XV. Фармакотерапевтический эпикриз
С 2012г принимает Эксфорж 5мг + 160 мг 1 таблетка утром, Конкор 5мг 1 таблетка утром, Верошпирон 1 таблетка дозировку не помнит, все вместе после еды. Вечером Физиотенс 400мкг перед сном. Для купирования повышенного АД принимает Каптоприл 25 мг. Настоящая госпитолизация плановая.
А. Критический анализ
Эксфорж (5мг Амлодипина + 160мг Валсартана): Амлодипин блокатор кальцевых каналов дигидропиридинового ряда, относится к препарату третьего поколения – длительного действия. Блокирует Кальцевые каналы L – типа, предотвращая поступление кальция внуторь сосудистой стенки, предотвращая ее сокращение и вызывая их расширение. Действует приемущественно на ГМК переферических сосудов (венулы, артериоллы). Расширяя переферические сосуды оказывает незначительное инотропное действие и рефлекторную тахикардию. В связи с чем способен усугубить течение фебриляцию предсердий у данной пациентки. Эффекты валсартана может быть причиной головной бли, атенического синдрома у пациентки из за переферической вазодилатации.
Физиотенз (моксонидин) – стимулятор имиозолиноых рецепторв 1 типа, центрального действия. Снижает систолическое и диастолическое артериальное давление, что целесообразно у данной пациентки. Но комбинация с Эксфоржмом и конкором способена усилить астенический синдром. Физиотенз противопоказан при тяжелых аритмиях. Не рекомендованно сочетание с бета - блокаорами (Конкором)., так как сам посебе урежает ЧСС, а в комбинации способен вызвать блокаду сердца.
Б. План по которому изложен фармакотерапевтический эпикриз
ШАГ 1. ВЫБОР КРУГА ПРЕПАРАТОВ
Наследственный (генетический) характер гипертонической болезни предполагает патогенетический, симптоматический характер терапии. Учитывая что на прогрессирование гипертонической болезни большое влияние оказывают факторы риска, терапия будет направлена на их устранение. У данной пациентке можно выделить несколько факторов риска: наследственность (по линии отца), дислипидемия IV типа, абдоминальное ожирение 101см (при норме <88), сахарный диабет 2 типа, АД >40/80 мм. рт.ст. Наследственность не поддается изменению. Учитывая остальные факторы риска у данной пациентки, терапия будет направлена на лечение дислипидемия IV типа (никотиновая кислота, фибраты, статины), лечение сахарного диабета 2 типа (диетотерапия, дозированные физические нагрузки., сахороснижающие препараты, обучение и самоконтроль, снижение массы тела). Коррекция артериального давления будет происходит исходя из форм гипертонической болезни у данной пациентке :
Метаболическая — это стабильное повышение артериального давления у лиц с абдоминальным типом ожирения и инсулинорезистентностью. Инсулинорезистентность приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, а в последующем, к нарушению толерантности к глюкозе и далее сахарному диабету 2 типа. Учитывая вышесказанное, фармакотерапия гипертонической болезни будет проводиться, по возможности, препаратами не влияющие на липидный и углеводный обмен (иАПФ, блокаторы рецепторов АТ-2).
Ночная – величина среднего артериального давления в период ночного сна артериального давления выше величины среднего артериального давления днем. Выделение этой формы предполагает применение лекарственных гипотензивных средств длительностью 12 - 24 часа. Так как артериальное давление может значительно меняться в течение дня: артериальное давление обычно ниже в период с 1:00 до 5:00 утра, резко повышается с 6:00 до 8:00, затем практически не меняется в дневное и вечернее время и понижается с 11:00 до 12:00 ночи, наиболее оптимальным будет применение препаратов с максимальным действием в 6 – 8 часов утра.
Терапия миокардиодистрофии будет направлена на лечение вызывающих ее причин гипотиреоза (L-тироксином), улучшение метаболических возможностей миокарда и улучшение кровообращения миокарда.
Стенокардии IV функциональная класса у данной пациентке предполагает возникновение приступов загрудных болей в покое, любое дополнительное стрессовое воздействие на организм (физическое, психологическое) в этот момент, будет способствовать ухудшению состояния как сердечной мышцы, так и организма и состояния пациентки в целом, с повышением риска развития ИМ, смерти больной. Следовательно, пациентка нуждается в постоянном приеме нитроглицерина.
Основной группой лекарственных средств при лечении ИБС будут иАПФ ( болокаторы рецепторов АТ-2). Так как пациентка нуждается в приеме нитроглицерина терапию иАПФ начинаем с низких доз 2,5 мг с постепенным повышением дозы на 2,5 мг 1 раз в неделю в зависимости от АД и общего состояния пациентки. Учитывая этиологию и патогенез данного заболевания также пациентке будет проводиться антитромботическая терапия на основании данных коагулограммы (антиагреганты, антикоагулянты, дезагреганты).
Терапия сердечной недостаточности будет направлена на улучшение метаболических возможностей миокарда, улучшение его кровообращения, снижения преднагрзуки (расширения вен) и постнагрузки (расширение артерий) на миокард с уменьшением наполнения сердца и как следствие повышением его сократительной способности. Предотвращение тахикардии будут способствовать противоаритмические средства, в обязательности селективные бета – блокаторы. Выбор лекарственных средств будет нацелен на улучшение регионарного кровотока (в частности почечного), обладающих нефропротективным действием. Целесообразно применить препараты нормализующие водно – солевой обмен (диуретики). Необходимо определить уровень физических нагрузок.
