Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Аушерство-УМК.docx

Скачиваний:

Добавлен:

07.02.2015

Размер:

228.93 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

100 % Охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов".

Антенатальная профилактика рахита(витамины, ультрафиолетовое облучение).

Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.

Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

Профессия.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы", куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.

АНАМНЕЗ

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – эндокринолог, уролог.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов при каждом посещении консультации беременной. При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов. В случае показаний проводят медико-генетическое консультирование. Повторные осмотры терапевтом - в сроки 30 и 37-38 недель беременности, а стоматологом – в 24 и 33-34 недели.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов.

При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной).

В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели;

анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели;

уровень сахара в крови – в 36-37 недель;

коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами;

бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель;

ЭКГ – в 36-37 недель.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определение антропометрических показателейявляется необходимым условием для диагностики ожирения, контроля увеличения массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.

При установлении повышенного артериального давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и позднего гестоза усложнена. Обязательно следует установить величины артериального давления до беременности, так как повышение его до 125/80 мм рт.ст. у женщин с гипотонией может быть симптомом, характерным для нефропатии.

Осмотрбеременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.

Наружное и внутреннее акушерское исследованиевключает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 20 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию живота.

При первом влагалищном исследовании, которое производят два врача, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.

Пальпацияживота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультациютонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиения плода до указанного срока нецелесообразно. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ДОРОДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ОТПУСКА

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней. В случае осложненных родов – 86, а при рождении 2 детей и более – 110 календарных дней после родов.

Задача женской консультации – проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков. Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы.

УЗИ во время беременностипроизводят в динамике. Первое – в сроке до 12 недель – для исключения нарушений в системе мать-плацента; второе – в сроке 18-24 недели с целью диагностики врожденных пороков развития плода; третье – в сроке 32-34 недели для биометрии плода и выявления соответствия его физических параметров гестационному возрасту (признаки внутриутробной задержки развития плода).

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

В комплексе физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 недель и от 33 до 40 недель. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях МЗ СССР "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" (1990, приложение № 2). Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план "Школы материнства" предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. Учебный план и программа акушера-гинеколога в "Школе материнства" представлены в приложении. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы".

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Правильно организованное рациональное питание является одним из основных условий благоприятного течения беременности и родов, развития плода и новорожденного.

Питание в первой половине беременностипочти не отличается от рациона здорового человека. Общая энергетическая ценность пищи должна колебаться в зависимости от роста, массы и характера трудовой деятельности беременной. В первой половине беременности увеличение массы не должно превышать 2 кг, а при дефиците массы – 3-4 кг. При ожирении беременная до 20 недель должна сохранить прежнюю массу или же похудеть на 4-6 кг (при ожирении II-III степени). Энергетическая ценность диеты для беременных до 16 недель, страдающих ожирением, не должна превышать 5024 кДж в сутки, а после 16 недель – 6113 кДж. Однако следует помнить, что полная женщина может похудеть за неделю не более чем на 1 кг, ибо чрезмерная потеря массы отрицательно скажется на состоянии ее здоровья.

Во второй половине беременностииз рациона исключают мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшают количество поваренной соли. После 20 недель беременности женщине ежедневно следует потреблять 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде. При необходимости мясо можно заменить сосисками или сардельками. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. Прежде считалось, что молочные продукты, фрукты и ягоды можно есть без ограничений. Однако излишек в рационе фруктов, особенно сладких, неминуемо приводит к развитию крупного плода в связи с большим количеством фруктового сахара, который быстро накапливается в организме. В суточный рацион беременной должно обязательно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую). Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Самым доступным методом контроля режима питания является регулярное взвешивание беременной. В оптимальных случаях во время беременности масса женщины увеличивается на 8-10 кг (на 2 кг в течение первой половины и на 6-8 кг – во время второй, следовательно, на 350-400 г в неделю). Эти нормативы не являются эталоном для всех. Иногда рожают крупных детей и при увеличении массы в течение беременности до 8 кг. Но, как правило, это бывает, когда женщина излишне прибавляет в массе.

Рекомендуют такие примерные нормы увеличения массы во время беременности с учетом конституции женщины: при первой беременности для женщин с астеническим телосложением – 10-14 кг, с нормальным – 8-10 кг, при склонности к полноте – 2-6 кг; при второй беременности – соответственно 8-10, 6-8 и 0-5 кг (в зависимости от степени ожирения).

Для эффективного контроля необходимо точно знать массу женщины до беременности или в ее ранние сроки (до 12 недель). Если у беременной масса соответствует росту, нет жалоб на повышенный аппетит, и она не рожала в прошлом детей с большой массой, ограничения в пище следует начинать после 20 недель беременности. При усиленном аппетите, чрезмерном увеличении массы, наличии в прошлом родов крупным плодом или родов, которые сопровождались осложнениями при массе ребенка 3700-3800 г, при ожирении, сужении таза нужно пересмотреть меню уже с 12-13 недель беременности и, прежде всего, ограничить углеводы и жиры.

ВЫДЕЛЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

с перинатальной патологией со стороны плода;

с акушерской патологией;

с экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии.Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

1. социально-биологические;

2. акушерско-гинекологического анамнеза;

3. экстрагенитальной патологии;

4. осложнений настоящей беременности;

5. оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. матери;

2. плаценты и пуповины;

3. плода.

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

ПРОГРАММА

санитарно-просветительных занятий с беременными акушера-гинеколога в "Школе материнства"

Занятие 1

Жизнь до рождения

1. Краткие сведения о строении и функционировании половой системы.

2. Женские и мужские половые клетки.

3. Зарождение новой жизни.

4. Факторы риска беременности.

5. Медицинское наблюдение за развитием беременности.

Занятие 2

Гигиенические правила в период беременности

1. Изменение стиля жизни.

2. Питание – как важный фактор для правильного развития беременности.

3. Личная гигиена.

4. Гигиеническая гимнастика

5. Психо-эмоциональная эволюция женщины во время беременности.

Занятие 3

Подготовка к "родам без страха"

1. Календарные сроки наступления родов.

2. Предвестники родов.

3. Подготовка к поступлению в родильный дом.

4. Периоды родов и их продолжительность.

5. Управление родами.

6. Рождение ребенка и первые часы после родов.

7. Лечебная гимнастика в послеродовом периоде.

8. Информация о помощи юрисконсульта по защите прав материнства

Беременность и экстрагенитальная патология

Если говорить сегодня об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. Но наличие ПТБ в 60-70% обусловлено скрытой или хронической экстрагенитальной патологией. Углубленный анализ течения беременности позволяет утверждать, что неосложненно протекает беременность только в 20% и наличие ЭП в 30-40%, ПТБ - в 17%. Угроза прерывания беременности в 12% несомненно влияет на внутриутробное развитие плода и его дальнейшее развитие. При этом можно отметить, что ПТБ и УВ и ПрР тоже является проявлением ЭП.

На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭП приобретают актуальное значение. Но следует помнить и о наследственной детерминации ряда заболеваний, так как сегодня 60% всех забоелваний считаются наследственно детерминированными.

Знание влияния ЭП на течение беременности и развитие плода, а также знание влияния самой беременности на ЭП позволяют правильно вести разрешенную беременность и сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство. Беременность следует рассматривать как экстремальное состояние. Функционирование ряда органов и систем женского организма во время беременности протекает на грани с патологией, причем имеются “критические сроки”, когда легко наступает срыв, декомпенсации той или иной системы или органов.

В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно в дальнейшем прогрессирует. Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма (по принципу: повышение - снижение - повышение - истощение) и так как плод оценивается организмом женщины как чужой, происходит депрессия иммунной реактивности, чтобы не произошло отторжение. Поэтому такие заболевания как пиелонефрит, митральный стеноз, ревматоидные пороки, гипертоническая болезнь ухудшаются и прогрессируют. Во-вторых, во время беременности меняется нейро-эндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников. В третьих, физиологические изменения во время беременности в ССС, что приводит также к ухудшению течения заболеваний ССС, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации. Или приводят к ложной диагностике.

Рассмотрим особенности течения ревматизмаво время беременности. Ревматизм - это системное заболеваний соединительной ткани, с преимущественной локализацией в органах кровообращения, у лиц, имеющих предрасположенность. Мнение, что ревматизм во время беременности обязательно обостряется, несколько изменилось. Это связано как с изменением клиники ревматизма вообще в последние годы - нет манифестных форм, но участились хронические варианты - затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем течении. Кроме того, во время беременности имеет место высокя продукция глюкокортикоидов, которые оказывают влияние на течение ревматизма.

Имеют значение и трудности диагностики активности ревматизма во время беременности, так как типичные клинические признаки и лабораторные данные - субфибралитет, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, тахикария, аритмия, лейкоцитоз и СОЭ могут быть и при физиологическом течении беременности. И в то же время ревматизм во время беременности может протекать под маской анемии и нарушения кровообращения.

Поэтому в диагностике ревматизма во время беременности имеют значение: а) анамнез - ревматизм в анамнезе в прошлом, факторы, способствующие рецидивированию (переохлаждение, инфекция ЛОР-органов, переутомление и пр.). Начало последнего обострения; б) ЭКГ - признаки: у каждой второй женщины синусовая тахикардия или брадикардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада, экстрасистолы), мерцательная аритмия и нарушение коронарного кровотока. Но коронарная недостаточность может быть нарушением вегетативной иннервации, а не ревматическим коронаритом. Для последнего характерны болевой синдром и отрицательная проба с нидералом и калием.

Частота обострения ревматизма во время беременности у больных с ревматизмом составляет

10-12-16%, и при этом наблюдается два пика обострения. Небольшое число обострений (» 10% от всех) падает на 1 триместр. Это обострение обусловлено: 1) ранней иммунной депрессией и 2) продолжение латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша. Характерным для этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность кровообращения.

Второй пик обострения Р.- послеродовой период на фоне истощения иммунных резервов, ослабления защитных механизмов при наличии раневой поверхности в матке площадью в 2 м². В остальные сроки беременности обострение наступает редко.

Тактика при обострении Р.:

 наличие активного процесса в 1 триместре беременности является показанием для прерывания беременности, так как процесс активизации купировать не удается, а применение силицилатов и глюкокортикоидов противопоказано из-за тератогенного действия на плод (период органогенеза). Салицилаты в период раннего органогенеза повреждают кроветворение, а перед родами увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний до 80%. Глюкокортикоиды подавляют органо-, функциогенез надпочечников плода, вызывая врожденную надпочечниковую недостаточность;

 Непрерывно рецидивирующий, острый и подострый Р.в любом сроке беременности (при 1 ст. активностиР.по настоянию женщины беременность может быть сохранена, и лечить кортикостероидами можно только после 24 недель беременности небольшими дозами и короткими прерывистыми курсами);

 если после активизации Р.прошло менее года - беременность прерывать (не сформировался еще порок...).

Профилактическое лечение при Р.в анамнезе во время беременности не проводится из-за опасности повреждающего действия препаратов. Проводится активная санация очаговой инфекции носоглотки, в послеродовом периоде необходимо специфическое профилактическое лечение.

Беременности при Р.в 40% осложняется ПТБ, велик риск тромбоэмболии, особенно в послеродовом периоде; в 70% развивается ревматоидный плацентарный васкулит, что приводит к плацентарной недостаточности - внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; в связи с этим высоко и невынашивание беременности; следует помнить, что беременность обуславливает прогрессирование заболевания.

Дети, рожденные матерями с ревматизмом, предрасположены к инфекционно-аллергическим заболеваниям - врожденный дефект иммунитета.

Нарушения ритма сердца

Аритмии: экстрасистолы предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные (предсердные или желудочковые). Беременность предрасполагает к Э., особенно в III триместре из-за высокого стояния диафрагмы. Эмоциональное возбуждение также способствует возникновениюЭ.Экстрасистолия в родах может быть вызвана увеличенным притоком крови к сердцу от матки во время схваток и потуг, болью, страхом.

Но в 70% Э.у беременных и рожениц связана с органическим поражением сердца: пороки, миокардит. И сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения. Единичные и редкиеЭ.не требуют лечения, но частые, групповые, политопные вызывают неприятные ощущения и требуют назначения противоаритмических средств с успокаивающими и Ка.Э.при ревмокардите или сердечной недостаточности проходят при лечении этих заболеваний.Э.при лечении сердечными глюкозидами - признак передозировки и интоксикации - отменить.

Пароксизмальная тахикардияво время беременности встречается реже, чемЭ., и может развиваться у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов, что указывает на ее рефлекторное экстракардиальное происхождение.

Приступ ПТхарактеризуется ЧСС от 130-160 до 220 в мин., ритмичностью, внезапностью возникновения и окончания. Жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. При затяжном приступеПТ- боли в области сердца, головокружение, слабость. Тошнота и рвота характеризуют больное сердце.

