Особенности строения огнестрельной раны и ее патогенез

Баллистические характеристики ранящего снаряда, особенности передачи энергии тканям и локализация ранения обусловливают большое разнообразие огнестрельных ран как по внешнему виду, так и по существу повреждения тканей и органов. Все огнестрельные раны имеют входное отверстие, которое может быть едва заметным, например при ранениях стреловид- i дыми элементами или малокалиберной пулей, или характеризо- \ ваться большими размерами и дефектом кожи, как при ранениях крупным осколком или пулей, потерявшей устойчивость рикошетирующей».

В том случае, когда ранящий снаряд обладает достаточной -энергией, он образует выходное отверстие. Такие ранения называются сквозными в отличие от слепых, при которых ра­нящий снаряд остается в глубине раны.

Размеры и форма вы­ходного отверстия являются очень важными показателями при определении тяжести повреждения тканей в области раневого канала.

В большинстве случаев при пулевых ранениях выходные отверстия неправильной формы, больше входных, что особенно характерно для неустойчивых в полете ранящих снаря­дов. Однако если раневой канал имеет большую протяженность, то и при ранении пулями с малой устойчивостью выходные от­верстия могут быть небольших размеров вследствие восстанов­ления правильной ориентировки пули.

Локализация ранений существенно влияет на тяжесть по­вреждений, боеспособность и объем оказываемой медицинской помощи. На конечности приходится 61% поверхности тела и более 60% всех боевых ран [Beebe G. W., de Bakey М- Е., 1952]. Как показывают опыт оказания помощи раненым и эксперимен­тальные исследования, основную массу поврежденных тканей при ранениях конечностей составляют мышцы, которые подверга­ются полному разрушению на расстоянии 10—15 мм от ранево­го канала и функциональным повреждениям на расстоянии до 30—40 мм в зависимости от вида ранящего снаряда. Однако повреждения сосудов и кровоизлияния могут наблюдаться на гораздо большем расстоянии от раневого канала, что существен­но влияет на тяжесть последующих изменений в ране.

Голова и шея составляют около 12% поверхности тела, на их долю приходится 15—20% боевых травм, но они дают 47% летальности. Хотя ткань мозга по плотности близка к мышечной ткани, но ее расположение в черепной коробке определяет совершенно особый характер ранений с повреждением тканей не только по ходу раневого канала самим ранящим снарядом и осколками костей, но и на значительном расстоянии за счет эффекта «противоудара».

Грудь и живот составляют 25% поверхности тела, на них приходится около 15% боевых ранений и около 40% летально­сти.

Ранения живота характеризуются множественностью по­вреждений полых и паренхиматозных органов, причем эти по­вреждения могут быть далеко в стороне от раневого канала и возникать даже при непроникающих ранениях. Современ­ные виды огнестрельного оружия значительно чаще, чем прежде, вызывают множественные тяжелые ранения и повреж­дения.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу дви­жения пули, осколка и т. п Собственно канала при современ­ных огнестрельных ранениях может не быть, так как образую­щийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившей­ся кровью, а в последующем его размеры уменьшаются и вслед­ствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал фор­мируется в соответствии с характером движения ранящего сна­ряда в тканях, а так как движение, как правило, непрямолиней­но, то и образующийся раневой канал имеет определенную сте­пень смещения относительно длины, т. е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в раз­личных плоскостях Ход раневого канала в еще большей степе­ни усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются на пути движения ранящего снаря­да. За счет этих факторов, действующих в момент ранения, об­разуется первичная девиация раневого канала, что является от­личительной характерной чертой огнестрельных ран. Наступаю­щие после ранения смещения тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией. Сложность хода раневого канала при огнестрельных ранах по­казывает несостоятельность попыток его исследования с по­мощью инструментов или пальцем, так как это приведет к до­полнительной травматизации тканей.

Патологическая анатомия.

В структуре любой раны прослежива­ется ряд общих для ран морфол. признаков.

По механизму повре­ждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой де­фект), зону контузии (ушиба), обу­словленную боковым действием сна­ряда, и зону коммоции — сотрясе­ния. Морфол изменения в этих зо­нах постепенно уменьшаются и ис­чезают по мере удаления от раны.

По характеру этих изменений раз­личают зону первичного травмати­ческого некроза, зону последую­щего (вторичного) некроза и зо­ну нарушения физиол. механиз­мов.

Как уже подчеркивалось ранее, огнестрельные раны харак­теризуются прежде всего неравномерностью повреждения тка­ней по ходу раневого канала, что легло в основу предложенного Борстом (1925) выделения следующих зон:

первичный раневой канал, зона контузии, или прямого травматического некроза тка­ней, зона сотрясения, или коммоции.

В общем такое выделение зон огнестрельной раны в то время было вполне оправданным с анатомической и клинической точек зрения.

В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоско­ростными ранящими снарядами с неустойчивым полетом, зна­чительно увеличились девиации хода раневого канала, усили­лась его фрагментарность, стала более обширной область не­жизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, об­разования закрытых полостей, карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки, и, наконец, увели­чилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью. Исходя из этих обстоятельств, представляется целесообразным выделять в огнестрельных ранах две области (зоны):

зону тканей с полной потерей жизнеспособности и раз­витием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным ее восстановлением или разви­тием вторичного некроза и гнойных осложнений.

Такой подход позволит более четко осуществлять хирургическую обработку удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.

Строение раневого канала в значительной степени изменяет­ся в зависимости от вида ранящего оружия, и при всем много­образии ран все же необходимо выделение характерных черт, определяющих лечебную тактику.

В зависимости от вида раня­щего снаряда современные огнестрельные раны целесообразно подразделять на: 1) раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600—700 м/с) и устойчивыми в полете;

2) раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость по­лета (более 700 м/с), малый запас устойчивости; 3) раны, нане­сенные осколками; 4) раны, нанесенные шариками; 5) раны, нанесенные стреловидными элементами; 6) раны, нанесенные вторичными снарядами; 7) повреждения от ударной волны;