ШАГ 2. СУЖЕНИЕ КРУГА
1. Симптамотическое лечение АГ будет направлено на стабилизацию АД, наличие у пациентке сердечной недостаточности предполагает назначение препаратов с положительным инотропным действием (ИАПФ или блокаторов АТ – 2 рецепторов), учитывая наличие сахарного диабета наиболее переспективно приминение блокаторов АТ – 2 рецепторов которые на равнее с ИАПФ показаны больным с сахарным диабетом 2 типа но обладают более выраженным нефропротективным свойством и значительнее улучшают течение сахорного диабета 2 типа чем ИАПФ.
2. Диуретики. Предпочтительным в лечении ХСН является использование Верошпирона. Однако, лечение данной пациентке включает применения множества лекарственных средств, следовательно предпочтительно использовать комбинированные лекарственные средства. Наиболее часто встречающимися в комбинации с антигипертензивными средствами являются тиазидные и тиазидоподобные диуреттики. Данные диуретики способены повышать сывороточную концентрацию глюкозы и гликозилированного гемоглобина, а также нарушать толерантности к глюкозе, увеличивать содержания в крови триглицеридов и общего холестерина, липопротеидов низкой плотности. Высказывалось предположение, что повышается частота случаев внезапной смерти среди больных АГ с желудочковыми тахиаритмиями, к возникновению которых предрасполагает гипокалиемия, вызываемая тиазидными или тиазидоподобными диуретиками. Данные побочные эффекты развиваются при применении препаратов в концентрации 25мг и более, а более низкие дозы наоборот улучшаю жизненные показатели пациентов с ССЗ.
3. Бета - блокаторы, у данной пациентки предпочтительно использовать кардиоселективные без ВСА.
4. Наличие у пациентки Стенокардии IV функционального класса предполагает постоянный прием нитратов. Из последних предпочтительно использовать Изосорбид -5-мононитрат, приемущества этого препарата заключаются в том, что он не метаболизируется в печени, обладает 100% биодоступностью, а также длительным периодом полувыведения, что позволяет назначать его 1-2 раза в сутки. Особенности фармакокинетики изосорбид-5-мононитрата обеспечивают более высокую его эффективность, не вызывает толерантности.
5. Антитромботическая терапия сводится к назначению антиагреганта.
6. Дислипидемия IV типа предполагает повышенное содержание триглицеридов и незначительное повышение ЛПНП, что характерно для нашей пациентки. Препаратами первого ряда для лечения гипертриглицеридемии являются – Никотиновая кислота, фибраты, и в последующем статины. Никотиновая кислота обладает большим спектором побочных эффектов и не желательна в применении у нашей пациентке. Фибраты в большей степени снижают ТГ. Учитывая высокую стоимиость фибратов, оптимальным будет назначить препарат из группы сатинов, которые в большей степени снижают ЛПНП и менее ТГ.
7. Наличие сахарного диабета 2 типа в анамнезе, и нормальные показатель глюкозы и гликозилированного гемоглобана предполагаю наблюдение у эндокринолога, диетотерапию.
8. Узловой зоб 1 степени (0,6 см, в правой доле щитовидной железы, 0,8 см в левой), изменение ТТГ = 2,1 мЕд/л (норма 0- 2,0 мЕД/л), Т4 61,4 нмоль/л (норма 62 - 162 нмоль/л) предполагает назначение Эутирокса.
9. Метаболические препараты – кокарбоксилаза, инозин, кардио капилар с Q энзимом 10 и др. не влияют на снижения прогрессирования заболевания, осложнений, но улучшают субъективное состояние пациентов, придают сил.
10. Кризовое течения гипертонической болезни предполагает применение иАПФ короткого действия для купирывания гипертонического криза.
ШАГ 3. ОБСНОВАНИЕ ВЫБОРА КОНКРЕТНЫХ ПРЕПАРАТОВ
1. Из блокаторов АТ – 2 рецепторов рекомендован Валсартан, обладающий высокосилективной акивностью. Так как терапия данной пациентки является многоонаправленной предпочтительнее использовать комбинированные препараты. «Валз Н» препарат содержащий валсортан и тиазидоподобный диуретик, данный препарат предназначен для длительного применения, доступная цена, большое количество лекарственных форм в 1 упаковке (№98). Концентрация гидрохлортиазида в данном препарате минимальна 12,5 мг что считается вполне оправданным у пациентов с нарушением углеводного, липидного обмена. Так как пациентка параллельно принимает нитроглицерин подбор дозы начинают с минимальной (1/4 таблетки «Валз Н» 80мг Валсартана + 12,5 мг гидрохлортиазид) с повышением дозы на ¼ раз в неделю. Данный препарат обладает так же нефропротективным действием, предотвращает пргрессирование ритинопатии, не влияют на липидный, углеводный обмен, сердечный ритм.
2. Из группы кардиосилективных адреноблокаторов наиболее показан Метопролол ретард. Данный препарат урежает ЧСС не влияя на метаболизм глюкозы, не нарушает сон (в отличии от Бисопролола), не взаимодействует с антикоагулянтами.
3. Из группы Изосорбид -5-мононитрата нами выбран Пектрол ретард как наиболее доступный и приемлемый по цене препарат.