ЭКГ позволяет установить источник ПТ- наджелудочковый (предсердный и узловой) и желудочковый, причем последняя свидетельствует о глубоком поражении сердца и вызывает или усугубляет сердечную недостаточность. У беременных встречается редко. Чаще наджелудочковая.

Лечение: успокаивающие (беседа и валериана, элениум), если нет эффекта - стимуляция блуждающего нерва: односторонний попеременный массаж от каротидного синуса, давление на глазное яблоко, при отсутствии эффекта - в/в изептин, пропранолол (индерал - адреноблокатор, который может усиливать сокращения матки и приводить к прерыванию беременности). При заболевании сердца ПТлечится строфантином гипотонии в/в, в/м новокаинамид. Хинидин противопоказан, так как является протоплазматическим ядом и вызывает гибель плода и аборт.

Мерцательная аритмия- наиболее опасная форма эктопической аритмии и связана, как правило, с органическими заболеваниями сердца: ревматическими и врожденными пороками, тиреотоксикозом. ПриМА отсутствует диастола, и наполнение камер сердца кровью незначительное, поэтому эффективность систолы мала, а нарушение внутриполостного кровотока способствует образованию тромбов, особенно при митральном стенозе. ПриМАразвивается сердечная недостаточность 2а, 2б и 3 степени. Дефицит пульса свидетельствует о резком снижении удельного и сердечного выброса. Жалобы на сердцебиение. ЭКГ исследование выявляет не толькоМА, но и локализацию нарушения ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует реанимации.МАпри беременности - грозное осложнение: материанская смертность 20%, перинатальная - 50%. Родоразрешение с учетом нарушения кровобращения одномоментным кесаревым сечением.

Лечение: при мерцании предсердия нужно тахисистолическую форму перевести в нормосистолическую (строфантин, калий). Пароксизм МАлечат новокаинамидом, а при неэффективности - панангином и изоптином. Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности отслойки плаценты. Необходим гепарин для профилактики тромбозов, а после родов непрямые антикоагулянты, в случае использования которых кормить ребенка грудью нельзя из-за опасности геморрагических проявлений.

Нарушение проводимости- различные варианты блокады проводящей системы различного уровня: синаурикулярная, предсердно-желудочковая и желудочковая. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение проводимости. Различают 3 степени: 1) замедление предсердно-желудочковой проводимости; 2) неполная АВ-блокада; 3) полная АВ-блокада. Часто нарушение проводимости встречается при ревматических миокардитах, передозировке гликозидов, усилении тонуса вагуса. Редко блокада является следствием гормональных сдвигов, особенно в родах, поэтому бывает преходящая, но может быть и врожденная.

1 степень не отражается на сократительной деятельности сердца, а 2 и 3 сопровождаются нарушением кровообращения, при последней могут быть приступы Морганьи-Адама-Стокса с потерей сознания, судорогами, цианозом, кардиалгией, отсутствием пульса и АД. Во время беременности они редки, но учащаются в родах и после. Женщинам с 3 степенью беременность противопоказана, в других же случаях можно вынашивать.

Лечение: кортикостероиды - преднизалон по 20 мг - позволяют ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду. Надо помнить, что при полной АВ-блокаде увеличивается ударный и минутный объем, а систолическое АД повышается.

Атропин, эфедрин, изодрин, алупент, эуфиллин понижают степень блокады, увеличивают число сокращений желудочков только временно и могут быть использованы в родах с добавлением внутривенного введения соды. При полной АВ-блокаде и СН можно применять гликозиды в то время как при неполной они противопоказаны, так как усугубляют блокаду. В этих случаях используют эуфиллин, мочегонные, адонис.

Гипертоническая болезнь и беременность

Повышение АД во время беременности - частая причина преждевременных родов и перинатальной гибели плода, кроме того, по данным ВОЗ, в 20-30% случаев материнской смертности АД было повышенным, что свидетельствует о важном месте ГБв ряду осложнений беременности и родов.

Правильное измерение АД предполагает неоднократное, а 2-3-хразовое измерение с интервалом в 5-10 минут для исключения случайного повышения. Диастолические давление определяют не по исчезновению тонов, а их приглушению, что соответствует прямому измерению диастолического АД. По ВОЗ: АД 160/95 повышенное, 140/90 - 159/94 переходная зона. Но у беременных 140 - уже повышено, а при гипотонии увеличение систолического АД на 30%, а диастолического на 15% - уже повышенное, учитывая неблагоприятное влияние повышенного АД на течение беременности и перинатальную патологию.

Как правило, ГБуже существует до беременности и проявляется во время ее. Так как беременность - состояние стресса, сопровождающееся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудо-двигательными реакциями. КлассификацияГБМясникова 1951 г.:

1 стадия, фаза А - латентная, предгипертоническая - тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и других факторов. Это гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций.

1 стадия, фаза Б - транзиторная, АД повышается нестойко и кратковременно. Покой, режим, лечение приводят к нормализации АД и исчезновению признаков заболевания.

2 стадия, фаза А - неустойчивое, но постоянное повышение АД, лечение приводит к нормализации

2 стадия, фаза Б - стойкое повышение АД, но нет грубых анатомических изменений в органах, а доминируют функциональные.

3 стадия, фаза А - компенсированная. АД стойко повышено, дистрофические, фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, атеросклероз крупных сосудов мозга, сердца, в почках.

3 стадия, фаза Б - декомпенсированная. АД повышено стойко, тяжелые нарушения функционального состояния органов - нетрудоспособность, беременность не наступает.

По клиническому течению ГБможет быть доброкачественной с медленным прогрессированием и злокачественной с быстрым прогрессированием заболевания, высоким стабильным АД, изменениями на глазном дне, почечной и сердечной недостаточностью.

Считается, что в 1 триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 - повышается.

Однако при ГБдепрессорное и прессорное влияние беременности на сосудистый тонус не имеет определенных закономерностей. По Шехтману и Бархатовой, приГБнаблюдается 6 вариантов изменения АД во время беременности:

8% АД снижается в середине беременности;

25,7% АД стабильно высокое или нормальное на протяжении всей беременности;

23,6% АД повышено в начале или середине беременности и остается таким до родов;

10,6% АД повышается в последние недели беременности;

15,1% АД снижается в начале или в середине беременности и остается таким;

17% АД на протяжении беременности колебалось без всякой закономерности.

Таким образом, можно отметить, что только у 15,1% беременных с ГБАД во второй половине беременности снизилось, в остальных случаях АД в равной степени оставалось прежним или повышалось.

Беременность усугубляет течение ГБ, способствуя повышению и стабилизации АД. Резкие обострения всех стадий ГБ во время беременности наблюдались в 24% случаев и протекали по типу кризов. На фоне благополучия - головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, красный верхний дермографизм. После криза может быть протеинурия, но в отличие от преэклампсии нет отеков.

Во время беременности при ГБв 30% на ЭКГ определялась гипертрофия левого желудочка, у многих беременных выявлена церебральная симптоматика - головные боли в затылочной области, головокружение; невротические признаки - возбудимость, сердцебиение, кардиалгия, лабильное АД, потливость, гиперемия лица. В 50% изменения на глазном дне - ангиопатия. Ретинопатии нет, при появлении необходимо прервать беременность. Глазное дно не всегда отражает тяжестиГБ, но в динамике позволяет оценить эффективность терапии. ПриГБуменьшен почечный кровоток и может быть микропротеинурия (белок менее 0,5 г/л), концентрационная функция почек не нарушена и нет хронической почечной недостаточности.

На фоне ГБтечение беременности в 40% осложняется ПТБ, причем появляется он рано - в 24-26 недель, преобладает гипертонический симптом с умеренными отеками и протеинурией. На этом фоне увеличивается частота поздних выкидышей и преждевременных родов до 15% и в 6% потребовалось прерывание беременности. Внутриутробная гибель плода приГБв срок до 35 недель наступила в 6(8?)%, 7% - перинатальная смертность.

ПТБ на фоне ГБвозникает во второй половине потому, что происходит повышение периферического сосудистого сопротивления при снижении минутного объема крови, а это приводит к декомпенсации гемоциркуляции - гипоксии и гипотрофии плода, развитию фетоплацентарной недостаточности на фоне ПТБ и еще более тяжелым повреждениям плода.ГБ- причина отслойки плаценты и синдрома ДВС с афибриногенемией, причина эклампсии, а при ГБ II Б степени - нарушение мозгового кровообращения. Риск для матери и плода.

Учитывая высокий риск для матери и плода, при ГБнеобходимо определить степень его для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. По Шехтману, при экстрагенитальной патологии следует выделять 3 степени риска в зависимости от стадии заболевания, особенностей течения, влияния на здоровье женщины и внутриутробного плода.

При 1 степени риска осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20%, беременность редко - не более 20% - ухудшает течение заболевания. Для ГБэто первая стадия, кризы редки, редка и стенокардия. Обычно ПТБ в 20% и преждевременные роды у 12%. Беременность допустима.

При 2 степени риска - выраженной - частота осложнений достигает 20-50% значительна - более 20% - частота поздних самопроизвольных выкидышей, перинатальная смертность достигает 200%. Для ГБэто IIА стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50%, преждевременные роды - 20%, антенатальная гибель - 20%. Налицо гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД - показания для прерывания беременности.

При 3 степени риска осложнения беременности составляют более 50%, перинатальная смертность более 200%, беременность редко заканчивается вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, III стадия ГБ и злокачественная ГБ. Опасность уремии, нарушения мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и пр. Велика опасность для жизни матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности.

При разрешенной вынашиваемой беременности наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушер-гинеколога и терапевта. Госпитализировать: до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания, при повышении АД более 149/90 в течении недели, гипертонических кризах, начальных формах ПТБ, стенокардии или сердечной астме, симптомах неблагополучного плода и за 3-4 недели до родов.

Лечение во время беременности: режим труда и отдыха, ограничение соли до 5 г/сутки, гипотензивные. Из 9 групп гипотензивных во время беременности с наименьшим влиянием на плод применять только 5:

спазмолитики: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин и лучше парентерально и для купирования криза, а не для длительного курса лечения;

салуретики, обладающие гипотензивные и мочегонным действием, короткими курсами в 1-2 дня через 1-2-3 недели: гипотиазид 25-50-100 мг, фурасемид и урегит не пригодны для длительного лечения, их во время кризов из-за кратковременного действия. Салуретики применять с калием и симпатолитиками и препаратами метилдофы (альдонат, допегит), которые потенцируют действие салуретиков и задерживают калий и воду. Натрийуретики также можно (альдоктон, верошпирон), но их гипотензивное действие во время беременности низкое;

симпатолитики (октадин, изобарин, комелин, салотензин) дают слабый терапевтический эффект и опасны ортостатическим коллапсом, поэтому их можно применять только в условиях стационара и в комбинации (например, с салуретиками). Их нельзя применять за 2 недели до кесарева сечения - опасность коллапса во время операции;

препараты метилдофы (альдомет, допегит) регулируют центральный и периферические отделы сосудистого тонуса, не задерживают натрий и воду, можно с салуретиками;

производные клофелина (кленидин, гемитен) - центральный механизм снижения АД, урежение сердцебиения;

препараты рауфальфии (резерпин, рауседил, раунатин) - гипотензивное и седативное действие. Побочное действие - ринит, аритмии, брадикардия, задержка натрия и воды. У новорожденных нарушение глотания и сосания, заложенность носа, брадикардия, депрессия, поэтому нельзя в последние недели беременности и после родов. Применять при кризах на протяжении 2 дней;

ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний) - тормозят проведение импульса в симпатических и парасимпаических ганглиях и поэтому снижают тонус не только артерий, но и вен, что приводит к снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердчного выброса - ортостатический коллапс, особенно при варикозном расширении вен. Может быть головокружение, атония мочевого пузыря и кишечника у женщины. У плода повышена секреция бронхиальных желез - опасно, и может быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость. Ганглиоблокаторы можно только в экстренных случаях и для кратковременного и быстрого снижения АД в родах;

a-адреноблокаторы (фенталамин, тропафен) эффективны при повышенном выбросе катехоламинов, но во время беременности при ГБэто редко, поэтому и лечебный эффект их низок. Тропафен можно при кризах;

b-адреноблокаторы (производные пропрамедона - обзидан, индерал, тразикор и др.) уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижают АД. Вызывают усиление сокращения матки - опасность прерывания беременности, в родах из-за снижения сердечного выброса тоже не следует использовать, при длительном применении тормозит сердечную деятельность плода.

При гипертонических кризах вводить 2 дня рауседил с лазиксом, гемотон, магния сульфат, дибазол, папаверин, эуфеллин и в тяжелых случаях ганглиоблокаторы. Седативные - седуксен.

