В связи с этим при невозможности лабораторного мониторинга концентрации магния в крови необходим динамический клинический мониторинг.

Мониторированию подлежат:

1. почасовой диурез. Он должен составлять не менее 30,0\час;

2. ЧДД – не менее 15-16\мин;

3. Наличие коленных рефлексов. Угнетение их непосредственно предшествует угнетению дыхания.

Противопоказанием к введению сернокислой магнезии является наличие олигурии

Методы содружественного введения сернокислой магнезии.

При этом начальные дозы – 4-5 г сухого в-ва вводится в\в со скоростью 1 г\мин, а затем переходят на в\м введение через 4 часа до достижения суточной дозы. При тяжелом гестозе первая в\м инъекция может быть сделана сразу по окончании инфузии.

Гипотензивная терапия является неотъемлемым компонентом лечения гипертензионных вариантов гестозов. Однако, в последние годы вопрос о первоочередном и очень широком применении разнообразных препаратов с целью снижения АД пересмотрен. Попытки снизить во чтобы то ни стало снизить АД до «нормальных средних» значений только с их помощью, к сожалению, не останавливают дальнейшее развитие гестоза, а лишь искажают привычную типичную клиническую картину, нередко ухудшают состояние внутриутробного плода, особенно если уже имеется задержка его внутриутробного развития. Дело в том, что умеренная гипертензия в условиях нарушенной микроциркуляции и хронической гипоксии рассматривается многими авторами как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно- и плодово-плацентарного кровотока, хотя эта концепция оспаривается рядом авторов. Несомненно одно: бессистемная многокомпонентная гипотензивная терапия может вызвать синдром «обкрадывания» мозга, сердца, почек, надпочечников. Она не устраняет патогенетические факторы гипертензии. Поэтому при любой форме и степени тяжести гестоза гипотензивная терапия должна быть строго индивидуальной.

Для лечения начальных форм и развившегося гестоза наиболее рационально проведение монотерапии антагонистами Са, которые приводят к более быстрой нормализации АД вследствие целенаправленного снижения периферического сосудистого сопротивления. Одновременно они улучшают перфузию в жизненно важных органах, расширяют сосуды почек, увеличивая диурез, улучшают сократительную функцию миокарда. Они выгодно отличаются от других препаратов тем, что не вызывают существенных метаболических сдвигов и нивелируют повреждения сосудистой стенки. Несомненным преимуществом препаратов этого ряда является и то, что уменьшение гипертензии происходит пропорционально дозе препарата, не вызывая резкого снижения АД и ортостатической гипотонии. Легко подбирается лечебная и поддерживающая доза, не уменьшая сердечного выброса и минутного объема и не нарушая циркадного ритма изменений АД в течение суток. Монотерапия позволяет избежать побочных явлений, связанных с взаимодействием нескольких препаратов при проведении комбинированной терапии.

В последнее десятилетие мы вновь пришли к целесообразности применения с целью коррекции гипертензии сернокислой магнезии по схемам, указанным выше.

Особое место в терапии гестозов занимают диуретики. Широко применяемые в терапевтической и неврологической клиниках, у пациенток с гестозами они применяются строго по показаниям.

Показанием к применению диуретиков при гестозе являются:

1. диастолическое АД более 120 мм рт. ст.;

2. острая левожелудочковая недостаточность, отек легких;

3. ОПН;

4. Анасарка (после проведения ИТТ при отсутствии адекватного диуреза).

Во всех остальных случаях применение диуретиков не только не показано, но и вредно, т.к. их применение усугубляет гемоконцентрацию, ведет к прогрессивному ухудшению гемореологии и состояния плода.

4. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Необходимы для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии. Это свежезамороженная плазма. Она позволяет восполнить дефицит белка и антитромбина 111. Более безопасным является 5% и 10% альбумин. Препараты, повышая коллоидо-осмотическое давление способствуют переходу жидкости из периваскулярного пространства отечных тканей в сосудистое русло. Однако, следует учитывать, что заместительное действие белковых препаратов носит непродолжительный характер.

На современном уровне коррекция коллоидо-осмотического давления проводится в\в инфузией 6 – 10% раствора крахмала (НАЕS-steril6-10%) фирмыFreseniusв дозе 200,0 – 400,0 мл, или отечественные препарат Волекам.

Заместительная терапия является компонентом инфузионной терапии,

Современные направления комплексной инфузионной терапии:

1. коррекция гиповолемии;

2. коррекция коллоидо-осмотического давления плазмы;

3. коррекция артериальной гипертензии;

4. компенсация печеночной и церебральной недостаточности;

5. коррекция расстройств гемостаза;

6. улучшение маточно-плацентарного кровообращения и почечного кровотока.

Для обеспечения безопасности и эффективности при проведении управляемой гемодилюции в комплексе с контролируемой артериальной нормотонией необходимо соблюдать следующие требования:

1. скорость снижения САД должна быть более 5 мм, но не превышать 25 мм\ час;

2. индекс соотношения скорости инфузии и скорости мочеотделения должна быть более 1,5, но не должна превышать 4,0;

3. показатель гематокрита – не менее 28 и не более 36%;

4. общий объем растворов не должен превышать 15-20 мл\кг массы тела.

Выбор препаратов для гемодилюции определяется изменениями коллоидоосмотического давления и осмолярностью плазмы.

В зависимости от этого возможны три варианта:

1. гипоосмолярное состояние(осмолярность плазмы менее 280мосм\л). Возникает при наиболее тяжелом течении гестоза, связанного с патологией почек, а также может возникать при бездумном применении диуретиков. Характеризуется тяжелой гипонатриемией – так называемая «соль теряющая почка». Объем инфузии ограничивается 600,0\сут. В состав вводится реополиглюкин, альбумин.

2. гиперосмолярное состояние (осмолярность плазмы более 295 мосм\л). Чаще встречается у беременных в сочетании с гипертонической болезнью и повышенной массой тела. Объем инфузии увеличивается до 800,0-1200,0 мл\сут. В состав входят обязательно кристаллоиды и реополиглюкин, при этом начинают всегда с гиперосмолярного раствора.

3. нормоосмолярное состояние (осмолярность плазмы в пределах 280-290 мосм\л). Объем инфузии 800,0 – 1000,0.

При отсутствии информации о КОД и осмолярности плазмы объем инфузии от 400,0 до 700,0, средняя скорость инфузии – 150 мл\час.

4. АНТИОКСИДАНТНАЯ И ГЕПАТОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ.

Учитывая ведущую роль печени в продукции белков, прокоагулянтов, а также ее дезинтоксикационную функция по нейтрализации ЦИК, особо важна роль гепатопротекторов и антиоксидантов.

Эссенциале-форте содержит 300 мг фосфолипидов, а в состав его помимо указанных препаратов входит дополнительно тиамин мононитрат, рибофлавин и токоферол-ацетат.

Легалон (Силимарн) – препарат растительного происхождения с гепатозащитным действием. Главная его ценность заключается в стимуляции синтеза рибосомной РНК – основного источника биосинтеза белка. Имеются указания, что легалон, являясь сильным антиоксидантом, уменьшает опасность жирового перерождения печени

Важная роль в защите печеночных клеток от повышенного свободнорадикального перекисного окисления и антиоксидантной защите принадлежит препаратам аскорбиновой кислоты, витаминам группы В (В12, В6). Но наиболее выраженными антиоксидантными свойствами обладают:

Витамин Е Он уменьшает перекисное окисление липидов, предупреждает повреждение мембран гепатоцитов, усиливает метаболизм холестерина и липопротеидов.

Липоевая кислота (липамид) – обладает липотропным эффектом, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обмена.