4. Антиагрегант НПВС - «Кардиомагнил» в состав которого входит аспирин и магния гидроксид. Механизма действия ацетилсалициловой кислоты лежит необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота обладает также противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Магния гидроксид, входящий в состав не столько защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты, сколько способствует связыванию ацетилсалициловой кислоты и как следствие более постепенному ее выделению в просвете кишечника, а следовательно более длительному действию. У пациентов с мерцательной аритмией показано применение.
5. Исследования FIELD показали, что назначение Фенофибрата в лечении дислипидемии IV типа существенно снижает частоту микрососудистых осложнений сахарного диабета, в первую очередь ретинопатии, а также частоту ампутаций нижних конечностей. В дополнение к снижению ТГ и ЛПНП фибраты способны снижать уровень фибриногена, который так же незначительно повышен у нашей пациентке. Учитывая незначительное повышение ТГ возможна монотерапия фибратами. Преимущество отдается фенофибрату, так как риск развития миопатий при использовании этого препарата значительно ниже, чем при назначении гемфиброзила.
6. Эутирокс – препарат выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Концентрация Т3 приего приеме сохраняется постоянной.
7. Из метаболических средств рекомендовано применение Триметазидина так как доказано, что терапия в течение 3 мес способствует уменьшению эктопий на 33,4.
8. Для купирывания гипертонического криза показан Каптоприл 25 мг. Благодаря быстрому наступлению антигипертензивного эффекта Каптоприл может использоваться при лечении гипертонических кризов.
ШАГ 4. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ВЫБОР И КЛИНИКОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОГО ИЗ ВЫБРАННЫХ ПЕРПАРАТОВ.
|
«Валз Н»: 40мг Валсартана + 12,5 мг Гидрохлортиазид | |
|
Валсартан (Valsartan) – Белый или почти белый порошок. Растворим в этаноле и метаноле, мало растворим в воде. Молекулярная масса 435,5. Химическое название: N-[[2'-(1Н-Тетразол-5-ил)[1,1'-бифенил]-4-ил]метил]-N-валерил-L-валин
|
Бутоформула
C24H29N5O3. |
|
Фрмакодинамика | |
|
Антигипертензивное средство. Является избирательные конкурентный антагонистом AT1-рецепторов ангиотензина II. Сродство вальзартана к AT1-рецепторам примерно в 20 000 раз выше, чем к AT2-рецепторам. Не ингибирует АПФ. Не взаимодействует и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Не оказывает влияния на уровень общего холестерина, ТГ, глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови. Начало антигипертензивного действия валсартана после его применения внутрь в однократной дозе наблюдается в течение 2 ч после приема, максимальный эффект достигается в течение 4-6 ч. | |
|
Фармакокинетика | |
|
Всасывание: быстро абсорбируется из ЖКТ, степень всасывания характеризуется индивидуальными различиями. Максимальная концентрация в крови: 2-4 ч AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): имеет мультиэкспоненциальный характер T1/2 в α-фазе < 1 ч, T1/2 в β-фазе 9 ч, кинетика линейная. При приеме с пищей уменьшается на 48%. Уменьшение AUC не сопровождается клинически значимым уменьшением терапевтического эффекта. При билиарном циррозе или обструкции желчевыводящих путей AUC увеличивается приблизительно в 2 раза. Биодаступность: 25% Распределение Vd : 17 л. Связь с белками: преимущественно с альбуминами,94-97%. Плазменный клиренс: 2 л/ч. Выводится: с калом 70%, с мочой 30%, в неизмененном виде. | |
|
Побочные эффекты | |
|
Артериальная гипотензия, головокружение, головная боль, диарея, тошнота, повышение уровня билирубина, редко - нарушение функции почек, гиперкалиемия. нейтропения, уменьшение гемоглобина и гематокрита, аллергические реакции редко - ангионевротический отек, сыпь, зуд, сывороточная болезнь, васкулит. фарингит, повышение риска развития вирусных инфекций. | |
|
Показания | |
|
Артериальная гипертензия, Хроническая сердечная недостаточноcть (II–IV функциональный класс по классификации NYHA), Повышение выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, при наличии стабильных показателей гемодинамики. | |
|
Противопоказания | |
|
Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, до 18 лет. С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия | |
|
Взаимодействие | |
|
Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект диуретиков. Калийсберегающие диуретики, а также препараты, содержащие калий, повышают риск гиперкалиемии. | |
|
Способ применения | |
|
Внутрь 80 мг 1 раз в сутки; возможно увеличение дозы до 160 мг или дополнительное назначение другого антигипертензивного препарата (например диуретика).Максимальная суточная доза 320 мг. | |
|
«Валз Н»: 40мг Валсартана + 12,5 мг Гидрохлортиазид | |
|
Гидрохлортиазид (Hydrochlortiazidi) – таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета, с двояковыпуклой поверхностью. 6-хлор-7-сульфамоил-3,4-дигидро-2Н-1,2,4-бензотиадиазин-1,1-диоксид; C24H29N5O3. Бутоформула |
|
|
Фрмакодинамика | |
|