Вообще лечение ГБтребует комбинации гипотензивных, которые усиливают и потенцируют друг друга, что позволяет снизить дозу каждого из 2-3 гипотензивных препаратов.

Из седативных, которые необходимы в терапии ГБ, можно валериану, пустырник. Элениум противопоказан в первые 3 месяца беременности из-за повреждающего действия, а седуксен должен применяться ограниченно, так как вызывает непроходимость кишечника и дыхательную депрессию. Противопоказаны и бромиды из-за депрессии центральной нервной деятельности плода и хромосомных нарушений, барбитураты угнетают дыхательный центр плода.

лечении ГБу беременных широкое применение должна получить физиотерапия. При эмоциональной недостаточности показана гальванизация зоны “воротника” и эндоназально. Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек. С этой же целью УЗ в импульсном режиме и его спазмолиическое действие. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана Э. в начальных стадияхГБи для профилактики ПТБ.

В родах гипотензивная терапия должна быть усилена, вводить через 2-3 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад при контроле за АД.

Родоразрешение оптимально через естественные пути. При АД выше 160 - выключение потуг. Кесарево сечение показано: при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, отслойке сетчатки, расстройствах мозгового кровообращения, внутриутробной асфиксии плода, состояниях, угрожающих жизни матери и плода.

ГЕСТОЗЫ

К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после ее окончания.

Гестозы разделяют на две большие группы:

- ранние (рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм) воз- никают обычно в 4 - 12 недель беременности;

- поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклапсия и эк- лапсия) - возникают в последние 2-3 месяца.

Этилогия.

Современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех системах организма беременной возникают физиологические измене- ния, способствующие нормальному течению беременности и правильно- му развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособи- тельный характер, регульруется нервной системой при активном участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в плаценте. Возникновению гестозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, ги- потрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.). Возникновению гестозов способствует также влияние патогенных фак- торов, ведущих к нарушению адаптационных процессов. Это происхо- дит при заболеваниях сердечно¦сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), гарушение деятельности же- лез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пи- елонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), нару- шение обмена веществ (ожирение), выраженные стрессовые ситуации, интоксикации (курение и др.), аллергические и иммунологические реакции.

Патогенез.

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯрассматривает поздние гестозы как проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе генетически обусловленной антигенной неоднородности организма матери и плода. При нормальном развитии беременности антигенная неоднородность не проявляется вследствие сложных иммунобиологических связей между организмом матери, плода и плацентой. Гестозы могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проникновение антигенов плода в кровь матери, при наличии факторов, обуславливающих продукцию антител, в ее организме возникают реакции антиген - антитело. Иммунологические сдвиги, возникающие при указанных условиях, рассматриваются как пусковой механизм, вызы- вающий изменения в нервной, сосудистой, эндокринной и других сис- темах.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ гестозов беременных получила значитель- ное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нару- шении функции коры надпочечников, другие - изменение секреции эстрогенных гормонов, третьи - недостаточную гормональную актив- ность плаценты. Нарушение функции желез внутренней секреции имеет важное значение в патогенезе гестозов беременных, но не является главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают при токсикозе беременных вторично.

ПОЧЕЧНАЯ ТЕОРИЯ. Растущая матка может вызывать сдавление и ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который, поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует ги- пертензин, обуславливающий повышение артериального давления. Од- нако известно возникновение токсикозов беременных при величине матки, исключающей сдавление почек.

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ сопровождается изменением вкусовых и обоня- тельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. В соответствии с тяжестью и степенью возникших изменений в организме беременной различают следующие степени:

- легкая рвота;

- умеренная (средней тяжести);

- чрезмерная рвота (тяжелая форма).

Легкая рвота - повторяется несколько раз (2-4) в день, преи- мущественно после еды. Общее состояние обычно не нарушается, тем- пература нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд. в минуту), АД в пределах нормы, диурез достаточный. Лечению подда- ется легко, или же проходит самопроизвольно. В некоторых случаях переходит в следующую фазу.

Умеренная рвота - возникает независимо от приема пищи, до 10 раз в день. Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная ху- деет, наступает истощение. Температура субфебрильная (до 37.5 С), пульс со склонностью к тахикардии (100 уд. в минуту). Кожа сухо- ватая. Возникает значительная слабость и апатия. Диурез понижает- ся, может быть преходящая ацетонурия.

Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не только днем, но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия, резкий упадок сил, резкое отвращение к пище, чрезмерная разрдра- жительность. Нередко к рвоте присоединятся слюнотечение, что отя- гощает состояние. Характерно истощение, кожа становится сухой и дряблой, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона. Живот болезненный при пальпации, подкожно-жировой слой истончен. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и вы- ше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более уд. в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание оста- точного азота, снижается количество хлоридов, нарастает метаболи- ческий ацидоз. Возможен смертельный исход.

ЛЕЧЕНИЕ.

Необходимо создать условия полного эмоционального и физического покоя, хороший уход, тишина и длительный сон. С успе- хом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия включает назначение натрия бромида. Также назначают кофеин (если больная удерживает пищу, можно внутрь). Из противорвотных препа- ратов назначают нейролептики (аминазин, этаперазин, дроперидол). Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разно- образную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (20-40% раствор) или же вместе с натрия хлоридом вводят посредством клизм. Для устра- нения метаболического ацидоза рекомендуется вводит натрия гидро- карбонат внутривенно или в клизме. При значительном истощении - переливание крови и плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляю- щее лечение.

ПТИАЛИЗМ (слюнотечение). Может наблюдаться как при рвоте бе- гать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувс- твие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в ос- новном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупрежде- ния мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо подда- ется лечению и после прекращения слюнотечения беременность разви- вается нормально.

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер. Начинается во второй половине беремен- ности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра, гаружные половые органы, живот. В тяжелых случаях возникает общая отечность. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жи- ровой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не бывает. АД нормальное. Белок в моче отсутствует. При неправильном режиме водянка может перейти в следующую форму - нефропатию. Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в день) и солей (3-5 г). При значительных отеках необходимы пос- тельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), "разгру- зочные" дни, назначают дихлотиазид (также хлорид калия для пре- дотвращения гипокалийемии), внутривенно глюкозу, внутрь хлорид аммония. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седатив- ные средства (по показаниям).

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ развиватся на фоне водянки. Характерна триада: отеки, повышение АД, протеинурия. Различают три степени тяжести нефропатии.

Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием бел- ка в моче до 1 г/л.

Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на 40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в моче до 2-3 г/л.

Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более 170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и олигоурия.

Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию - преэклампсию.

Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, реко- мендуются разгрузочные дин. Для улучшения белкового метаболизма назначают метионин, а также парентеральное введение белковых пре- паратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков - мо- чегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное, седативное, мочегонное действие). Назначают витамины.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ.

К клинической картине присоединяются признаки, связанные с нарушением функций ЦНС: головная боль, ощущение тя- жести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание мушек. Преэклампсия может в любой момент перейти в эклапсию. Могут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложне ния, опасные для беременности и плода.

ЭКЛАМПСИЯ.

Высшая стадия развития позднего гестоза. Самый яркий симптомой - судороги с потерей зрения (кома). Чаще возника- ет во время родо, реже - во время беременности и после родов. Пе- ред началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД. Каждый припадок продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных пе- риодов.

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится 20-30 сек.

2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокра- щение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращает- ся, цианоз лица. Продолжительность такая же. Наиболее опасен для матери и плода.

3. Период клонических судорог. Бурные судорожные подергива- ния мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30 сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, из рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса язы- ка.

4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время нахо- дится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько часов.

Главными причинами смертельных исходов являются кровоизлия- ния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек лег- ких. После припадка может быть аспирационная пневмония, нарушение функции почек (вплоть до ОПН), возможны психозы. Принципы лечения эклапсии по Строганову:

1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражите- лей.

2. Купирование припадков (нейролептанальгезия)

3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение.

4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

ПРИЧИНЫ Причины задержки в матке детского места или его частей, понижающие тонус матки или изменяющие ее сокращения могут быть как со стороны матки (гипотония, атония), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты). Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода. Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину, необоснованно применять препараты спорыньи, большие дозы окситоцина, потому что это нарушает течение последовых схваток, вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.

ДИАГНОСТИКА Диагноз задержки плаценты ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки - на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места сомневаются в его целости, то ставят диагноз "сомнения в целости плаценты".

ЛЕЧЕНИЕ Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные. Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа - Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа. При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. Эту операцию производят редко, она таит в себе определенные опасности и выполняется квалифицированным врачом. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика задержки детского места или его частей многогранна. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Приращение (плотное прикрепление) детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают: - Плотное прикрепление плаценты. - Истинное приращение (или вращение) плаценты. Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним. Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов. КЛИНИКА Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

ДИАГНОСТИКА Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

ПРИЧИНЫ Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

- Задержка в полости матки частей детского места. -Атония и гипотония матки.

- Травма мягких тканей родового канала. - Нарушение свертывающей системы (коагулопатия). Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение. ЭТИОЛОГИЯ Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна: - Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина. - Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь. - Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной. - Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. - Предлежание и низкое прикрепление плаценты. Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

КЛИНИКА Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока. Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

ДИАГНОСТИКА Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется. Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения з них.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие: 1. Опорожнение катетером мочевого пузыря. 2. Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям. 3. Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота. Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.

ГИПОКСИЯ ПЛОДА.

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).

Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).

Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:

первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.

Этапы на которых может страдать перенос кислорода.

Состояние матери.

Маточно-плацентарное кровообращение.

Состояние плода.

1. Группа - заболевания матери.

Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).

шоковые состояния любого происхождения.

Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.

Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.

Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.

Вторая группа - патология маточно-плацентарного и пуповинного кровотока.

Патология пуповины (коллизии):

узлы пуповины

обвитие пуповины вокруг конечностей

выпадение пуповины

прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.

Кровотечения:

при отслойке плаценты

при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.

Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.

Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:

при гестозе

при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.

Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.

3 группа - причины , связанные с плодом.

Генетические болезни новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.

Пороки сердца.

Другие аномалии развития.

Внутриутробная инфекция.

Внутричерепная травма плода.

4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.

В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброс кортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательныельные движения.

При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония.

Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.

Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.

Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон ( и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).

Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.

Классификация по клиническим проявлениям.

Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:

угрожающая ГВП

начавшаяся ГВП

Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.).

начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.

КЛИНИКА.

При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.

Появление мекония в околоплодных водах.

В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.

Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.

Ранняя диагностика.

Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.

Клинические данные - особенно сердцебиение.

Функциональные пробы:

проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.

Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.

Введение атропина или окситоцина.

Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.

Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии.

Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.

Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия ( можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).

Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.

Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).

Исследование маточно-плацентарного кровообращения.

Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.

Изотопные методы ( более научный метод).

УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.

Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).

Патогенетическая медикаментозная терапия:

1 гр.

Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.

Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.

2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.

Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.

Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.

Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.

3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.

4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.

5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.

Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери.

Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.

Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).

Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП ( в 70-80% случаев).

Диагностика.

Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар ( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.

Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

ЛЕЧЕНИЕ.

Реанимационные мероприятия.

Принципы:

восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии

ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики

коррекция метаболический нарушений

коррекция энергетического баланса

Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии средней тяжести:

Дыхательная реанимация:

освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается

дыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.

В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.

Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных тяжелой степени.

Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Согревание ребенка.

Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.

Внутривенно препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.

Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно.

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:

если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.

Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга).

Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

Дети по желанию, а не по случаю

Планирование семьи - понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что же это такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой семьи? Многие годы планирование семьи понималось как ограничение рождаемости. Но планирование семьи - это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей. Другими словами, планирование семьи - это дети по желанию, а не по случаю. Право на планирование семьи, или на свободное и ответственное родительство, является международно признанным правом каждого человека. Вопросы о том, когда и сколько иметь детей, как избежать нежелательной беременности, какие противозачаточные средства (контрацептивы) лучше применять и как ими пользоваться, рано или поздно встают перед каждым человеком, каждой семьей. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных тревог и волнений.

Оптимальный возраст для рождения детей - 20-35 лет. Доказано, что если беременность возникает раньше или позже, то протекает с большим числом осложнений и вероятность нарушений здоровья у матери и ребенка выше.
Интервалы между родами должны быть не менее 2-2,5 лет; это позволяет женщине воccтановить силы для будущих родов, сохранить свое здоровье и здоровье будущих детей.
Аборт не является лучшим методом регулирования рождаемости, его можно избежать, применяя современные методы контрацепции (предупреждение нежелательной беременности).
Контрацепция делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет ненужные волнения и ожидания.
Решение об использовании того или иного метода лучше принять после того, как Вы узнаете обо всех контрацептивных средствах и проконсультируетесь со специалистом.
Если нежелательная беременность все-таки наступила и Вы решили сделать аборт, необходимо обратиться к врачу как можно раньше - это снизит риск возможных осложнений.
После родов и аборта можно забеременеть до прихода первой менструации, поэтому необходимо подобрать надежный метод контрацепции до возобновления половой жизни.
Инфекции, передаваемые половым путем, часто являются причиной бесплодия у мужчин и женщин. Только презерватив поможет Вам избежать заражения и одновременно предохранит Вас от нежелательной беременности.
Половое воспитание и сексуальное образование детей и подростков поможет сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.

