Раны. Огнестрельные раны. Раны, ранения.

Раны, р а н е н и я (син. открытые повреждения); рана (vulnus) — по­вреждение тканей и органов с на­рушением целости их покрова (кожи, слизистой оболочки), вы­званное механическим воздействием;

ранение (vulneratio) — механиче­ское воздействие (кроме оператив­ного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целости с образованием раны. В литера­туре оба термина используют иног­да как синонимы (эквиваленты). Поверхностные раны, при к-рых наблюдается неполное (только по­верхностных слоев) нарушение ко­жи или слизистой оболочки, иног­да обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским пред­метом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым пред­метом. Отдельно стоят термические, электрические, радиационные и хи­мические повреждения кожи и сли­зистых оболочек, к-рые отличаются от ран по этиологии, патогенезу, клин. течению и лечению. В этих случаях обычно говорят о поражен­ной поверхности (напр., обожжен­ная поверхность) и лишь после от­торжения (иссечения) обугливших­ся, коагулированных или некротизированных тканей можно говорить об особом виде раны (напр., ожоговая рана).

В зависимости от вида действующей силы (например, разрез острым ножом, укол кинжалом, удар молот­ком, огнестрельное ранение, сдавление и разрыв), ее направле­ния и направленности основных линий кожи (по Лангеру)

Классификация.

По условиям возникновения различают следую­щие виды ран:

операционные, на­носимые в процессе операции;

случайные, наносимые в различных ус­ловиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою.

Операционные раны наносятся обыч­но с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие ра­ны называют асептическими (сте­рильными). Случайные раны и особенно раны, полученные в бою, возникают от воздействия разнооб­разных повреждающих факторов и отличаются от операционных ран бактериальным загрязнением.

По механизму нанесения, харак­теру ранящего предмета и повреж­дения тканей различают раны реза­ные,

колотые,

рубленые,

укушен­ные,

рваные,

скальпированные,

ушибленные,

размозженные,

огне­стрельные.

Основной отличитель­ной особенностью их является раз­личный объем разрушения ткане­вых элементов в момент ранения.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преоб­ладанием длины над глубиной, ров­ными параллельными краями), минимальным объемом погибших тканей и реак­тивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от ре­заной значительным преобладани­ем глубины над шириной, т. е. глу­боким, узким раневым каналом, не­редко разобщенным на ряд замкну­тых пространств (в результате сме­щения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают вы­сокую опасность возникновения инф. осложнений в процессе заживле­ния раны.

Рубленая рана), возникающая от уда­ра тяжелым острым предметом, име­ет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей в момент нанесения раны и в последующий пери­од может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Раны, наносимые циркуляр­ной или ленточной пилой, характе­ризуются мелколоскутными края­ми мягких тканей и частым пов­реждением костей.

Рваная рана образуется при воз­действии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего фи­зическую способность их к растя­жению. Края ее неправильной фор­мы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение тка­невых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют так наз. скальпированные раны

Колотая рана отличается от ре­заной значительным преобладани­ем глубины над шириной, т. е. глу­боким, узким раневым каналом, не­редко разобщенным на ряд замкну­тых пространств (в результате сме­щения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают вы­сокую опасность возникновения инфекций, осложнений в процессе заживления раны.

Скальпированные раны, характери­зующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы — почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения Та кие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся меха­низмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вра­щающиеся механизмы, под колеса транспорта Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами

Ушибленная рана возникающая от уда­ра тупым предметом, как и размозженная рана, при к рои наблюдает­ся раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным за­грязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, проис­ходит полное отделение сегмента конечности, так наз. травматический отрыв, существенной особенностью которого является отрыв кож­ного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инф. осложнениями При укусе животным может про изойти заражение вирусом бешенства

Огнестрельные раны возникают в ре­зультате воздействия огнестрельного снаря­да При этом повреж­дение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первич­ного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнении. Многообразие систем огне­стрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообра­зие огнестрельных ран, при класси­фикации к рых, помимо морфол признаков, свойственных всем ра­нам, учитывается и вид ранящего осколочные ранения и ранения дробью Для огнестрельных ране­ний отдельных анатомических областей и органов тела (напр, гру­ди, живота, таза, суставов и др) разработаны частные классифика­ции. Мы их рассмотрим позднее.

огне­стрельное ранение следует рассматривать как тяжелое наруше­ние жизненно важных функций человеческого организма, стоя­щее в прямой зависимости от характера полученных поврежде­ний и от общих расстройств регуляции. Для огнестрельной раны характерны следующие признаки:

1. Наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредст­венного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок, вторич­ный снаряд) — первичный раневой канал.

2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.

3. Возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого ка­нала — зона сотрясения, коммоции или вторичного некроза.

4. Микробное загрязнение.

5. Наличие в ране инородных тел.

Разделение ран на асептичные и бактериально-загрязненные, конечно, условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве. При высо­кой начальной скорости полета ранящего снаряда нет сущест­венного отличия осколочных ран от ран, нанесенных вторичны­ми снарядами: камнями, комьями мерзлой земли, обломками металла, дерева, стекла, костными фрагментами. При ведении боевых действий в горах часто наблюдаются сочетания огне­стрельного ранения с множественными ушибами, а также от­крытыми повреждениями мягких тканей конечностей и тулови­ща, что утяжеляет состояние раненых.

Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении разными аген­тами следует говорить о комбинированном поражении, например огнестрельная и ушибленная раны, ожог и пулевое ранение

Опасность огнестрельной раны зависит прежде всего от топографо-анатомической области ранения и вида примененного оружия. Исследования, проведенные в период второй мировой войны и во время локальных послевоенных конфликтов, показали,

что 3/4 всех повреждений были нанесены осколками и 1/4—пулями из пехотного оружия, однако 50—65% всех пав­ших на поле боя умерли от пулевых ран, а 35—50% —от оско­лочных [Holmes, 1952]. Показано, что хотя удельный вес пуле­вых ран меньше, чем осколочных, они, как правило, более тя­желые и чаще приводят к летальному исходу на поле боя и в последующем на этапах медицинской эвакуации.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные, проникающие и непроникающие, с нов рождением и без повреждения внутренних органов, одиночные, множественные и сочетанные, асептические, гнойные инфицированные, отравленные, комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки.

При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях, при сквозном ранении имеются входное и выходное отвер­стия

Проникающим называется ранение, при котором ранящий предмет попадает в какую либо полость человеческого тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа камеры глаза, придаточные пазухи носа и др) при условии про­бодения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брю­шины и др

Множественное ранение возника­ет при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (напр, ра­нение верхней и нижней конечнос­тей двумя пулями)

При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное оди­ночным поражающим агентом (напр, пулевое ранение желудка и селезен­ки)

При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинация личных комбинациях с другими по­ражающими факторами современ­ного оружия — термическим, ра­диационным, химическим, бакте­риологическим. Учитывая пораже­ние несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен соответст­вующим термином — комбинирован­ные поражения (см.).

К асептическим (стерильным) от­носят операционные раны, наноси­мые в условиях строгого соблюде­ния принципов асептики и антисеп­тики. Название это условно, т. к. в действительности истинно асепти­ческие раны встречаются редко. Однако степень бактериального за­грязнения операционных ран, осо­бенно патогенной или условно па­тогенной микрофлорой, как прави­ло, значительно ниже Критической дозы, — того минимального коли­чества, к-рое вызывает инфекцион­ный процесс.

Патогенез. Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих зажив­ление раны.

В не осложненных случаях об­щие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки пос­ле ранения) характерно возбужде­ние симпатического отдела вегета­тивной нервной, системы, (см.), со­провождающееся повышенным вы­бросом в кровь адреналина, (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, ос­новной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижа­ется проницаемость клеточных мем­бран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоци­тов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания кро­ви. Повышается активность и кор­кового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гор­моны (см.), к-рые оказывают про­тивовоспалительное действие, по­нижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полу­ченную травму развивается адап­тационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4—10-е сутки после ранения) характерно преобла­дающее влияние парасимпатичес­кого отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормо­нов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, акти­визируются процессы заживления раны.

Местные реакции, протекающие в поврежденных тканях (т. е. соб­ственно раневой процесс), изучались Н. И. Пирогов»» 1861), У1. Т. Руфа-новым (1954)", С. С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (19№), А. А. Войт-кевичем (1965), В. И. Стручковым (1975), Хаусом (Е. L. Howes, 1929), Мёрлем (Е. Мбг1, 1968) и др. Исследователи отмечают, что ране­вой процесс в своем развитии зако­номерно проходит несколько пос­ледовательно сменяющих друг дру­га фаз. Предложены различные клас­сификации этих фаз.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в те­чении раневого процесса

• фазу воспа­ления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некро­тических тканей),

• фазу регенерации (образование и созревание грануля­ционной ткани) и

• фазу реорганиза­ции рубца и эпителизации.

При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гу­моральных изменений, сочетание и степень выраженности к-рых опреде­ляют его динамику. Помимо морфол. изменений, к ним относятся изме­нения микроциркуляции (см.), дей­ствие медиаторов (см.) и других био­логически активных веществ, изме­нения обмена веществ и др.

Изменения микроциркудяции при ранении обусловливаются реак­тивными явлениями со стороны артериол, капилляров и венул и их повреждением, а также измене­ниями в лимф. капиллярах. К пер­вым реактивным явлениям относит­ся спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их рас­ширением. В то же время в результате кровотечения (см.) включают­ся механизмы гемостаза, в к-рых основную роль играют процессы свертывания крови с образованием кровяного сгустка внутри повреж­денного сосуда (см. Тромб). При участии фибринстабилизирующего фактора плазмы крови на поверх­ности раны выпадают нити фибри­на, к-рый обладает механическими, бактериостатическими и сорбционными свойствами, а также играет важную роль в антибактериальной защите тканей и последующих регенеративно-репаративных про­цессах,— так наз. фибринозный барьер.

Быстро нарастающий травмати­ческий отек является, по-видимому, результатом двухфазового процес­са.

В первой фазе в основе его раз­вития лежит преимущественно реф­лекторный спазм кровеносных со­судов с возникновением гипоксии (см.) и ацидоза (см.) тканей, к-рые обусловливают повышение проницае­мости стенки сосудов и осмолярности тканей (см. Осмотическое давле­ние).

Во второй фазе включаются гу­моральные механизмы. По мнению И. В. Давыдовского, развитие трав­матического отека в этой фазе свя­зано увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в поврежденных тканях.