Тиазидный диуретик средней силы. Снижает реабсорбцию Na+ в кортикальном сегменте петли Генле, не влияя на ее участок, проходящий в мозговом слое почки, что определяет более слабый диуретический эффект в сравнении с фуросемидом. Блокирует карбоангидразу в проксимальном отделе извитых канальцев, усиливает выведение с мочой K+ (в дистальных канальцах Na+ обменивается на K+), гидрокарбонатов и фосфатов. Повышает выведение Mg2+;задерживает в организме ионы Ca2+ и выведение уратов. Диуретический эффект развивается через 1-2 ч, достигает максимума через 4 ч, продолжается 6-12 ч. Действие снижается при уменьшении скорости клубочковой фильтрации и прекращается при величине ее менее 30 мл/мин. У больных несахарным диабетом оказывает антидиуретическое действие (снижает объем мочи и увеличивает ее концентрацию). Понижает АД за счет уменьшения ОЦК, изменения реактивности сосудистой стенки, снижения прессорного влияния сосудосуживающих ЛС (эпинефрина, норэпинефрина) и усиления депрессорного влияния на ганглии. | |
|
Фармакокинетика | |
|
Всасывание: Всасывается быстро, но неполно. Проникает через гематоплацентарный барьер и в грудное молоко. Максимальная концентрация в крови: при приеме внутрь в дозе 100 мг - 1.5-2.5 ч. AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): возрастает прямо пропорционально увеличению дозы, при назначении 1 раз в сутки кумуляция незначительна, T1/2 - 6.4 ч, при умеренной ХПН - 11.5 ч, при ХПН с КК менее 30 мл/мин - 20.7 ч. Не метаюолизируется печенью. Биодаступность: Распределение Vd :. Связь с белками: преимущественно с альбуминами 40-60%. Плазменный клиренс: Выводится: почками: в основном в неизмененном виде и около 4% в виде 2-амино-4-хлоро-m-бензенедисульфонамида (уменьшается при щелочной моче) - путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции в проксимальном отделе нефрона. | |
|
Побочные эффекты | |
|
Головная больА, ГипонатриемияВ (спутанность сознания, судороги, ослабление процессов мышления, утомляемость, раздражительность, спазмы в мышцах), гипохлоремический алкалоз, гипокалиемияВ (сухость во рту, повышенное чувство жажды, неритмичное сердцебиение, изменение настроения, спазмы или боль в мышцах, тошнота, рвота, необычная усталость, слабый пульс) – 8,1%., ГиперурикемияВ – 6,5%., Анорексия – 1–10%, снижение половой функции, диарея, ортостатическая гипотензия – 1–10%, фотосенсибилизация – 1–10%. Редко: агранулоцитоз, аллергическая реакция, холецистит, панкреатит, нарушение функции печени, тромбоцитопения. | |
|
Показания | |
|
Артериальная гипертензия (в монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными ЛС); отечный синдром различного генеза (ХСН, портальная гипертензия, нефротический синдром, ХПН, острый гломерулонефрит, предменструальный синдром, лечение ГКС); контроль полиурии преимущественно при нефрогенном несахарный диабете; профилактика образования камней в мочевыводящих путях у предрасположенных пациентов (снижение гиперкальциурии). | |
|
Противопоказания | |
|
Гиперчувствительность, подагра, сахарный диабет (тяжелые формы), ХПН (КК менее 20–30 мл/мин, анурия), гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия; беременность (I триместр), кормление грудью. С осторожностью – II–III триместры беременности.
| |
|
Взаимодействие | |
|
Следует избегать одновременного применения препарата с солями Li+ (почечный клиренс Li+ снижается, увеличивается его токсичность). С осторожностью необходимо применять с гипотензивными ЛС (усиление их действия, может потребоваться коррекция дозы), сердечными гликозидами (гипокалиемия и гипомагниемия на фоне терапии тиазидными диуретиками могут усиливать токсичность сердечных гликозидов), амиодароном (риск развития аритмий, связанных с гипокалиемией), пероральными гипогликемическими ЛС (снижается их эффективность, риск развития гипергликемии), ГКС, кальцитонином (усиление гипокалиемии), НПВП (ослабляют диуретическое и гипотензивное действие), недеполяризирующими миорелаксантами (их эффект может усиливаться), амантадином (клиренс амантадина может снижаться, что приводит к увеличению концентрации амантадина в плазме и возможной токсичности), колестирамином (снижает абсорбцию гидрохлоротиазида), этанолом, барбитуратами и наркотическими анальгетиками, которые усиливают риск развития ортостатической гипотензии. Тиазиды могут снижать концентрацию йода в плазме, связанного с белками. | |
|
Способ применения | |
|
Артериальная гипертензияА – внутрь, 25–100 мг/сут, Отечный синдром различного генезаВ (сердечная недостаточность – в составе комбинированной терапии, портальная гипертензия, нефротический синдром, ХПН, задержка жидкости при ожирении) 25–100 мг, принимают однократно (утром) или в 2 приема (в первой половине дня). После 3–5 дней лечения – перерыв на 3–5 дней. Поддерживающая терапия – 2 раза в неделю. Токсикоз беременности (нефропатия, отеки, эклампсия)D. Несахарный диабетD – 25 мг 1–2 раза в сутки с постепенным повышением дозы (суточная доза – 100 мг) до достижения лечебного эффекта (уменьшение жажды и полиурии). Профилактика образования камней в мочевыводящих путяхC – 50 мг/сут. Субкомпенсированные формы глаукомыD – по 25 мг 1 раз в 1–6 дней; эффект наступает через 24–48 ч. • | |
|
«Egilok Retard» 50мг №30 |
| |
|
Метопролол Ретард – таблетки пролонгированного действия, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой |
| |
|
Фрмакодинамика | ||
|
Кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов, не обладает внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Подавляет влияние повышенной активности симпатической системы на сердце. Постепенно снижениет ОПСС. Снижает активность ренина плазмы крови. Ремоделирование левого желудочка. Снижает потребность миокарда в кислороде за счет снижения системного АД, ЧСС и сократимости сердца. Улучшает кровоснабжение и оксигенацию областей миокарда с нарушенным кровотоком. Снижает частоту приступов стенокардии и повышает физическую работоспособность. Снижает риск повторного инфаркта миокарда. | ||