Планирование семьи, применение безопасных методов контрацепции помогут сохранить свое здоровье, родить здоровых и желанных детей, принесет счастье в каждый дом.

Планирование семьи и репродуктивное здоровье

В рождении детей заинтересованы не только семья, но и государство, и общество в целом. Только для простого воспроизводства населения в стране в каждой семье должно быть 2—3 ребенка. Кроме того, когда подавляющее число семей имеет только одного ребенка, население «стареет» (в его структуре увеличивается удельный вес пожилых и старых людей). Это значит, что сокращается возможность использования умственного потенциала молодых и квалифицированных специалистов. Естественно, от этого страдает экономика государства и личное благосостояние каждого. Поэтому основной задачей государства является создание благоприятных для рождения желанных и здоровых детей социально-экономических условий, которые в себя включают:

систему мер и законодательных актов по поддержке молодой семьи, особенно при рождении ребенка;
охрану здоровья беременной женщины как в медицинском, так и в социальном плане, а также создание условий для безопасного материнства;
создание условий, позволяющих гражданам реализовывать свои репродуктивные права: организацию медицинских служб, таких, как центры планирования семьи и репродукции, молодежные центры, генетические консультации, клиники лечения бесплодия и др.;
обеспечение населения доступной и достоверной информацией в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также доступ к современным средствам контрацепции.

Во всем мире в последнее время все большее внимание уделяется проблеме здоровья, здорового образа жизни и ответственного родительства.

Планирование семьи— понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что это такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой семьи? Многие годы планирование семьи ошибочно понималось как ограничение рождаемости. Но планирование семьи — это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей. Другими словами, планирование семьи — это дети по желанию, а не по случаю. Право на планирование семьи, на свободное и ответственное родительство является международно признанным правом каждого человека. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных тревог и волнений.

Для чего нужно планирование семьи:

для рождения желанных здоровых детей;
для сохранения здоровья женщины;
для достижения гармонии в психосексуальных отношениях в семье;
для осуществления жизненных планов.

Для того чтобы родительство было ответственным, чтобы на свет появлялись желанные и здоровые дети, каждый современный человек должен знать, как сохранить свое репродуктивное здоровье:

Репродуктивное здоровье— это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни.

Репродуктивная система— это совокупность органов и систем организма, обеспечивающих функцию воспроизводства (деторождения).

Состояние репродуктивного здоровья во многом определяется образом жизни человека, а также ответственным отношением к половой жизни. В свою очередь, все это влияет на стабильность семейных отношений, общее самочувствие человека.

Основы репродуктивного здоровья закладываются в детском и юношеском возрасте. Бытует мнение: все, что связано с зарождением будущей жизни, целиком и полностью зависит только от здоровья будущей матери. На самом деле это не так. Доказано, что из 100 бездетных пар 40—60% не имеют детей по причине мужского бесплодия, что связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, влиянием на репродуктивное здоровье мужчины вредных факторов окружающей среды, условий работы и вредных привычек. Перечисленные факты убедительно доказывают важность бережного отношения к репродуктивному здоровью не только будущей женщины, но и мужчины.

Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, является предупреждение нежелательной беременности. Нередко женщина стоит перед непростым выбором — родить ребенка или сделать аборт? Особенно сложно решается этот вопрос при наступлении нежелательной беременности у девушки-подростка. Аборт, особенно при первой беременности, может нанести серьезную психологическую травму и даже привести к нарушениям в репродуктивной сфере. В то же время решение родить означает для нее отрыв от сверстников, уход из школы (как правило), ставит под угрозу дальнейшую учебу и приобретение профессии. Каждая такая ситуация должна рассматриваться индивидуально, бережно и с большим пониманием проблемы.

Некоторые родители, учителя, общественные и религиозные лидеры выражают опасение, что приобщение молодежи к планированию семьи, половому образованию и контрацепции поощрит безответственное поведение и увеличит сексуальную активность молодых людей вне брака. Опыт многих стран свидетельствует об обратном. Там, где были разработаны программы в области полового просвещения, сексуальная активность молодежи не увеличилась. Наоборот, программы формируют у подростков ответственное отношение к сексуальности, в связи с этим происходит повышение возраста начала половой жизни, что помогает юношам и девушкам полностью реализовать жизненный потенциал, сохранить физическое и нравственное здоровье, уберечься от ошибок, иметь здоровье потомство.

Однако и для взрослых людей проблема нежелательной беременности не менее важна. Именно поэтому в деятельности служб планирования семьи большое место отводится профилактике нежелательной беременности и аборта, а также проблемам медико-социального консультирования, чтобы женщина не принимала решения об аборте под влиянием временных эмоциональных переживаний или жизненных неудач.

Работа с подростками и молодежью

Современные специалисты по планированию семьи работают не только для того, чтобы наши девочки и мальчики были воспитанными и послушными, — они работают над созданием нового поколения взрослых, цельных, уверенных в себе людей, могущих осознанно сделать свой выбор. В этой связи работа с подростками и молодежью — одно из основных направлений деятельности специалистов. Эта работа включает в себя реализацию различных проектов и программ, направленных на охрану репродуктивного здоровья и половое воспитание подростков и молодежи.

Половое воспитание Обычно половое воспитание рассматривается как часть процесса формирования личности, который включает не только вопросы здоровья, но и моральные, правовые, культурные и этические аспекты. Программы полового воспитания должны быть интегрированы в комплексные программы здорового образа жизни, подготовки к семейной жизни и ответственного родительства.

Задачи полового воспитания:

формирование у подростков ответственного отношения к своему здоровью, в том числе репродуктивному;
повышение информированности подростков по вопросам пола и тех изменений, которые происходят с ними в подростковый период;
обучение навыкам общения, взаимопонимания и принятия осознанных решений;
формирование у подростков позитивного отношения к здоровому образу жизни, планированию семьи и ответственному родительству;
формирование ответственного сексуального поведения, отрицательного отношения к раннему началу половой жизни.

Концепция полового воспитания подростков, Работа с подростками и молодежью в области полового образования на сегодняшний день является одним из актуальнейших направлений, осуществление которого приведет к сохранению физического и нравственного здоровья молодого поколения, избавлению его от многих ненужных проблем и явится залогом счастливой и полноценной семейной жизни в будущем.

Разрабатывая концепцию полового воспитания подростков, необходимо учитывать несколько основополагающих моментов: половое воспитание следует расценивать как часть процесса формирования личности, оно включает в себя не только проблемы здоровья, но и моральные, правовые, культурные и этические аспекты, поэтому ошибочно ассоциировать половое воспитание лишь с освещением вопросов контрацепции и защиты от болезней, передаваемых половым путем. Прежде всего в его задачу входит формирование у молодых людей ответственного отношения к своему здоровью, половой жизни, включая воздержание, к принятию осознанного решения и обучение умению сказать «нет». Повышение информированности подростков по вопросам пола следует рассматривать в контексте повышения общей культуры, а также как превентивную меру в сохранении репродуктивного здоровья подрастающего поколения. В связи с этим сексуальное образование направлено не только на то, чтобы уберечь подростков от раннего начала половой жизни, но и на то, чтобы научить их осознанно и ответственно относиться к этой важной стороне человеческой жизни.

Сегодня в России сложилась тяжелая ситуация со здоровьем и благополучием подростков и молодежи. По мнению специалистов, основными причинами такого положения являются: полная безграмотность наших детей в вопросах межличностных отношений, охраны репродуктивного здоровья, ответственного родительства, а также несостоятельность взрослых оказать помощь и ответить на вопросы, которые встают перед каждым подростком. К сожалению, приходится признать, что рост сексуальной активности молодежи — это реальность. Как следствие этого катастрофически увеличивается число болезней, передаваемых половым путем; отмечается значительное число подростковых беременностей, исходом которых являются аборты или юное материнство, зачастую приводящее к отказу от детей и социальному сиротству. Неподготовленность молодежи к семейной жизни, несформированность семейных ценностей впоследствии приводят к большому числу разводов.

Принимая во внимание сложившуюся в стране ситуацию с репродуктивным здоровьем и образом жизни подростков, Российская академия планирования семьи (РАПС) разработала программу полового воспитания и образования для подростков и молодежи. Целями программы являются:

помощь молодым людям в понимании изменений, происходящих в их организме в подростковый период;
обучение основным навыкам общения, взаимопонимания и принятия осознанных решений;
формирование у подростков позитивного отношения к здоровому образу жизни, планированию семьи и ответственному родительству;
обеспечение подростков грамотной и систематизированной информацией, которая даст им возможность понять, что с ними происходит, а также поможет адаптироваться к изменениям, происходящим в подростковый период, и пройти с наименьшими личными потерями столь непростой период взросления;
помощь в осознании подростками своих обязанностей и ответственности по отношению к себе и окружающим.

В программу также включены разделы, посвященные взаимосвязи семьи и общества, а также юридические и законодательные вопросы в этой области.

Мы осознаем, что внедрение программ полового воспитания является очень ответственным и, несомненно, вызовет множество дискуссий. Об этом свидетельствует и опыт зарубежных стран в этой области. Даже в странах, где половое образование существует многие годы, не удалось достичь полного единодушия по этому вопросу, несмотря на то, что в целом в обществе сформировалось позитивное и разумное отношение к половому воспитанию и признается его необходимость в интересах подростков и их здоровья. Вместе с тем признано, и мы полностью согласны с этим, что такие программы должны быть интегрированы в комплексные программы здорового образа жизни, подготовки к семейной жизни и ответственному родительству.

Хотелось бы также отметить, что, вопреки широко распространенному мнению, внедрение программ полового воспитания не стимулирует сексуальную активность подростков и молодежи. Это подтвердил анализ более тысячи отчетов о таких программах, проведенный Всемирной организацией здравоохранения в 1993 году, который показал, что сексуальное воспитание и просвещение подростков не только не ведет к более раннему началу половой жизни, а, наоборот, приводит к более позднему обретению сексуального опыта, пониманию необходимости ответственного сексуального поведения, формированию положительного отношения к здоровому образу жизни и семейным ценностям.

Можно с уверенностью предположить, что внедрение таких программ в условиях России, где нет собственного опыта в этой области, должно происходить поэтапно, и считаем, что начинать эту работу следует со старшеклассников (подростков 14-18 лет), поскольку ситуация именно с этой возрастной группой сегодня является наиболее тревожной в плане здоровья и нравственности. Однако это не исключает того, что некоторые вопросы (гигиена, здоровый образ жизни, анатомические, психофизиологические изменения в подростковом периоде) следует начать освещать уже 12-14-летним подросткам.

Одним из важнейших условий успешной реализации программ полового воспитания считается тщательный отбор и всесторонняя подготовка специалистов для работы с подростками.

В процессе внедрения таких программ возможны различные уточнения и корректировки как по форме, так и по содержанию. Кроме того, по-видимому, специалистам, которые будут заниматься вопросами полового воспитания, следует самостоятельно определять последовательность изучения разделов и тем, продолжительность занятий, объем предлагаемой информации, форму изложения материала, а также количественный и половой состав групп учащихся (мальчики и девочки раздельно или вместе) с учетом их возраста, уровня знаний, культурных, национальных, религиозных и других особенностей.

Следует учитывать реалии нашего времени и ту важнейшую роль, которую продолжает играть школа в образовании, воспитании, социальном и нравственном развитии ребенка, формировании его личности. Следовательно, именно ей должна принадлежать ведущая роль в проведении полового воспитания.

Так же важно отметить участие родителей в половом воспитании своих детей, хотя сегодня далеко не все родители готовы говорить на эти темы. Целесообразно обратить внимание специалистов, которые будут заниматься этой работой, на обязательность информирования родителей о проведении занятий с их детьми. Взгляды и пожелания родителей наряду с отношением общества к вопросам полового воспитания, региональными, культурными, национальными и другими особенностями, а также мнения и пожелания самих подростков должны быть непременно учтены при разработке и внедрении программ.

Вместе с тем, очевидно что принимать участие в этой работе должны не только школа и семья, но и такие организации, как молодежные центры, медико-педагогические центры и др. Важно, чтобы школы работали в тесном контакте с учреждениями, в которых молодые люди могли бы получить индивидуальное анонимное консультирование по возникающим у них проблемам, что невозможно сделать в школе.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в программу должны войти не только основы медицинских и гигиенических знаний, но и сведения по некоторым историческим, психологическим, религиозным, юридическим аспектам семейно-брачных и полоролевых взаимоотношений, а также информация по вопросам здоровья и здорового образа жизни. Важно также отметить, что программы полового образования и воспитания не должны быть изолированными, их следует интегрировать в программы здорового образа жизни и подготовки к созданию здоровой семьи.

