Временная последовательность периодов заживления раны.

происходит выпадение фибрина (рис. 3) на раневой поверхности.

В этой первой фазе (период сосудистых изменений, фаза вос­паления, экссудативная фаза, фаза подготовки, лаг-фаза) на передний план выступают четыре фактора: 1) изменение про­ницаемости стенок сосудов за счет высвобождения гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления с последующей экссудацией; 2) миграция лейко-, эритро- и тромбоцитов в об­ласть травмы; 3) синтез основного вещества и набухание колла-геновых волокон в области раны; 4) ацидоз как следствие ана­эробного тканевого обмена за счет недостаточности кислорода.

Первая фаза (воспаление) продолжается около 3—5 сут. Это — фаза высокой активности, в течение которой путем устра­нения продуктов распада клеток и ткани (период очищения ра­ны в фазе воспаления) происходит подготовка поврежденных тканей к процессу заживления. Осажденный в ране фибрин подвергается местному фибринолизу. Разрушение фибрина осу­ществляется за счет имеющегося в крови плазминогена, кото­рый активируется киназой и переходит в плазмин (фибриноли-зин). Вследствие этого происходит деблокирование лимфатиче­ских щелей и сосудов, воспалительная отечность исчезает. На­чиная с 3-х суток наряду с преобладавшими до этого катаболи-ческими процессами вступают в действие анаболические; про­исходит усиление синтеза основного вещества фибробластами и коллагеновых волокон фибробластами и образование капилля­ров.

Увеличение кровоснабжения в области повреждения вызы­вает уменьшение местного ацидоза. В первой фазе любая щелевидная рана (зашитая операционная рана) особо опасна в смысле возникновения инфекции до тех пор, пока в нее не про­растают фибробласты и капилляры.

Несмотря на большое разнообразие ран как по виду ранящего оружия, так и по характеру их заживления, клинико-анатомический процесс может быть сведен к трем основным видам заживления: по типу первичного натяжения или вторичного натяжения (через нагноение) и под струпом

Первичное натяжение.

Этот вид заживления реализуется в тех случаях, когда, с одной стороны, повреждение незначительно и, с другой, края раны плотно соприкасаются друг с другом. Обя­зательным условием являются полная жизнеспособность краев раны, отсутствие гематом и сером, так как они создают интер­позицию тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку наличие микробов в количестве менее 10⁵ в 1 г ткани (так назы­ваемый критический уровень) может не препятствовать пер­вичному натяжению.

Нагноение в ране, тщательно обработанной и зашитой пер­вичными швами, может развиться вследствие значительного повреждения тканей, оставления участков девитализированных тканей, инородных тел, образования гематом, выраженного мик­робного загрязнения, превышавшего критический уровень, общих причин. По данным Б. М. Костюченка (1981), развитие местных осложнений, прежде всего нагноения, в 75% случаев/ обусловливается местными факторами. Существенное значение имеет загрязнение раны заведомо патогенной флорой.

Вторичное натяжение.

Этот тип заживления наблюдается в тех случаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны и имеется дефект тканей, который должен быть в процессе зажив­ления выполнен грануляциями, а в последующем — рубцовой тканью. Обязательным компонентом вторичного натяжения яв­ляется нагноение раны и ее гранулирование. По И. В. Давыдов­скому, нагноение раны способствует ее биологическому очище­нию, причем участие микроорганизмов в этом процессе необяза­тельно.

Стадийное течение процесса заживления более выражено при вторичном натяжении, при нагноении раны. Однако сле­дует иметь в виду, что четкой границы между стадиями не существует. Кроме того, в ранах, особенно обширных, могут одновременно присутствовать элементы отторжения некротизированных тканей и уже сформировавшаяся грануляционная ткань. В связи с этим при определении фазы заживления раны следует ориентироваться на преобладающие явления в ране.

Ведущими факторами в репаративном периоде являются процессы сжатия и эпителизации раневого дефекта. Констрикция рамы начинается с 4—5-х суток после ранения, развивается равномерно по окружности и заканчивается образованием рубца. Механизм раневого сжатия и закрытия большей части де­фекта неповрежденной кожей остается до сих пор окончательно не установлен. Существуют два взгляда на механизм констрикции раны 1) сжатие зависит от сморщивания грануляционной ткани, заполняющей дефект раны, 2) края раны сокращаются благодаря специальной зоне центростремительно расположенных фибробластов, которые сами по себе способны активно миг­рировать к центру раны

В настоящее время большинство исследователей придержи­ваются второй теории, которая в последнее время подтверждена открытием специальных сжимающих механизмов миозинодействующих систем в цитоплазме и ретикулуме клеток, участвую­щих в репаративном процессе Эти клетки, названные G Gabbiani (1972) миофибробластами, принимают активное непо­средственное участвие в сжатии раны и окружающих ее тканей. По видимому, в механизме констрикции раны диалектически сочетаются оба механизма закрытия раны Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет констрикции и только 10% достигается путем заполнения дефекта грануляционной тканью.