|
Фармакокинетика | ||
|
Всасывание: После приема внутрь метопролол почти полностью (примерно 95%) всасывается из ЖКТ. Растворимость в липидах умеренная, проникает через ГЭБ, плаценту. Максимальная концентрация в крови: AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): При многократном приеме AUC увеличивается примерно на 20%. Кривая зависимости концентрации в плазме крови от времени имеет особенности, характерные для препаратов замедленного высвобождения. Фармакокинетика метопролола линейна до дозы 800 мг. Биодаступность: 35%. Распределение Vd : хорошо распределяется в тканях и имеет большой Vd - 5.5 л/кг. На протяжении 4-6 часов после приема фаза медленного всасывания переходит в примерно 6-часовое плато (Cmax = 37.4 нг/мл после введения однократной дозы, Cssmax составляет 54.7 нг/мл), после этого следует фаза медленного выведения. Метаболизм: в печени при участии изоферментов системы цитохрома Р450. Метаболиты (О-дезметилметопролол и α-гидроксиметопролол) не обладают бета-адреноблокирующей активностью. Уровень в плазме крови имеет значительные различия у разных пациентов. Связь с белками: 10%. Плазменный клиренс: Выводится: T1/2 в форме таблетки ретард составляет 6-12 ч. Метопролол выводится преимущественно почками (примерно 95%). Около 10% введенной дозы метопролола выводит | ||
|
Побочные эффекты | ||
|
Артериальная гипотензия, головокружение, головная боль, диарея, тошнота, повышение уровня билирубина. | ||
|
Показания | ||
|
ИБС. Инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия. ХСН (компенсированная) в комбинации с диуретиками, ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами. Нарушения ритма. Абстинентный синдром, мигрень (профилактика), тремор (эссенциальный, старческий), состояние тревоги (вспомогательное лечение), акатизия на фоне нейролептиков. | ||
|
Противопоказания | ||
|
Гиперчувствительность, АВ-блокада II–III степени, СА-блокада, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия (ЧСС < 50/мин), артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.). ХОБЛ, стенокардия Принцметала; гипертиреоз; сахарный диабет I типа; депрессия. | ||
|
Взаимодействие | ||
|
Потенцирует действие гипотензивных средств, усилиает действие антиаритмиков | ||
|
Способ применения | ||
|
Независимо от приема пищи с 25 мг 2 раза в сутки 2 недели, с постепенным повышением дозы до 100мг | ||
|
«Pectrol» 40мг №30 | ||
|
Изосорбид-5-мононитрат 40 мг – таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой кремового цвета, круглые, слегка двояковыпуклые, с надписью "IM40" на одной стороне, с возможными вкраплениями.
|
| |
|
Фрмакодинамика | ||
|
Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальный препарат пролонгированного действия. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов. Вазодилатация снижает венозный возврат к сердцу (преднагрузка), уменьшая нагрузку на сердце, что снижает потребность миокарда в кислороде. Дилатирующий эффект нитратов на артерии и артериолы снижает сопротивление выбросу (постнагрузку). Обладает коронарорасширяющим действием. Регрессия симптомов при отеке легких. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС. Ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает внутритромбоцитарный синтез тромбоксана. Развивается перекрестная толерантность. После отмены чувствительность к нему быстро восстанавливается. Антиангинальный эффект наступает через 30-40 мин после приема внутрь и продолжается до 8-10 ч. | ||
|
Фармакокинетика | ||
|
Всасывание: быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови: 100 нг/мл через 30 минут AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): Биодаступность: Обладает абсолютной биодоступностью - около 100% Распределение Vd : Метаболизм: Нет первого прохождения через печень. метаболизируется денитризацией и конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Связь с белками: 5% Плазменный клиренс: Выводится: Неактивный метаболит выводится с мочой. Почечный клиренс - 115 мл/мин. T1/2 составляет от 4 до 10 ч. | ||
|
Побочные эффекты | ||
|
Прилив крови к лицу и шее, головокружение (3–5%), головная боль (19– 38%), тошнота (2–4%), рвота (2–4%), ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия. | ||
|
Показания | ||
|
Профилактика приступов стенокардии у больных с ИБС, хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии). | ||
|
Противопоказания | ||
|
Гиперчувствительность., Анемия, ОНМК, травма головы, выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., диастолическое – ниже 60 мм рт. ст.)., закрытоугольная глаукома, печеночная/ почечная недостаточность, гипертиреоз, ИГСС, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст, период лактации, гипермоторика желудка и кишечника, синдром. | ||
|
Взаимодействие | ||
|
Алкоголь, силденафил, гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики, сосудорасширяющие препараты – усиление ортостатических гипотензивных эффектов, Симпатомиметики – снижение антиангинального эффекта нитратов. | ||
|
Способ применения | ||
|
Пектрол следует принимать внутрь, после еды, проглатывать целиком и запивать стаканом воды. 40 мг 1 раз/сут. Так как имеется наличие ночных приступов таблетку следует принимать вечером. | ||
|
«Cardiomagnyl» 75 мг + 15,2 мг |
| |
|
Acidi acetylsalicylii + Magnesium Hydroxdae НПВС, антиагрегант. Таблетки покрытые пленочной оболочкой белого цвета, в форме стилизованного сердца.