Российская академии планирования семьи.

Уже долгое время в России существует организация, которая занимается планированием семьи и изучением репродуктивного здоровья населения. Эта организация – Российская академия планирования семьи. С момента своего создания РАПС сотрудничает со многими государственными структурами по реализации государственной политики и программ в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

Это сотрудничество включает:

· Участие в разработке законодательства в области обеспечения репродуктивных прав и охраны репродуктивного здоровья. · Участие в выполнении Федеральной программы "Планирование семьи" (подготовка и издание литературы для специалистов и населения). · Разработка аналитических, методических материалов и предложений в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи для государственных структур. · Участие в работе комиссий, комитетов, круглых столов, созданных государственными структурами.

Генеральный директор РАПС И. И. Гребешева является членом:

· Межведомственной комиссии по социально-демографическим вопросам при Министерстве труда и социального развития Российской Федерации. · Координационного совета Федеральной целевой программы "Безопасное материнство" · Круглого стола женских общественных объединений и некоммерческих организаций при Министерстве труда и социального развития РФ. · Экспертно-консультативного совета Министерства образования РФ по социальной работе. · Общественного совета Центра медико-социальных проблем детей подросткового возраста.

Условия жизни как главное препятствие повышения уровня рождаемости

В последнее время в российских средствах массовой информации усилилась кампания против развития в стране служб планирования семьи. Главный их вред, по мнению оппонентов, состоит в том, что распространение данных программ способствует уменьшению и без того низкого уровня рождаемости в стране и соответственно ведет к дальнейшему сокращению населения. Противники планирования семьи исходят из того, что якобы основная цель этого планирования - ограничение рождаемости. Поэтому, дескать, подобные программы если и существуют в мире, то в основном в развивающихся странах, где сложился очень высокий уровень рождаемости. Нам же, в России, такой контроль не нужен, у нас другие демографические тенденции и проблемы. Однако, как представляется, подобные высказывания не выдерживают даже самой элементарной критики. В этих рассуждениях смешиваются два разных вопроса: во-первых, почему же все-таки в России уменьшается численность населения и, во-вторых, что такое планирование семьи, которое почему-то развивается и в странах с низким уровнем рождаемости, например в Западной Европе?

Каковы же причины снижения численности населения России? Не следует забывать, что снижение уровня рождаемости в России - в 1998 году он составил 8,8 родившихся на 1000 населения, - не обеспечивая простого воспроизводства населения, является одним из важнейших, но не единственным фактором, влияющим на уменьшение численности населения. Другой не менее важный фактор это высокий уровень смертности, в том числе среди трудоспособного населения. Рождаемость снижается потому, что люди не хотят или не могут иметь детей. В современной России существуют три главных фактора, которые влияют на решение населения иметь детей:

- политическая нестабильность;

- экономический кризис, ведущий к снижению уровня жизни;

- изменение положения женщин в обществе и их социальных установок (общая тенденция 90-х годов - снижение числа людей, вступающих в брак, при этом около 60 процентов пар распадаются).

Вывод: если наше государство действительно хочет повысить рождаемость в стране, оно должно направлять свои усилия не на борьбу с программами планирования семьи, а на помощь людям в создании нормальных и стабильных условий жизни как первопричину. Только это может заставить российских граждан принципиально изменить свою позицию по отношению к тому иметь или не иметь детей. С одной стороны, российским оппонентам программ планирования семьи следует помнить, что в демократических странах, в компанию которых стремится попасть Россия, принято уважать и гарантировать репродуктивные права населения. Граждане имеют право решать вопрос о том, иметь или не иметь детей, сколько и с каким интервалом, а также имеют право получать доступ к информации, образованию и средствам, которые дают возможность реализовать это право. С другой стороны, в России недооценивается роль планирования семьи и укрепление здоровья женщин. Общеизвестно, что в нашей стране очень высок уровень абортов - 57,3 на 1000 женщин детородного возраста в 1998 году. Доля умерших после абортов в структуре материнской смертности значительна и имеет тенденцию к увеличению, достигнув 32% в 1998 году. В странах Европейского союза, например, аборты в основном тоже разрешены, кроме Ирландии. Однако уровень абортов варьируется между 18,3 на 1000 женщин в Швеции и 5,4 - в Испании.

В России высокий уровень материнской смертности - 44 женщины на 100 тыс. родившихся, что в 5-10 раз выше, чем в других развитых странах. Высока и младенческая смертность, причем следует отметить, что основные ее причины связаны со здоровьем матери. Это - заболевания, возникающие во время беременности, и врожденные аномалии. Таким образом, традиционные функции планирования семьи - распространение знаний о современных средствах контрацепции и подготовки к осознанному принятию решения о рождении детей - могут внести существенный вклад в сокращение уровня абортов и соответственно сохранение и укрепление здоровья женщин. В данном контексте службы планирования семьи становятся неотъемлемой частью системы обеспечения безопасного материнства.

Для наглядности вышесказанного в приложении приведены результаты социологических и статистических исследований РАПС.

Концепция планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья и репродуктивных прав

Международная конференция по народонаселению и развитию (МКНР), состоявшаяся в Каире в 1994 году, приняла Программу действий, в которой даны концепции репродуктивного здоровья, планирования семьи и репродуктивных прав. Эта Программа действий была принята правительственными делегациями 180 стран – участниц конференции, в том числе правительственной делегацией Российской Федерации.

В соответствии с Программой МКНР, репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов репродуктивной системы, ее функций и процессов, а охрана репродуктивного здоровья – это сочетание методов и услуг, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, позволяющих людям свободно и ответственно принимать решение когда и сколько иметь детей.

Для России, имеющей низкие показатели рождаемости и высокую распространенность бесплодия, охрана репродуктивного здоровья населения, в первую очередь молодежи - это также сохранение репродуктивного и демографического потенциала страны.

Политика и программы по охране репродуктивного здоровья должны включать:

Консультирование, просвещение и услуги по планированию семьи и ответственному родительству.
Просвещение и услуги по медицинскому обслуживанию беременных и женщин в послеродовом периоде.
Обеспечение грудного вскармливания и ухода за новорожденным.
Профилактику и лечение бесплодия.
Профилактику абортов, услуги по легальному, безопасному аборту и лечению последствий абортов.
Профилактику и лечение инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ/СПИДа, гинекологических и онкологических заболеваний репродуктивной системы.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ.

Барьерные методы.

Барьерные методы являются традиционными и наиболее древними. В первой половине нашего столетия различные формы барьерных методов были единственными контрацептивными средствами. Появление более эффективных способов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило популярность барьерных методов. Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции.

Различают следующие виды барьерных контрацептивов:

1. Женские: немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.

2. Мужские барьерные средства.

Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к их применению:

1 ) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;

2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;

3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда соб-ственная активность яичников еще не полностью подавлена;

3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;

4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;

5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Недостатки барьерных методов следующие: они обладают меньшей эффективностью по сравнению с большинством оральных контрацептивов и внутриматочных средств; у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или полиуретан; для их успешного применения требуется постоянное внимание; употребление требует выполнения определенных манипуляций на гениталиях; большая часть барьерных контрацептивов применяется во время или непосредственно перед половым актом.

Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании с спермицидами. Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал бы шейку матки. Диафрагмы бывают разных размеров: от 50 до 150 мм. Нерожавшим женщинам обычно подходит влагалищная диафрагма размером 60-65 мм, а рожавшие женщины пользуются влагалищной диафрагмой размером 70-75 мм. После родов или исхудания размер должен быть подобран снова.

Инструкция по применению. Женщина, выбравшая диафрагму в качестве метода контрацепции, должна быть проинструктирована врачом. Врач знакомит ее с анатомией таза и половых органов для того, чтобы женщина представляла расположение диафрагмы по отношению к шейке матки и самой матке.

Процедура установки следующая:

1. Осмотр женщины и подбор диафрагмы по размеру и типу.

2. Введение диафрагмы: двумя пальцами правой руки женщина, сидя на корточках или лежа на спине, вводит во влагалище диафрагму (левой рукой женщина разводит половые губы) в сжатом виде сверху и продвигает ее по задней стенке влагалища, пока не достигнет заднего свода влагалища. Затем часть края, которая проходила последней, подталкивается кверху до соприкосновения с нижним краем лобковой кости.

3. После введения диафрагмы женщина должна пальпаторно проверить расположение диафрагмы, покрывающей шейку матки.

4. Медицинский работник проводит повторную проверку, чтобы определить, правильно ли женщина ввела диафрагму.

5. Извлечение влагалищной диафрагмы следует производить указательным пальцем путем подтягивания вниз за передний край. Если возникнут трудности, то женщина должна потужиться. После извлечения диафрагмы ее следует вымыть горячей водой с мылом, вытереть и поместить на 20 мин в 50-70% раствор спирта.

Преимущества влагалищной диафрагмы заключаются в простоте применения, возможности многократного использования, безвредности и в значительной степени защиты от инфекций, передаваемых половым путем.

Противопоказания к применению: эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

Побочные эффекты: 1) возможно инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру; 2) возможно возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища.

Эффективность. Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 женщин, использующих этот метод в течение года регулярно и правильно, и 10 беременностей в год на 100 женщин, не прошедших консультирование.

Шеечные колпачки. В настоящее время существуют три типа цервикальных колпачков, изготовляемых из латексной резины.

Цервикальный колпачок Прентифа - глубокий, мягкий, резиновый, с твердым ободком и выемкой для усиления присоса. Своим ободком плотно насаживается возле соединения шейки и влагалищных сводов. Размеры колпачка Прентифа: 22, 25, 28, 31 мм (диаметр наружного ободка).

Колпачок Вимуля имеет форму колокола, его открытый конец шире, чем тело. Устанавливается непосредственно над шейкой матки, однако его открытый конец закрывает и часть влагалищного свода. Колпачок изготавливается трех размеров - диаметром 42, 48 и 52 мм.

Колпачок Думаса, или сводчатый колпачок, имеет конфигурацию плоского купола и напоминает диафрагму с той лишь разницей, что он изготавливается из более плотного материала и в его ободке отсутствует пружина. Колпачок выпускается размером от 50 до 75 мм.

Установленный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Инструкция по применению. Соответствующий тип и размер шеечного колпачка определяются во время осмотра по форме и размеру шейки матки. Введение его через вход во влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой - за счет наклона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпачок, на его внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат. После того как медицинский работник установил женщине колпачок, он должен ей объяснить, как проверить правильность установки средства и закрыта ли им шейка матки. Затем женщина извлекает колпачок и повторно его вводит, а медицинский работник проверяет, правильно ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок находился во влагалище более 4 ч.

Контрацептивная губка. В некоторых странах - США, Великобритания, Нидерланды - получила распространение как приемлемый метод контрацепции вагинальная губка. Медицинская полиуретановая губка представляет собой мягкую сплющенную сферу с углублением на одной стороне, предназначенным для установки над шейкой матки, и нейлоновой петлей на другой стороне, помогающей извлекать данное средство. Губка содержит в качестве спермицида 1 г ноноксинола-9. Губка выполняет функцию барьера над шейкой матки, носителя спермицида и резервуара эякулята. Губку можно вводить за сутки до полового акта и оставлять во влагалище на 30 ч.

Презерватив. Презерватив - единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Презерватив представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной резины, толщиной около 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Длина презерватива 10 см, ширина 2,5 см.

Применение. Скрученный кондом надевают на половой член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью.

Распространенность. Распространенность данного метода составляет 20-30%.

Эффективность. Теоретическая эффективность составляет три беременности на 100 женщин-лет, клиническая эффективность равна 15-20 беременностей на 100 женщин-лет.

Недостатки и побочные эффекты презерватива следующие: возможно снижение сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива.

Преимущества презерватива следующие: презерватив прост в употреблении; презерватив при-меняется непосредственно перед половым актом; презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день именно это качество презерватива выступает на передний план.

Достижения в области контрацепции позволили снизить риск возникновения нежелательной беременности. В то же время в последнее десятилетие после появления СПИДа все большее внимание уделяется проблеме заболеваний, передающихся половым путем, особенно когда стало ясно, что СПИД не ''привилегия" особых групп населения. Если при сексуальном контакте контрацепция не применялась, то остаются два выхода - посткоитальная контрацепция или прерывание беременности. Если же не использовались средства профилактики СПИДа, то способа подстраховки нет. Кроме того, если большинство инфекций, передающихся половым путем, можно лечить, то эффективных методов терапии СПИДа нет, что предопределяет его фатальный исход. Поэтому презерватив должен применяться не только как метод контрацепции, но и как эффективный метод защиты от заболеваний, передающихся половым путем, в том числе и СПИДа.

