Клиника и диагностика гестоза

Основными клиническими проявлениями ПГ является знаменитая триада Цангемейстера: отёки, гипертензия и протеинурия. Остальные критерии являются вспомогательными и применяются для уточнения степени тяжести гестоза.

Отёки - это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20-й недели гестации на 400 г/неделю и более, совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50г/сутки, 350 г/неделю. При этом следует учитывать тип телосложения женщины. Для нормостеников прибавка веса за последние 20 недель беременности должна составлять 17%, для гипостеников - 23%, для гиперстеников - 13%. Исходным считается вес до беременности или в первые 10 недель.

Протеинурия - количество белка в моче более 0,033% в однократной пробе и более 0,1 г/л в суточном количестве мочи.

Гипертензия - повышение систолического АД на 20%, диастолического - на 10% и более.

Интерпретация ряда лабораторных показателей, применяемых для диагностики гестоза у беременных. В основном это касается показателей системы гемостаза.

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время - показатель, отражающий активность свертывания крови. Норма - 35-38 сек. Удлинение - показатель дефицита плазменных факторов свертывания, укорочение - повышение плазменных факторов свертывания.

Протромбиновый индекс (по А. Квику) - норма 95-105%. Удлинение при нормальном уровне фибриногена и тромбинового времени - свидетельство дефицита факторов протромбинового комплекса (II - V - VII -X).

Определение гепарин-кофакторной активности антитромбина III. Антитромбин Ш - основной ингибитор тромбина и фактора Ха, на долю которого приходится около 80% антитромбиновой активности плазмы крови. Норма - 94-98%.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) – у здоровых людей практически нет РФМК и ПДФ (продукты деградации фибриногена). Они появляются при внутрисосудистом свертывании крови.

АКТ - антикоагуляционный тест (в модификации Л.З. Баркагана) - отражает состояние прокоагулянтов и антикоагулянтов.

Классификация гестоза

I. По наличию предшествующего фона

1. "Чистые" формы

2. "Сочетанные" гестозы

II. По степени тяжести

1. Легкая степень

2. Средняя степень

3. Тяжелая степень

4. Преэклампсия

5. Эклампсия:

а) судорожная форма,

б) бессудорожная форма (коматозная)

6. Атипичные тяжелые формы:

-острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ);

• НЕLLР-синдром

• подкапсульная гематома печени

III. Клинические варианты

1. Гипертензивный

2. Отечный

3. Протеинурический

4. Классический (триада Цангемейстера)

IV. Осложненные гестозы

1. Кровоизлияние в мозг

2. Отек мозга, энцефалопатия

3. Острая почечная недостаточность

4. Острая печеночная недостаточность

5. Острая сердечная недостаточность

6. Острая дыхательная недостаточность

7. Тяжелые формы ДВС-синдрома (II и III фазы)

При всех формах гестоза в диагнозе необходимо отражать длительно текущие формы (более трех недель).

Длительно текущий сочетанный гестоз не может быть легкой степени!

При сочетанных формах указывается фон развития осложнения (гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, артериальная гипотония и т.д.).

Пример формулировки диагноза гестоза: Длительно текущий осложненный сочетанный гестоз (отечно-гипертензионный вариант), тяжелой степени на фоне хронического пиелонефрита в стадии латентного воспаления.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

1. Тщательный сбор анамнеза с целью диагностики длительно текущих форм гестоза – время появления патологической прибавки веса, нестабильности артериального давления, эффект от проведенной амбулаторной терапии).

Нормальным для беременной следует считать:

• прибавку массы тела за неделю - не более 22 г\10 см роста или 55 г на 10 кг массы тела;

• прибавка веса за беременность при среднем значении 11 кг

2.Выявление явных и скрытых отеков (проведение пробы Мак Клюра-Олдрича, выявление симптома «кольца», измерение окружности голеностопного сустава, контроль точной прибавки веса, измерение суточного диуреза).

3.Измерение АД на обеих руках, подсчет пульсового давления (ПАД) и среднего артериального давления по формуле: САД=АД сист.+ 2 АД диаст./ 3.

4. Исследование глазного дна.

Б. Параклинические лабораторные исследования.

1. Определение степени гиповолемии: гематокрит, ОЦК, ОЦП.

2. Состояние гемостаза и микроциркуляции:

- время свертывания крови;

• подсчет тромбоцитов;

• определение фибриногена;

• определение протромбинового индекса, этаноловый, протамин-сульфатный тест (либо тест склеивания стафилококков лил ортофенантролиновый тест для определения ПДФ и РКМФ);

• определение свободного гемоглобина плазмы;

• определение сопониновой стойкости Er;

• содержание антитромбина III;

• определение фетального гемоглобина.

3. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета:

• гемоглобин, эритроциты;

• сывороточное железо, трансферрин;

• лейкоцитарная формула (содержание лейкоцитов, лимфоцитов);

• содержание Т-клеток;

4. Определение состояния и функции жизненно важных органов (печени, почек, поджелудочной железы):

• общий белок и белковые фракции (альбумин, глобулины);

• билирубин (общий, прямая и непрямая фракции);

• АСТ, АЛТ;

• мочевина и остаточный азот;

• электролиты крови (К, Na);

• сахар крови;

• общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого, при патологи почек – проба Реберга, бак посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

5. Определение степени эндотоксикоза:

• подсчет ЛИИ, ГПИ;

• парамецийный тест;

• определение средних молекул;

• реакция везикулообразования.

В. Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса:

• кардиотокография плода;

• ультразвуковое исследование;

• допплерометрия.

Критерии оценки степени тяжести токсикоза:

А. клинические критерии;

Б – лабораторные критерии;

В – состояние плода