|
| |
|
Фрмакодинамика | ||
|
Необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота обладает также противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Магния гидроксид, входящий в состав защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты. | ||
|
Фармакокинетика | ||
|
Всасывание: быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови: AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): Биодаступность: 80-100%. Распределение Vd : Метаболизм: Связь с белками: 5% Плазменный клиренс: Выводится: T1/2ацетилсалициловой кислоты составляет около 15 мин. T1/2салициловой кислоты - около 3 ч, но при приеме ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах (>3 г) этот показатель может значительно увеличиваться в результате насыщения ферментных систем. Магния гидроксид (в применяемых дозах) не влияет на биодоступность ацетилсалициловой кислоты. | ||
|
Побочные эффекты | ||
|
Гиперчувствительность, Ульцирогенное действие, бронхоспазм. повышенная кровоточивость, головная боль, бессонница; | ||
|
Показания | ||
|
Профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов, ССЗ, профилактика тромбоэмболии после хирургических вмешательств на сосудах (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика); нестабильная стенокардия. | ||
|
Противопоказания | ||
|
Кровоизлияние, гиперчувствительность, склонность к кровотечениям, бронхиальная астма, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в фазе обострения), почечная недостаточность тяжелой степени (КК<10 мл/мин), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, одновременный прием с метотрексатом (>15 мг в неделю), I и III триместры беременности, период лактации (грудного вскармливания), детский и подростковый возраст до 18 лет, вспомогательным веществам препарата и другим НПВП. | ||
|
Взаимодействие | ||
|
Усиливает действие следующих лекарственных веществ: метотрексата, гепарина и непрямых антикоагулянтов, тромболитических и антитромбоцитарных препаратов, гипогликемических средств, вальпроевой кислоты. Аддитивный эффект наблюдается при одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты с этанолом (алкоголем). Ацетилсалициловая кислота ослабляет действие урикозурических средств (бензбромарона). Усиливая элиминацию салицилатов, системные ГКС ослабляют их действие. Антациды и колестирамин снижают всасывание препарата Кардиомагнил.. | ||
|
Способ применения | ||
|
По 1 табл. в дозе 150 мг в первые сутки, затем по 1 таблетки Кардиомагнила в дозе 75 мг 1 раз/су тутом после еды. | ||
|
«Simvastatini» 10 мг №30 |
| |
|
Симвастатин - Белый или почти белый кристаллический порошок. Негигроскопичен. Практически нерастворим в воде, хорошо растворим в хлороформе, метаноле и этаноле. |
| |
|
Фрмакодинамика | ||
|
Гиполипидемическое средство из группы статинов, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Является пролекарством, которое после поступления в организм гидролизуется. Повышает активность ЛПНП-рецепторов и соответственно ускорение катаболизма холестерина (Xc) ЛПНП. Умеренное снижение уровня ТГ при лечении статинами связано с экспрессией ремнантных (апо Е) рецепторов на поверхности гепатоцитов. По данным контролируемых исследований симвастатин повышает уровень Хс-ЛПВП до 14%. Помимо гиполипидемического действия, статины оказывают положительное влияние при дисфункции эндотелия, улучшают реологические свойства крови, обладают антиоксидантными, антипролиферативными свойствами. Применение симвастатина сопровождалось уменьшением частоты сердечно-сосудистых нарушений. | ||
|
Фармакокинетика | ||
|
Всасывание: хорошо абсорбируется из ЖКТ (в среднем 85%). Максимальная концентрация в крови: достигается через 4 ч. AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): Биодаступность: менее 5%. Распределение Vd : Метаболизм: При "первом прохождении" через печень биотрансформируется с образованием активных бета-метаболитовСвязь с белками: 95%. Плазменный клиренс: Выводится: Выводится в неизмененном виде и в виде метаболитов с желчью - 60-85%; 10-15% - в виде неактивных метаболитов выводится почками.T1/2 активных метаболитов составляет 1.9 ч | ||
|
Побочные эффекты | ||
|
Запор, диарея, потеря аппетита, метеоризм, тошнота, боли в животе, панкреатит, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, головная боль, головокружение, мышечные судороги, парестезии, периферическая невропатия, возможна транзиторная артериальная гипотензия, миалгии, миопатия, рабдомиолиз, повышение активности КФК, фотосенсибилизация, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожи, алопеция. | ||
|
Показания | ||
|
Первичная гиперхолестеринемия при неэффективности диетотерапии, комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. | ||
|
Противопоказания | ||
|
Активный патологический процесс в печени, стойкое повышение активности трансаминаз, беременность, лактация, повышенная чувствительность к симвастатину. | ||
|
Взаимодействие | ||
|
Усиливается действие непрямых антикоагулянтов (в т.ч. варфарина). При одновременном применении с цитостатиками, итраконазолом, фибратами, никотиновой кислотойв высоких дозах, иммунодепрессантами повышается риск развития миопатии. При одновременном применении с дигоксином повышается концентрация дигоксина в плазме крови. Описан случай развития симптомов рабдомиолиза после однократного приема дозы сильденафила у пациента, получающего симвастатин. | ||
|
Способ применения | ||
|
Внутрь, однократно, вечером. При легкой или умеренной гиперхолестеринемии начальная доза – 5 мг, необходимо соблюдать гипохолистериновую диету. | ||