Химические средства контрацепции. Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Некоторые женщины применяют с целью контрацепции спринцевания после полового акта растворами, обладающими спермицидным действием, уксусной, борной или молочной кислотой, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контрацепции.

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его так, чтобы ни один сперматозоид не смог бы избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Форма выпуска спермицидного препарата зависит от его носителя.

Применение. Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10-15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида.

Преимущества спермицидов: простота применения; обеспечение определенной степени защиты от некоторых заболеваний, передающихся половым путем; они являются простыми запасными средствами в первом цикле приема оральных контрацептивов.

Недостатками метода является ограниченный период эффективности и необходимость некоторых манипуляций на половых органах.

Эффективность. Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин-лет.

Биологический метод.

Биологический (ритмический, или календарный) метод основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Биологический метод также называют методом периодической абстиненции, ритмическим методом контрацепции, естественным методом планирования семьи и методом определения фертильности. По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в период которых женщина полагается на периодическую абстиненцию или другие методы предохранения от беременности. Несмотря на значительный прогресс методологических возможностей, ценность тестов функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы, которые являются доступными и легко выполнимыми, не потеряли своей актуальности. В настоящее время применяют четыре метода контроля фертильности: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный метод и метод цервикальной слизи.

Календарный (ритмический) метод. Метод основан на том что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).

Инструкция по применению следующая:

- при использовании календарного метода контрацепции необходимо вести менструальный календарь, отмечая продолжительность каждого менструального цикла в течение 8 мес;

- следует установить самый короткий и самый длинный менструальный циклы;

- используя методику по вычислению интервала фертильности необходимо найти первый "фертильный день" (по данным самого короткого менструального цикла) и последний "фертильный день" (по данным самого длинного менструального цикла);

- затем, учитывая продолжительность текущего менструального цикла, определить интервал фертильности;

- в тот же период можно либо полностью воздержаться от половой жизни, либо применять барьерные методы и спермициды.

Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин-лет.

Температурный метод. Основан на определении времени подъема базальной температуры желтого тела путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до тех пор, пока ее базальная температура будет повышена в течение трех последовательных дней. Несмотря на то, что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают распространенность метода, тем не менее его эффективность составляет 0,3-6,6 на 100 женщин-лет.

Цервикальный метод. Этот метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла и известен сак метод естественного планирования семьи (метод Биллинга). После менструации и в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве с белым или желтоватым оттенком. В предовуляторные дни слизь становится более обильной, светлой и эластичной, растяжение слизи между большим и указательным пальцами достигает 8-10 см. Овуляция наблюдается спустя день после исчезновения характерной слизи (при этом фертильный период продолжится дополнительно на 4 дня после ис-чезновения светлых, эластичных выделений). Эффективность цервикального метода колеблется от 6 до 39,7 беременности на 100 женщин-лет.

Симптотермальный метод. Является методом, сочетающим в себе элементы календарного, цервикального и температурного, с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции. Изучение эффективности симптотермального метода показало следующее: при половых сношениях только после овуляции частота беременностей составляет 2 на 100 женщин-лет, а при половых сношениях до и после овуляции - частота беременностей возрастает до 12 беременностей на 100 женщин-лет.

Внутриматочная контрацепция.

История создания внутриматочной контрацепции.

История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС - внутриматочная спираль).

Теория механизма действия ВМС. На сегодняшний день существует несколько теорий механизма контрацептивного действия ВМС.

Теория абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего им-плантация оказывается невозможной.

Теория асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.

Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

Виды ВМС. В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Различают три поколения ВМС.

Инертные ВМС. К первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S - петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений.

Медьсодержащие ВМС. Относятся ко второму поколению. Основанием для создания ВМС с медью явились экспериментальные данные, показавшие, что медь оказывает выраженное противозачаточное действие у кроликов. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года.

Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использо-вать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащие ВМС. Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции - ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс спирали, ножка которых на-полнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспали-тельных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение "межменструальной мазни".

Противопоказания к использованию ВМС:

1. Абсолютные противопоказания:

- острые и подострые воспалительные процессы гениталий;

- подтвержденная или предполагаемая беременность;

- подтвержденный или злокачественный процесс гениталий.

2. Относительные противопоказания:

- аномалии развития половой системы;

- миома матки;

- гиперпластические процессы эндометрия;

- гиперполименорея;

- анемия и другие заболевания крови.

Время введения ВМС. ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости ВМС может быть введено и в другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время - относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед. после родов.

Методика введения ВМС.

1. В асептических условиях обнажают зеркалами шейку матки, обрабатывают дезинфицирую-щим раствором и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу.

2. Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда.

3. С помощью проводника вводят ВМС в полость матки.

4. Маточным зондом делают контрольное исследование, убеждаясь в правильном положении ВМС.

5. Подрезают нити ВМС до длины 2-3 см.

6. Снимают пулевые щипцы и обрабатывают шейку матки дезинфицирующим раствором.

Методика извлечения ВМС.

Шейка матки обнажается в зеркалах. ВМС, имеющее нити, обычно удаляют корнцангом. При отсутствии нитей с большой осторожностью можно воспользоваться маточным крючком.

Наблюдение после введения ВМС. Первый врачебный осмотр производят через 3-5 дней после введения, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Повторные осмотры желательно производить каждые 3 мес.

Приемлемость ВМС. Внутриматочные контрацептивы - отличный обратимый метод контрацепции.

Имеет следующие преимущества:

- использование ВМС не связано с вмешательством в обычную жизнь женщины; - после введения ВМС обычно необходимы лишь минимальная медицинская помощь и наблюдение;

- ВМС являются возможным видом контрацепции для женщин старшего возраста и особенно в тех случаях, когда противопоказаны ОК;

- ВМС могут быть использованы в период кормления грудью;

- возможность длительного применения (от 5 до 10 лет);

- экономический фактор: в целом ежегодные расходы, связанные с использованием ВМС, относительно невелики как для женщин, так и для программ планирования семьи.

Эффективность ВМС. Контрацептивная эффективность петли Липпса в среднем составляет 91%, ВМС с медью - 98%. Для более объективной оценки эффективности ВМС принято использовать индекс Перля, который вычисляют путем определения числа беременностей на 100 женщин, применяющих ВМС в течение 12 мес. по следующей формуле: число беременностей х 1200/число менструальных циклов. При использовании петли Липпса частота наступления беременности составляла 5,3/100 женщин-лет. Внедрение первых медьсодержащих ВМС позволило снизить частоту наступления беременности до уровня менее 2/100 женщин-лет, а применение более современных медьсодержащих ВМС привело к снижению частоты наступления беременности до уровня 0,4-0,5/100 женщин-лет.

В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. При отсутствии нитей требуется крайне тщательное наблюдение за течением беременности. Следует отметить, что в литературе нет указаний на увеличение частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.

Осложнения при применении ВМС.

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Боли, как правило, проходят после приема анальгетиков, кровянистые выделения могут продолжаться до 2-3 нед.

Экспульсии. В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС. Экспульсии чаще наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

Кровотечения. Нарушение характера маточных кровотечений - наиболее частое осложнение при использовании ВМС. Различают три вида изменений характера кровотечений: 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения. Уменьшить менструальную кровопотерю можно путем назначения ингибиторов простагландинсинтетазы.

Воспалительные заболевания. Важное значение имеет вопрос о взаимосвязи ВМС и воспалительных заболеваний органов малого таза. Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза при применении ВМС. Риск несколько увеличивается в первые 20 дней после введения. В последующий период (до 8 лет) частота заболеваемости сохраняется на стабильно низком уровне. По последним данным, частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 1,58/100 женщин-лет, применявших ВМС. Риск возникновения болезней выше у женщин в возрасте до 24 лет и тесно коррелирует с сексуальным поведением. Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

Перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям внутри-маточной контрацепции. Различают три степени перфорации матки:

1-я степень - ВМС частично располагается в мышце матки

2-я степень - ВМС полностью находится в мышце матки

3-я степень - частичный или полный выход ВМС в брюшную полость.

При 1-й степени перфорации возможно удаление ВМС вагинальным путем. При 2-й и 3-й сте-пенях перфорации показан абдоминальный путь удаления.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ВМС является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями гениталий.

Гормональная контрацепция.

Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов естественных яичниковых гормонов и является высокоэффективным средством предупреждения беременности.

В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:

1. Комбинированные эстрогенные препараты, являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа: монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена; двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент; трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла.

2. Мини-пили содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме.

3. Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редких случаях).

4. Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес.

5. Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.

6. Вагинальные кольца, выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла.

7. Rogestasert - это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела.

Комбинированные оральные контрацептивы.

Эти препараты являются наиболее распространенной в мире формой гормональной контрацепции. С начала их применения ОК претерпели значительные изменения в дозировке стероидов. Дозы этинилэстрадиола и местранола (эстрогенов, используемых в ОК) были значительно уменьшены за последние три десятилетия со 150 до 30 мкг. Новейшие препараты содержат 20 мкг этинилэстрадиола. Доза гестагенного компонента также была сокращена. Выпускаемые сегодня таблетки содержат 0,4-1 мг норэтистерона, 125 мг левоноргестрела или даже меньшие дозы наиболее сильнодействующих и селективных прогестинов.

Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить три поколения.

К первому поколению ОК относятся препараты, содержащие норэтинодрел ацетат.

Второе поколение прогестинов содержит левоноргестрел, прогестереновая активность которого выше в 10 раз по сравнению с норэтинодрелом.

К третьему поколению относятся ОК, содержащие дезогестрел (Марвелон), норгестимат (Цилест), гестоден, входящий в препарат Фемоден.

Эти гестагены применяются в микрограммах, не вызывая нарушений в метаболизме липидов, обладают меньшей андрогенной активностью, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии.

В зависимости от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонентов ОК могут иметь преимущественно эстрогенный, андрогенный или анаболический эффект.

Механизм действия оральных контрацептивов. Механизм действия ОК основан на блокаде овуляций, имплантации, изменении транспорта гаметы и функции желтого тела.

Овуляция. Первичным механизмом блокады овуляции являете подавление секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТР) гипоталамусом. Происходит торможение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и Л). Показателем гормонального подавления овуляции являются отсутствие пика эстрогенов, ФСГ и ЛГ в середине менструального цикла, торможение нормального постовуляторного увеличения содержания прогестерона в сыворотке. В течение всего менструального цикла продукция эстрогенов в яичниках остается на низком, соответствующем ранней фолликулярной фазе уровне.

Цервикальная слизь. Сгущение и уплотнение цервикальной слизи становятся очевидными спустя 48 ч после начала введения прогестинов. Подвижность и способность сперматозоидов проникать в цервикальную слизь нарушается вследствие ее уплотнения и сгущения; цервикальная слизь становится сетчатой структурой и характеризуется пониженной кристаллизацией.

Имплантация. Имплантация развивающейся бластоцисты наблюдается приблизительно через 6 дней после оплодотворения яйцеклетки. Для обеспечения успешной имплантации и развития бластоцисты необходима достаточная зрелость поверхностных желез эндометрия с адекватной секреторной функцией и соответствующей структурой эндометрия для инвазии. Изменения уровней и нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона приводят к нарушению функциональных и морфологических свойств эндометрия. Наблюдаются регрессия желез, децидуоподобные изменения стромы. Все это нарушает процесс имплантации. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки изменяется под воздействием гормонов на секрецию и перистальтику фаллопиевых труб. Эти изменения нарушают транспорт сперматозоидов, яйцеклетки или развивающегося эмбриона.

Эффективность и приемлемость ОК. ОК являются единственным средством предупреждения беременности со 100% эффективностью. Принято различать теоретическую эффективность, которая предусматривает использование метода без ошибок и пропуска таблеток, и клиническую эффективность, которую вычисляют на основании числа наступивших беременностей в реальных условиях, учитывая погрешности, допускаемые женщинами.

Наиболее объективным показателем клинической эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение года. Определяют индекс Перля числом беременностей на 100 женщин, применявших метод контрацепции в течение 12 мес, по следующей формуле: число беременностей х 1200/на число менструальных циклов. Для ОК индекс Перля составляет 0,2-1.

Таким образом, ОК отвечают всем требованиям, предъявляемым к современным контрацептивным средствам:

- высокая эффективность в предупреждении беременности;

- удобство в применении (coitus-независимые);

- обратимость воздействия.

Принципы применения оральных контрацептивов. Несмотря на то что современные контрацептивы содержат низкие дозы половых гормонов и хорошо переносимы, они все же являются лекарственными препаратами, применение которых имеет различные ограничения. Основной терапевтический принцип состоит в необходимости назначения каждой женщине той наименьшей дозы стероидов, которая может обеспечить оптимальную надежность контрацепции. Для постоянного прием здоровым женщинам рекомендуются ОК, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела или 1,5 мг норэтистерона. Важнейшей задачей врача является выявление женщин, которым гормональная контрацепция противопоказана, что делает необходимым тщательный сбор анамнеза и внимательное обследование каждой пациентки.