С биологической точки зрения принципиального отличия от заживления первичным натяжением нет. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина, защищающим рану чисто механически. Через 3—6 сут образование фибробластов и капилляров становится настолько выраженным, что последние представляют сосудистое древо, пронизывающее слой фибрина. В результате образуется гра­нуляционная ткань. Грануляции в своем единстве создают на поверхности раны биологическую защиту против инфекции и ядовитых веществ (токсинов). Только после полного очищения раны от некротических тканей и заполнения ее грануляционной тканью начинается собственно заживление. Зрелые глубокие слои грануляций поднимаются до уровня кожи до тех пор, пока не будет заполнен весь дефект. В зависимости от глубины ра­ны сроки ее заполнения грануляциями различны. В период за­полнения раны грануляциями эпителизация по краям раны не­значительна, но к моменту заполнения дефекта спонтанно уско­ряется образование эпителия.

Для того, чтобы сократить процесс заживления вторичным натяжением, можно зашить рану или предпринять свободную пересадку кожи.

Заживление ран под струпом. При очень поверхностных ра­нах, которые не проникают через все слои кожи (ссадинах), за­живление происходит под струпом, состоящим из фибрина, лей­коцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление раны с мелким дефектом кожи под струпом происходит за не­сколько дней. При этом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны. При экскориации образование корочки весьма желательно.

Грануляционная ткань и ее биологическое значение. Грану­ляционная ткань играет решающую роль в процессе заживления ран и его сроках. Грануляции выполняют роль защитного вала, пока он остается неповрежденным, рана невосприимчива к ин­фекции и воздействию токсических веществ. Грануляции сецернируют раневой секрет—желтоватую прозрачную жидкость, которая при чистых грануляциях очень богата лейкоцитами. Ра­невой секрет действует бактерицидно, помогает ферментативно растворять мертвые ткани и очищает чисто механически поверх­ность грануляций.

Демаркация. Грануляции выполняют очень важную задачу— отделять погибшие ткани организма и образовывать демарка­ционную линию на границе со здоровыми тканями. Одновремен­но с образованием демаркации грануляции оказывают лизирующее воздействие на некротические ткани, способствуют устра­нению их из раны. Инородные тела (металл, шелк, гетероген­ные кости, лишенные вирулентных бактерий) инкапсулируются грануляционной тканью, при этом раздражение инородными те­лами прекращается. Такие инородные тела, как кетгут и фибринные губки, резорбируются. Зараженные вирулентными бак­териями инородные тела сначала тоже окружаются грануляци­онной тканью, но затем происходит нагноение вокруг инородно­го тела с образованием свища или абсцесса.

Рубец. Рубцовая ткань заполняет собой все образовавшиеся медляющего влияния на первую фазу заживления раны и на начало второй фазы, но хроническая недостаточность белка за­медляет течение регенерации. Недостаточность витамина С практически прекращает заживление (хирургический скорбут). Эпителизация рубца не зависит от содержания витамина С.

Особого внимания заслуживают больные с некомпенсированным сахарным диабетом, так как заживление раны у них замедляется, а опасность инфекции возрастает.

Ткани, подвергшиеся в процессе лечения опухолей гамма-и рентгеновскому облучению, в значительной мере утрачивают способность к регенерации соединительной ткани и эпителия или этот процесс существенно замедляется.

Расхождение краев раны. В хирургии брюшной полости (чрезвычайно редко в хирургии конечностей, при операциях на органах грудной полости) иногда, несмотря на правильно наложенные швы, в сроки от 3-х до 9-х суток после операции без болей и каких-либо предвестников происходит расхожде­ние краев раны изнутри наружу. Часто этот процесс не имеет ничего общего с наличием инфекции, он может быть следствием гипопротеинемии, гиповитаминоза и нарушения водно-электролитного баланса. Имеют значение продолжительность оператив­ного вмешательства, большая кровопотеря, возраст больного (старше 60 лет), наличие злокачественных опухолей. Небла­гоприятное воздействие после оперативного вмешательства мо­гут оказать антикоагулянты, преобладание фибринолитической системы крови вследствие повреждения печени, недостаточное количество фибринстабилизирующего фактора XIII сверты­вающей системы крови. Эти факторы образуют своего рода комплекс нарушений обмена веществ, приводящий к расхожде­нию краев, лапаротомной раны при внезапном повышении внутрибрюшного давления.