Показания. Боли (в большинстве случаев корешкового характера);

нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового,

сегментарного и проводникового характера; безуспешность консервативного лечения (скелетное вытяжение, лечебная гимнастика).

Техника.

Производят ламинэктомию (удаляют дужки 2—3 позвонков соответственно ранее описанному методу).

Доступ к заднему грыжевому выпячиванию межпозвоночного хряща может быть экстрадуральным ( co смещением дурального мешка) или трансдуральным

(наименее травматичным).

Твёрдую мозговую оболочку рассекают (срединным разрезом), после этого вскрывают паутинную оболочку, а затем осматривают спинной мозг.

1136

При значительном выпячивании межпозвоночного диска спинной мозг может быть оттеснён кзади и истончён. Пульсация отсутствует. Спинномозговая жидкость в рану не поступает.

После этого пересекают два зубца зубовидной связки с одной стороны.

Захватив один из них вблизи от спинного мозга зажимом типа «москит»,

отодвигают спинной мозг, после чего осматривают переднюю стенку дурального мешка.

При наличии грыжевого выпячивания межпозвоночного хряща передняя стенка дурального мешка отодвинута кзади .

Переднюю стенку дурального мешка разрезают соответственно выпячиванию и обнаруживают грыжевое выпячивание межпозвоночного диска. Выстоящий внутрь позвоночного канала хрящ удаляют по частям при помощи скальпеля и острой ложечки.

После удаления хряща производят тщательный гемостаз. Переднюю стенку дурального мешка обычно не зашивают.

Разрез задней стенки дурального мешка зашивают непрерывным шёлковым швом. Операционную рану зашивают послойно наглухо.

1137

КРЕДИТНЫЙ МОДУЛЬ 10 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ,

MEMBRUM SUPERIUS

Верхняя конечность (membrum superius) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium), или плечевого пояса (cingulum membri superioris ), и

свободной части верхней конечности (membrum superius liberum), к которой относят плечо (brachium), предплечье (antebrachium) и кисть (manus).

Надплечье имеет четыре области:подключичную (regio infraclavicularis) ,

лопаточную (region scapularis), подмышечную (region axillaris) ,дельтовидную

(region deltoidea).

В свободной части верхней конечности различают переднюю и заднюю области плеча (regg. brachii anterior et posterior) , переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior), переднюю и заднюю области предплечья

(regg. antebrachii anterior et posterior), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior), область ладони (region palmae manus), область тыла кисти

(region dorsi manus), области пальцев (regg. digiti).

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,

REGIO INFRACLAVICULAR

Подключичная область расположена на груди.

Границы.

1138

Верхняя — ключица; медиальная — наружный край грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной мышцы.

Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма (Mohrenheim), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча .

Слои Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально.

В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне

II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области поверхностная фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis.

Она окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы,

располагаются многочисленные фасциальные перемычки. В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину.

Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы. Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностномулистку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя, таким образом ,замкнутый

1139

футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи

(предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем является клетчатка поверхностного субпекторального пространства, spatium subpectorale .

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis.

Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края.

Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку,

прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris . Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена,

которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены. F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius. Таким образом, поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.

Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу. Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются. Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от ребер. Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-

грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Малая грудная мышца, m. pectoralis minor начинается от передних концов

III—V ребер до клювовидного отростка .

С помощью этой мышцы в подключичной области можно выдеют три треугольника: ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale). В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей .

1140

Следующий слой называют глубоким субпекторальным пространством.

клетчатка и верхнем отделом подмышечной ямки. В нем проходит основной сосудисто-нервный пучок —подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения .

В подключичной области , в пределах ключично-грудного треугольника

(между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы) сразу под ключично-

грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I

ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок. В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.

Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В

ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и

грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-

грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам.

В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и

впадает в подмышечную вену .

Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАП или ВАНЯ ).

Проекция сосудисто-нервного пучка этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и