Абсолютными противопоказаниями к использованию ОК являются следующие заболевания, имеющиеся у пациентки в настоящее время, или наличие их в анамнезе:

-подтвержденная или предполагаемая беременность;

-сердечно-сосудистые заболевания;

- тромбоэмболии в анамнезе;

- варикозное расширение вен при наличии тромбофлебита в анамнезе;

- заболевания сосудов головного мозга;

- злокачественные опухоли половых органов и молочных желез;

- заболевания печени;

- серповидноклеточная анемия;

- тяжелые формы гестоза в анамнезе;

- диабет;

- АД выше 160/95 мм рт.ст.

- заболевания желчного пузыря;

- курение; - трофическая язва голени;

-долговременная гипсовая повязка;

- предиабет;

- сильные головные боли;

- значительные головные боли;

-значительный избыток веса;

- возраст 40 лет и выше;

- эпилепсия;

- гиперхолестеринемия;

- заболевания почек

Системные изменения при приеме ОК. Прием ОК может оказывать неблагоприятные воздействия на сердечно-сосудистые заболевания; обменные и биохимические процессы; заболевания печени; некоторые формы рака. Следует подчеркнуть, что все вышеуказанные осложнения касаются приема таблеток с содержанием эстрогена 50 мкг и высоким содержанием гестагенов 1-го и 2-го поколения. Указанное негативное воздействие не проявляется при применении ОК с меньшими дозами эстрогенов и гестагенами 3-го поколения. Кроме того, существует ряд факторов риска, обусловливающих возникновение осложнений при приеме ОК: курение; ожирение; возраст старше 35 лет; тяжелые токсикозы в анамнезе.

Сердечно-сосудистая система. Известно, что эстрогены вызывают гиперволемию и оказывают стимулирующее действие на миокард, что приводит к уменьшению количества гемоглобина и вяз-кости крови. Увеличение объема циркулирующей крови при приеме ОК обусловливается увеличением продукции альдостерона в коре надпочечников, что способствует повышению реабсорб-ции натрия в почечных канальцах и осмотического давления плазмы крови. Наряду с этим при приеме ОК увеличивается систолический и минутный объем сердца.

Гиперволемия и активация системы ренин-ангиотензин под влиянием ОК способствуют развитию артериальной гипертонии, частота которой колеблется от 2,5 до 6% случаев. Данные литературы о частоте развития инфаркта миокарда у женщин, принимавших ОК, разноречивы. Принято считать, что обнаруженное при приеме ОК повышение в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов способствует развитию инфаркта миокарда, особенно если эти изменения сочетаются с другими факторами риска. Следует еще раз подчеркнуть, что изменения в липидном обмене и развитие гипертензии у женщин, принимающих ОК, связаны с дозой эстрогенного компонента, так как при снижении дозы эстрогенов эти изменения уменьшаются, а при приеме чистых гестагенов не наблюдаются. Если риск развития инфаркта миокарда у некурящих и не принимающих ОК женщин принять за единицу, то частота инфаркта увеличивается в 2 раза при приеме ОК или курении. При сочетании этих факторов риск развития инфаркта увеличивается в 11,5 раз.

К наиболее серьезным осложнениям при приеме ОК относится тромбоэмболия. Эстрогены повышают большинство показателей свертываемости крови, в то время как антикоагулянтный фактор - антитромбин III - снижается. Тенденции к агрегации тромбоцитов возрастают. Результатом может быть тромбообразование. Оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов более чем 50 мкг частоту смертельной эмболии увеличивают в 4-8 раз. Использование последнего по-коления ОК, содержащих малые дозы эстрогенов - 20-35 мкг, лишь несколько повышает смертность от эмболий по сравнению с контингентом, не использующим ОК.

Риск развития тромбоэмболии у курящих женщин возрастает. Курение увеличивает смертность от тромбоэмболии у женщин, принимающих ОК, в возрасте старше 35 лет в 5 раз и старше 40 лет в 9 раз. Следует отметить, что смертность от тромбоэмболии у курящих женщин в 2 раза выше, чем у принимающих ОК. Сочетание нескольких факторов риска у женщин, принимающих ОК, увеличивает вероятность развития тромбоэмболии в 5-10 раз. При назначении ОК всегда следует помнить, что риск развития тромбоэмболии, связанный с приемом ОК, в 5-10 раз меньше опасности, связанной с нормальной беременностью и родами.

Углеводный обмен. Эстрогенный компонент ОК нарушает толерантность к глюкозе и приводит к изменениям в углеродном обмене, характерном для диабета у 13-15% женщин. Нарушения толерантности глюкозы, появляющееся на фоне приема ОК, аналогичны изменениям в углеводном обмене, наблюдаемом при ожирении, гиперкортицизме, в III триместре беременности. Эти изменения связаны с нарушением метаболизма кортизола, так как эстрогены увеличивают количество циркулирующего кортизола вследствие повышения уровня транскортина. Повышение уровня кортизола, связанного с белком, вызывает изменение содержания ферментов в печени. При этом отмечается повышение свободного кортизола на 20-30%.

Следует отметить, что увеличение частоты возникновения диабета в группе женщин, применяющих ОК, по сравнению с контрольной изменения углеводного обмена в организме здоровой женщины оказывает транзиторный характер и исчезают после отмены ОК. Кроме того, указанные нарушения углеводного обмена наблюдаются только при приеме препаратов, содержащих высокие дозы стероидов. Женщины с установленной ранее толерантностью глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под постоянным наблюдением врача. Оральные контрацептивы могут назначаться молодым женщинам с установленным диабетом в отсутствии других факторов риска. Монопрепараты, содержащие только гестагенный компонент, влияют на углеводный обмен в значительно меньшей степени, чем комбинированные. Они являются препаратами выбора гормональной контрацепции у больных диабетом.

Липидный обмен. Эстрогены оральных контрацептивов оказывают положительное воздействие на жировой обмен за счет повышения содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты оральных контрацептивов обладают противоположным действием - понижают содержание "полезных" ЛПВП и увеличивают концентрацию "нежелательных" ЛПНП. Современные ОК вследствие изменившегося качества и количества прогестинов (дезогестрел, гестоден, норгестимат) не оказывают выраженного влияния на липидный обмен. Чистый эффект ОК на липидный обмен зависит не только от их химической структуры, но и от исходного уровня липидов у каждой конкретной пациентки.

Оральные контрацептивы и болезни печени. Стероиды вызывают изменение функции печени и степени холестаза. ОК противопоказаны или должны применяться с большой степенью осторожности при следующих состояниях: - при любых активных заболеваниях печени при наличии желтухи или без нее. При инфекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен при восстановлении функции печени. При выборе альтернативной контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть большей нагрузкой для печени, чем прием ОК: при наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую идиопатическую желтуху; при возникновении желтухи, связанной с приемом ОК; при болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней, но могут вызвать обострение имеющегося заболевания.

Оральные контрацептивы и эндокринные железы. Прием ОК не оказывает существенного влияния на функцию коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена причинная взаимосвязь между использованием комбинированных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление галактореи при приеме ОК является показанием для углубленного обследования.

Оральные контрацептивы и фертильность. После прекращения приема ОК овуляция быстро восстанавливается и более 90% женщин способны забеременеть в течение двух лет. Термин "Post-pill" аменорея используется для описания случаев вторичной аменореи в течение более 6 мес после прекращения приема ОК. Аменорея более 6 мес возникает примерно у 2% женщин и особенно характерна для ранних и поздних репродуктивных периодов фертилъности.

Оральные контрацептивы и беременность. У женщин, использовавших ОК, не повышается частота самопроизвольных выкидышей, внематочной беременности или нарушений со стороны плода. В тех редких случаях, когда женщина случайно принимала ОК в период ранней беременности, также не выявлено их повреждающее влияние на плод.

Оральные контрацептивы и возраст. Важное значение имеет вопрос о возрасте, в котором женщина может начать принимать ОК для предупреждения непланированной беременности. Ранее существовало предубеждение по отношению к назначению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В настоящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом возрасте. Было доказано, что ОК не оказывают влияния на рост тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы риска сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, возможен прием ОК до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии факторов риска. Создание современных ОК с низкими дозами гормонов позволяет использовать их женщинами до 45 лет и старше. Препаратом выбора в этом возрасте могут быть препараты, содержащие только гестагены.

Оральные контрацептивы и лактация. Комбинированные контрацептивы нежелательным образом воздействуют на количество и качество молока, могут сокращать продолжительность лактации, поэтому они не должны назначаться до прекращения грудного вскармливания. Если женщина желает использовать ОК в период лактации, то должны применяться только гестагенные контрацептивы.

Продолжительность применения ОК. При постоянном врачебном контроле, отсутствии противопоказаний женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет. Не существует достаточно оправданных причин для периодического воздержания от приема оральных контрацептивов.

Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами. В случае назначения ОК необходимо учитывать возможность их лекарственного взаимодействия с целым рядом препаратов, проявляющееся в ослаблении контрацептивного эффекта, в случае их одновременного применения. К таким препаратам относятся следующие:

- анальгетики;

- антибиотики и сульфаниламиды;

- противоэпилептические средства;

- снотворные и транквилизаторы;

- нейролептики;

- противодиабетические средства;

- гиполепидемические средства;

- цитостатики;

- миорелаксанты.

Побочные реакции и осложнения при приеме ОК. Побочные реакции и осложнения при приеме ОК в основном связаны с нарушением эстроген-прогестеронового баланса. Они чаще всего наблюдаются в первые 2 мес приема ОК (10-40%), а затем отмечаются только у 5-10% женщин.

Побочные реакции при приеме ОК, обусловленные избыточным содержанием эстрогенного или гестагенного компонента: головная боль; увеличение массы тела; гипертония; повышенная утомляемость; тошнота, рвота; депрессия; головокружение; снижение либидо; раздражительность; акне; нагрубание молочных желез; облысение; тромбофлебит; холестатическая желтуха ; лейкорея; головная боль между приемом ОК; хлоазма; скудные менструации; судороги в ногах; приливы; вздутие живота; сыпь; сухость вагины.

Побочные реакции при приеме ОК, обусловленные недостатком половых гормонов: Недостаток эстрогенов: раздражительность; приливы; межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла; скудные менструации; отсутствие менструальной реакции; снижение либидо; уменьшение в размерах молочных желез; сухость вагины; головная боль; депрессия. Недостаток прогестерона: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла; обильные менструации со сгустками; задержка менструальноподобной реакции после приема ОК.

В настоящее время выбор ОК в Украине достаточно широк и в зависимости от вида и дозы эстрогенного и гестагенного компонентов возможности индивидуального подбора препарата значительно возросли. Выделяя трехфазную оральную контрацепцию, необходимо отметить значительное снижение дозы эстрогенного и гестагенного компонента. Наиболее распространенным в этойй группе препаратов является Триквилар. Препарат состоит из 6 драже, содержащих 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, 5 драже, содержащих по 0,075 мг левоноргестрела и 0,04 мг этинилэстрадиола, 10 драже, содержащих по 0,125 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, 7 драже без действующего начала.

Позднее фирмой "Schering" разработан и внедрен трехфазный препарат "Милване", в котором уменьшено содержание этинилэстрадиола и гестагенный компонент представлен гестоденом, а именно: 6 таблеток, содержащих 0,30 мг этинилэстрадиола и 0,050 мг гестодена, 5 таблеток, содержащих по 0,40 мг этинилэстрадиола и 0,070 мг гестодена, 10 таблеток, содержащих по 0,30 мг этинилэстрадиола и 0,100 мг гестодена.

Трехфазные ОК вызывают последовательно изменение уровня эстрадиола и прогестерона, имитирующие на значительно более низком уровне аналогичные изменения при нормальном менструальном цикле. Трехфазные ОК в отличие от других ОК не вызывают изменений в толерантности глюкозы, липидном обмене и практически не оказывают неблагоприятного действия на систему гемостаза, что позволяет рекомендовать их женщинам старше 35 лет. Одним из перспективных направлений развития гормональной кошрацепции является усовершенствование мини-пили, или "чистых" гсстагенов. Эти препараты не содержат эстрогенов, состоят из микродоз синтетических гестагенов (левоноргестрела, этинодиола диацетата, норгестрела и т.д.). "Микролют" (фирма "Шеринг"), содержащий 300 мкг левоноргестрела, находит применение не только как контрацептив, но и как эффективный лечебный препарат.

Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес. Как правило, в начале использования мини-пили отмечаются межменструальные кровянистые выделения, частота которых постепенно уменьшается и к 3-му месяцу приема полностью прекращается. Если на фоне приема мини-пили появляются межменструальные кровянистые выделения, то можно рекомендовать назначение на 3-5 дней по 1 таблетке ОК, что дает быстрый гемостатический эффект. Поскольку других побочных эффектов мини-пили не дают, использование их в клинической практике имеет широкие перспективы.