+
Mg
(OH)2
|
«Euthyrox» 25мкг №50 |
|
|
L – тироксин - Таблетки плоские с обеих сторон, со скошенными краями, круглой формы, белого цвета, с разделительной риской на обеих сторонах и гравировкой на одной стороне. |
|
|
Фрмакодинамика | |
|
Синтетический левовращающий изомер тироксина. После частичного превращения в трийодтиронин (в печени и почках) и перехода в клетки организма оказывает влияние на развитие и рост тканей, обмен веществ. В малых дозах оказывает анаболическое действие на белковый и жировой обмен, в средних — стимулирует рост и развитие, повышает потребность тканей в кислороде, стимулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность ССС и ЦНС, в больших — угнетает выработку тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса и ТТГ гипофиза. Терапевтический эффект развивается через 7–12 дней и сохраняется в течение этого же времени после отмены препарата. Клинический эффект при гипотиреозе проявляется через 3–5 сут. Диффузный зоб уменьшается или исчезает в течение 3–6 мес. | |
|
Фармакокинетика | |
|
Всасывание: всасывается почти исключительно в верхнем отделе тонкого кишечника более 99% Максимальная концентрация в крови: достигается примерно через 5–6 ч после приема. AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): Биодаступность: Распределение Vd : Метаболизм: Связь с белками: Плазменный клиренс: Выводится: T1/2 — 6–7 дней, при тиреотоксикозе — 3–4 дня, при гипотиреозе — 9–10 дней. | |
|
Побочные эффекты | |
|
При правильном применении Эутирокса под контролем врача побочные эффекты не наблюдаются. При повышенной чувствительности к препарату могут наблюдаться аллергические реакции. | |
|
Показания | |
|
Эутиреоидный зоб, гипотиреоз, после резекции щитовидной железы в качестве заместительной терапии и для профилактики рецидива зоба, рак щитовидной железы (после оперативного лечения), диффузный токсический зоб после достижения эутиреоидного состояния тиреостатиками (в качестве комбинированной терапии или монотерапии), в качестве диагностического средства при проведении теста тиреоидной супрессии. | |
|
Противопоказания | |
|
Нелеченный тиреотоксикоз, нелеченная гипофизарная недостаточность, нелеченная недостаточность коры надпочечников, острый инфаркт миокарда, острый миокардит, острый панкардит, повышенная индивидуальная чувствительность к препарату. | |
|
Взаимодействие | |
|
Усиливает действие непрямых антикоагулянтов, усиление действия антидепрессантов. Может увеличивать потребность в инсулине и пероральных гипогликемических препаратах. Левотироксин снижает действие сердечных гликозидов. При одновременном применении колестирамин, колестипол и алюминия гидроксид уменьшают плазменную концентрацию левотироксина. При одновременном применении с фенитоином, дикумаролом, салицилатами, клофибратом, фуросемидом в высоких дозах повышается содержание несвязанного с белками плазмы крови левотироксина. Прием эстрогенсодержащих препаратов увеличивает содержание тироксин-связывающего глобулина, что может повысить потребность в левотироксине у некоторых пациентов. Соматотропин при одновременном применении с левотироксином может ускорить закрытие эпифизарных зон роста. Прием фенобарбитала, карбамазепина и рифампицина может увеличивать клиренс левотироксина и потребовать повышения дозы. | |
|
Способ применения | |
|
По 1 таблетке 25 мкг внутрь утром натощак, по крайней мере, за 30 мин до приема пищи, запивая таблетку небольшим количеством жидкости (половина стакана воды) и не разжевывая. | |
|
Trimetazidine 20мг №30 в капсулах |
|
|
Триметазидин - антигипоксантное средство. Триметазидина дигидрохлорид (1-[(2,3,4-триметоксифенил)метил]пиперазин дигидрохлорид) |
|
|
Фрмакодинамика | |
|
Непосредственно влияя на кардиомиоциты и нейроны головного мозга, оптимизирует их метаболизм и функцию. Цитопротекторный эффект обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот). Поддерживает сократимость миокарда, предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатина. В условиях ацидоза нормализует функционирование ионных каналов мембран, препятствует накоплению Ca2+ и Na+ в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточную концентрацию K+. Уменьшает внутриклеточный ацидоз и концентрацию фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией. Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран, предотвращает активацию нейтрофилов в зоне ишемии, увеличивает продолжительность электрического потенциала, уменьшает выход КФК из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда. При стенокардии сокращает частоту приступов (уменьшается потребление нитратов), через 2 нед лечения повышается толерантность к физической нагрузке, снижаются перепады АД. При сосудистой патологии глаз восстанавливает функциональную активность сетчатки. | |
|
Фармакокинетика | |
|
Всасывание: Быстро и практически полностью абсорбируется в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови: Cmax после однократного перорального приема 20 мг триметазидина составляет 55 нг/мл достигается через Tmax 2 ч AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): Биодаступность: 90% Распределение Vd : 4.8 л/кг Метаболизм: Связь с белками: 16% Выводится: Т1/2 - 4.5-5 ч. | |
|
Побочные эффекты | |
|
Боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, рвота. головокружение, головная боль, сыпь, зуд, крапивница, астения. | |
|
Показания | |
|
ИБС, стенокардия, хориоретинальные нарушения с ишемическим компонентом, вестибуло-кохлеарные расстройства ишемической этиологии (головокружение, шум в ушах, нарушение слуха). | |