Механизм контрацептивного действия мини-пили заключается в следующем:

1. Изменение количества и качества цервикальной слизи, усиление ее вязкости.

2. Уменьшение пенетрирующей способности сперматозоидов.

3. Изменения в эндометрии, исключающие имплантацию.

4. Угнетение подвижности маточных труб.

Теоретически эффективность мини-пили составляет 0,3-4 беременности на 100 женщин-лет, что несколько выше аналогичного показателя, установленного для комбинированных ОК. Мини-пили не влияют на свертывающую систему крови, не изменяют толерантность к глюкозе. В отличие от комбинированных ОК мини-пили не вызывают изменений концентрации основных показателей липидного обмена. Изменения в печени при приеме мини-пили крайне незначительны. Исходя из особенностей мини-пили, их можно рекомендовать в качестве метода контрацепции женщинам с экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями печени, гипертензией, тром-бофлебитическими состояниями, ожирением).

Мини-пили особенно рекомендуются в следующих случаях:

- женщинам, жалующимся на частые головные боли или повышение АД при использовании комбинированных ОК;

- в период лактации через 6-8 нед после родов;

- при диабете;

- при варикозном расширении вен;

- при заболеваниях печени;

- женщинам старше 35 лет.

Понятие посткоитальной контрацепции объединяет различные виды контрацепции, применение которых в первые 24 ч после коитуса предупреждает нежелательную беременность. Посткоитальную контрацепцию нельзя рекомендовать к постоянному применению, поскольку каждый из методов является чрезвычайным вмешательством в функциональное состояние репродуктивной системы с формированием в последующем дисфункции яичников.

К посткоитальной контрацепции относятся:

1. Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг гестагена левоноргестрела (принимать в первые 24-48 ч по 1 таблетке 4 раза через каждые 12 ч).

2. Оральные контрацептивы, содержащие по 50 мг этинилэстрадиола (принимать не позднее 72 ч после коитуса по 2 таблетки с интервалом 12 ч).

3. Даназол (принимать по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч).

4. Введение ВМС Сu-Т-380 или мультилоад в первые 5 дней после коитуса.

5. Антипрогестин Ru-486 (Mifepriston) (принимать 600 мг однократно или по 200 мг в день 5 дней во второй фазе менструального цикла).

К разряду новейших контрацептивов следует отнести следующие виды противозачаточных средств:

- депо-провера , пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона ацетат;

- норплант (левоноргестрел) в виде имплантата;

- нористерат;

- депо-прогестерон (энантат норэтистерон);

Депо-провера - стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз в 3 мес.

Таким образом, контрацепция на целый год обеспечивается всего четырьмя инъекциями. Частота беременностей при применении депо-провера сравнима с описываемой при использовании пероральных контрацептивов, т.е. от 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при применении в дозе 150 мг каждые 90 дней. Депо-провера особенно показана женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.

Норплант - представляет 6 цилиндрических капсул (содержащих левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет. Эффективность составляет 0,5-1,5 беременности на 100 женщин-лет в течение 1 года использования норпланта. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 нед после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.

Нористерат представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 нед. В дальнейшем интервал должен составлять 12 нед. Применение нористерата противопоказано при диабете, тромбофлебите, повышенном АД, при острых и тяжелых хронических заболеваниях печени с желтухой или без нее, тяжелых формах диабета, при нарушениях жирового обмена, синдроме Дубина - Джонсона, синдроме Ротора, в случае герпеса, перенесенных или сопутствующих опухолях печени. При использовании нористерата эффективность составляет 1,5 беременности на 100 женщин-лет.

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация). Добровольная стерилизация хирургическая (ДСХ) представляет собой самый эффективный и необратимый метод предохранения как для мужчин, так и для женщин. В то же время ДСХ является безопасным и экономным способом контрацепции. Усовершенствование анестезиологического пособия, хирургической техники и улучшение квалификации медицинского персонала - все это способствовало повышению надежности ДСХ за последние 10 лет. Выполнение ДСХ в послеродовом периоде в роддоме не влияет на обычную продолжительность койко-дня.

Правовое обоснование и медицинские нормы, относящиеся к применению ДСХ, разнообразны. Впервые хирургическая стерилизация стала применяться с целью улучшения здоровья, а позднее - с более широкими социальными и контрацептивными соображениями. По желанию пациентов, хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: - наличие в семье не менее двух детей; - возраста пациента не менее 35 лет; - письменного заявления.

Медицинские показания определяются риском для здоровья и жизни женщины последующих беременностей при следующих состояниях:

- повторное кесарево сечение или рубец на матке после консервативной миомэктомии;

- наличие в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;

- заболевания сердечно-сосудистой системы;

- болезни органов дыхания;

- болезни эндокринной системы;

- психические заболевания;

- болезни нервной системы и органов чувств;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов пищеварения;

- болезни крови и кроветворения;

- болезни мочевыделительной системы;

- болезни костно-мышечной системы;

- врожденные аномалии.

Решение о проведении ДСХ должно быть основано на полном информировании, тщательном обдумывании и желании пациентки больше не иметь детей. Учитывая важность добровольности и правильного выбора метода контрацепции, особое внимание должно уделяться проведению консультаций. Супружеская пара должна осознать необратимость метода хирургической стерилизации. При консультировании пациентов необходимо руководствоваться следующими положениями.

Преимущества: одноразовое решение обеспечивает постоянное, естественное и наиболее эффективное предохранение от беременности. Осложнения: как любая хирургическая операция, ДСХ связана с рядом возможных осложнений (осложнения, вызванные анестезией, воспалительные процессы, кровотечения). Выбор: наряду с ДСХ пациентам следует рекомендовать обратимые методы контрацепции. Разъяснения: консультант должен детально и доступно разъяснять все особенности и детали хирургической стерилизации, возможные осложнения. Необходимо особо подчеркнуть необратимость стерилизации.

Пациенты должны быть информированы о том, что стерилизация не ока-зывает влияния на здоровье и половую функцию. Особенности опроса: пациентам следует дать возможность задавать все интересующие их вопросы, чтобы выбор метода контрацепции был осознан и не оставлял сомнений. Пациенты не должны испытывать никакого давления со стороны при выборе метода контрацепции.

Добровольная хирургическая контрацепция для женщин. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией фаллопиевых труб. ДСХ в послеродовом периоде. Во многих странах ДСХ проводится сразу после родов (в пределах 48 ч после родов). Так, в США такие операции составляют около 40% всех стерилизаций. Особенность послеродовой стерилизации определяется тем, что в раннем послеродовом периоде матка и фаллопиевы трубы расположены высоко в брюшной полости. Минилапаротомия выполняется через разрез в 1,5-3 см в надлобковой области.

Техника окклюзии маточных труб может осуществляться следующими методами.

1. Метод Помероя - петля фаллопиевой трубы лигируется кетгутом в ее средней части, а затем иссекается.

2. Метод Притчарда (Паркленда) заключается в иссечении брыжейки каждой маточной трубы в бессосудистом участке, лигировании трубы в двух местах и иссечении находящегося между ними сегмента.

3. Фимбриоэктомия, несмотря на сравнительную легкость, применяется крайне редко, поскольку при этом методе высока вероятность реканализации маточных труб.

4. Зажим Фильши накладывают на маточные трубы на расстоянии 1-2 см от матки. После родов зажимы накладывают медленно (с целью эвакуации отечной жидкости из обеих труб).

5. Электрокоагуляция при послеродовой стерилизации не рекомендована, поскольку этот метод используется при лапароскопии. Однако в послеродовом периоде лапароскопия применяется крайне редко.

6. Эксцизия маточной трубы из угла матки с ее резекцией или удалением. Для снижения вероятности восходящей инфекции и улучшения доступа к маточным трубам ДСХ следует проводить спустя 48 ч после родов. Если ДСХ выполняется через 3-7 дней после родов в послеоперационном периоде, то необходимо назначить антибиотики. Если ДСХ не произведена в течение 7 дней послеродового периода, то рекомендуется прибегнуть к ДСХ спустя 4-6 нед после родов. ДСХ нередко выполняется во время кесарева сечения.

Метод проведения стерилизации при этом выбирается оперирующим врачом. Перед проведением хирургической стерилизации необходимо провести обследование женщины, включающее следующие мероприятия: клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана и ВИЧ; коагулограмма; исследование влагалищного содержимого; ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки; осмотр терапевта.

Отдаленные последствия и осложнения ДСХ сводятся к возможной внематочной беременности, наступление которой можно объяснить следующими обстоятельствами: а) развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией; б) неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб. Эффективность метода очень высока. Показатель "контрацептивной неудачи" составляет 0,0-0,8%.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин. Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. После консультирования пациента и оформления юридических документов, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить наличие в анамнезе кровотечений, аллергических реакций, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инфекций мочевыводящих путей, сахарного диабета, анемии и заболеваний, передающихся половым путем. При объективном исследовании определяют пульс и АД, состояние кожи и подкожного жирового слоя, области промежности, наличие воспалительного процесса мошонки, варикоцеле, крипторхизма.

Техника вазэктомии.

Первый вариант. Семявыводящие протоки, расположенные по обе стороны мошонки, фиксируют и операционный участок инфильтрируют 1% раствором новокаина. Над семявыводящим протоком разрезают кожу и мышечный слой, проток изолируют, лигируют и пересекают. Каждый отрезок может быть каутеризирован или электрокоагулирован. Для большей надежности возможно удаление сегмента семявыносящего протока.

Второй вариант. Семявыводящие протоки пересекают без перевязки (так называемая вазэктомия с открытым концом семявыводящего протока) и подвергают каутеризации или злектрокоагуляции на глубину 1,5 см. Затем накладывают фасциальный слой для закрытия пересеченных концов.

Третий вариант. "Бескапельная вазэктомия" заключается в том, что для высвобождения семя-выносящих протоков прибегают к пункции, а не к разрезу. После местного обезболивания специально сконструированный кольцевидный зажим накладывают на семявыводящий проток, не вскрывая слой. Затем препаровальным зажимом с острым концом выполняется небольшой разрез кожи и стенки семявыводящего протока, проток изолируется и проводится его окклюзия.

Показатель "неудачи" метода мужской стерилизации составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года. Это связывают с реканализацией семявыносящих протоков или неустановленной врожденной аномалией в виде дупликации ductus deferens.

Принципы выбора метода контрацепции у женщин с экстрагенитальной патологией. В отношении подбора контрацепции у женщин с различными экстрагенитальными заболеваниями необходимо руководствоваться противопоказаниями к представленным в предыдущих разделах методам контрацепции, тщательным анализом анамнеза заболевания и индивидуальными особенностями женщины. Наиболее распространенными среди экстрагенитальных заболеваний являются заболевания сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах (пороки сердца, ИБС, острые тромбофлебиты, тромбоэмболические состояния, гипертоническая болезнь I и II степени) рекомендуется отдавать предпочтение ВМС, барьерным и химическим методам контрацепции, физиологическому методу, из гормональных контрацептивов - мини-пили. При наиболее тяжелых проявлениях сердечно-сосудистой патологии - хирургическая стерилизация.

Учитывая особенность эстрогенов вызывать гиперволемию, стимулировать миокард, увеличивать систолический и минутный объем сердца, при сердечно-сосудистых заболеваниях противопоказано использование эстрогенгестагенных ОК. При варикозном расширении вен и отсутствии тромбофлебита во время осмотра и в анамнезе допустимо применение эстроген-гестагенных ОК с низким содержанием эстрогенов, под тщательным контролем за состоянием показателей свертывающей системы крови. Хронические, часто рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания (бронхо-экгатическая болезнь, хроническая пневмония и др.) не являются противопоказанием к какому-либо методу контрацепции. Лишь в острый период заболеваний при необходимости использования антибиотиков и сульфаниламидных препар

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
25.11.2019257.02 Кб2Арифм_сопроц.doc
#
07.02.201547.63 Кб25Археология методичка.docx
#
07.11.2018340.99 Кб2Архитектура_и_команды_ЦП.doc
#
21.11.201890.11 Кб0Аудит ВЭД.doc
#
20.03.201698.87 Кб18Аудит ответы 4 курс.docx
#
07.02.2015228.93 Кб20Аушерство-УМК.docx
#
21.11.2019243.2 Кб22АФО (ТЕСТЫ для самоподготовки).doc
#
25.11.2018349.18 Кб9Базы данных в MS Excel.doc
#
22.09.2019290.82 Кб2без лишних слов.doc
#
07.02.2015972.17 Кб56БЖ.docx
#
09.09.2019374.27 Кб2Бизнес - план Альтернатива синицы.doc