|
Противопоказания | |
|
Гиперчувствительность, ХПН (КК менее 15 мл/мин), беременность, период лактации, детский возраст. | |
|
Взаимодействие | |
|
Не описаны. | |
|
Способ применения | |
|
Внутрь, во время еды — по 20 мг 2–3 раза в день (40–60 мг/сут). Курс лечения — по рекомендации врача. | |
|
Captopril 25мг №20 в капсулах |
|
|
Триметазидин - антигипоксантное средство. |
|
|
Фрмакодинамика | |
|
Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижает ОПСС, артериальное давление, пост- и преднагрузка на сердце. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Вызывает уменьшение деградации брадикинина (один из эффектов АПФ) и увеличение синтеза Pg. Усиливает коронарный и почечный кровоток. При длительном применении снижает выраженность гипертрофиимиокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Способствует снижению содержания Na+ . В дозах 50 мг/сут проявляет ангиопротекторные свойства в отношении сосудов микроциркуляторного русла и позволяет замедлить прогрессирование хронической почечной недостаточности при диабетической нефроангиопатии. Снижение артериального давления в отличие от прямых вазодилататоров (гидралазина,миноксидила и пр.) не сопровождается рефлекторной тахикардией и приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. При сердечной недостаточности в адекватной дозе не влияет на величину артериального давления. Максимальное снижение артериального давления после перорального приема наблюдается через 60-90 мин. Длительность гипотензивного эффекта дозозависима и достигает оптимальных значений в течение нескольких недель. | |
|
Фармакокинетика | |
|
Всасывание: быстрая, достигает 75 % (прием пищи снижает на 30-40 %) Максимальная концентрация в крови: 30-90 мин. AUC (суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения): Биодаступность: Распределение Vd : Метаболизм: печень Связь с белками: с альбумином, составляет 25-30%. Плазменный клиренс: Выводится: T1/2 составляет менее 3 ч и увеличивается при почечной недостаточности (3.5-32 ч). Более 95% выводится почками, 40-50% в неизмененном виде, остальная часть - в виде метаболитов. | |
|
Побочные эффекты | |
|
ГипотензияВ – до 40% (через час после применения 6,25–12,5 мг), Сухой кашель – 2,7–37%В, Кожная сыпь – 3,5–8%В, Отек Квинке, головная боль, гиперкалиемия, нарушение вкуса, протеинурия – 1% (при приеме >150 мг/ сут). | |
|
Показания | |
|
Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушения функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии. Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1 типа (при альбуминурии более 30 мг/сут), гипертонический криз. | |
|
Противопоказания | |
|
Беременность, период лактации, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к каптоприлу и другим ингибиторам АПФ. | |
|
Взаимодействие | |
|
Усиление гипотензивного эффекта с диуретиками или блокаторов кальциевых каналов. Добавление 10 мг амлодипина 1 раз в день к стандартной монотерапии каптоприлом (по 25 мг два раза в день) улучшает показатели артериального давления. | |
|
Способ применения | |
|
Начальная доза по 6.25-12.5 мг 2-3 раза/сут. дозу постепенно увеличивают до 25-50 мг 3 раза/сут. При нарушениях функции почек суточную дозу следует уменьшить. Максимальная суточная доза составляет 150 мг. | |
ШАГ 5. ВЫБОР ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
У данной пациентке патологии со сторы ЖКТ нет, данные препараты принимаются пациенткой внутрь.
ШАГ 6. ВЫБОР ДОЗЫ и КРАТНОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ:
«Egilok Retard» 50-200мг №30
1. Высвобождение препарата в организме: ретардная форма метопролола тартрата с замедленным высвобождением (Эгилок Ретард), содержащая метопролола фумарат (или тартрат) (Lopressor OROS Novartis Pharma AG Basel, Switzerland), представляет собой таблетку, окруженную покрытием - матрицу, состоящую из окиси полиэтилена. Контактируя с водой, действующее вещество растворяется и проникает через гелевый слой таблетки, за счет осмотического градиента (технология осмотического насоса OROS — Oral Osmotic). Эти процессы обеспечивают контролируемое длительное высвобождение лекарственного вещества. Каждый элемент, содержащий метопролол, высвобождает лекарственный препарат с регулируемой скоростью в течение примерно 20-24 ч, в результате чего достигается более равномерная концентрация в крови. Еще одним преимуществом препарата является то, что таблетка может быть разделена на меньшие порции, сохраняющие те же свойства поглощения. Это позволяет достичь большей гибкости при выборе дозы. Максимальная концентрация метопролола тартрата с замедленным выделением Сmax составляет 207 нмоль/л, время ее достижения – 2,8 часа, минимальная концентрация — 12 нмоль/л, коэффициент флюктуации — 231%. При растворении соли активным ингредиентом остается сам метопролол, поэтому фармакодинамический эффект препарата зависит от концентрации метопролола.
2. Абсорбция (всасывание препарата) осуществляется через клеточную мембрану по средством Пассивной диффузии: всасывание происходит до тех пор, пока концентрация лекарственного вещества по обе стороны биомембраны не сравняется, причем чем выше их липофильность, тем активнее их проникновение через клеточную мембрану. Пассивная диффузия веществ идет без затраты энергии по градиенту концентрации. Необходимо учесть что на всасывание у данной пациентки могут повлиять: замедленная моторика по причине гипотиреоза, активность ферментов, сахарный диабет.