Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / Заворот селезенки с ее некрозом

Заворот селезенки с ее некрозом, вызвавший острую обтурационную толстокишечную непроходимость

А. И. Черепанин  Е. В. Челядинова  И. А. Микаелян  

В клинической практике спонтанный заворот селезенки встречается очень редко, поэтому точный диагноз устанавливается, как правило, только во время операции 1, 3. Предрасполагающими факторами развития заворота селезенки является избыточная подвижность органа из-за слабости связочного аппарата, поэтому в большинстве случаев заворот селезенки встречается у лиц пожилого и старческого возраста или у детей с врожденной слабостью связочного аппарата 2, 5. Острый заворот селезенки может осложняться ее разрывом и внутрибрюшным кровотечением 4. Приводим наше наблюдение заворота селезенки.

Больной Л., 15 лет, поступил в ЦГБ г. Химки Московской области 25.05.07 с жалобами на боли в животе, сухость во рту, повышение температуры до 37,8 °С, тошноту, рвоту, однократный жидкий стул.

Из анамнеза: в течение последних 5 лет отмечал приступы сильных болей в животе различной продолжительности — от 1—2 ч до 5 сут, во время которых принимал вынужденную позу с приведенными к животу нижними конечностями, после чего боли постепенно самостоятельно стихали. Не обследовался. Настоящий приступ отмечает в течение 3 дней, когда появились боли в эпигастральной области, в подреберьях. Несколько раз отмечалась рвота застойным желудочным содержимым, был однократный жидкий стул. Больной осмотрен врачом поликлиники и направлен в Химкинскую центральную городскую больницу.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, детские инфекции.

Состояние при поступлении средней тяжести. Развитие соответствует возрасту. Сознание ясное. Больной адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Положение вынужденное с приведенными к животу коленями. Кожные покровы бледноватой окраски, сухие, теплые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110⊘90 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. Язык сухой, чистый. Живот умеренно равномерно вздут, симметричен, при пальпации напряжен и болезнен во всех отделах. Сомнительный симптом Шеткина—Блюмберга в эпигастральной и гипогастральной области. В левом подреберье пальпируется увеличенная и болезненная селезенка (+5 см). Область почек без изменений, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Клинико-лабораторные данные при поступлении: Hb 139 г⊘л, эр. 4,5∙1012⊘л, л. 21,3∙109⊘л, сахар в крови 7,0 ммоль⊘л, гематокрит 40 л⊘л, диастаза 16 Е⊘л.

Рентгенография брюшной полости: в гипогастральной области резко пневматизированная поперечная ободочная кишка с уровнем жидкости, в левом подреберье тень увеличенной селезенки (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма органов брюшной полости.

Примечание. 1 — увеличенная тень селезенки; 2 — пневмaтизация поперечной ободочной кишки.

УЗИ брюшной полости 25.05

Печень: правая доля 14,6 см (норма 14 см), левая доля 8,2 см с ровными контурами. Эхогенность обычная, структура однородная, сосудистый рисунок сохранен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 12 мм, общего желчного протока 3 мм.

Желчный пузырь обычной формы и размеров. Конкременты не визуализируются. Поджелудочная железа не визуализируется (пневматоз кишечника). Селезенка ротирована, обычной формы, размер увеличен (18,5х9,2 см), эхогенность слабоповышенная, структура однородная. Диаметр селезеночной вены в воротах 11 мм.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Правая почка смещена на 3 см, подвижна, с ровными контурами, обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена.

Левая почка ротирована и смещена, с ровными контурами, обычной формы и размеров. ЧЛС не расширена.

Заключение: ультразвуковые признаки спленомегалии, ротации селезенки, дистопии левой почки.

Диагноз при поступлении дифференцировался между острым панкреатитом и острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза в экстренном порядке выполнена лапароскопия: во всех отделах брюшной полости, преимущественно в малом тазу соломенного цвета выпот с умеренным геморрагическим окрашиванием. В малом тазу петли тонкой кишки спавшиеся. В верхнем отделе брюшной полости имеются значительно расширенные петли тонкой и правой половины толстой кишки. Ситуация расценена как заворот кишечника, в связи с чем выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости обнаружен прозрачный серозный выпот с умеренным налетом фибрина на брюшине по левому латеральному каналу. Толстая кишка от илео­цекального угла до селезеночного изгиба расширена до 7—8 см. Отмечается удлинение брыжейки сигмовидной и поперечной ободочной кишки. Селезенка увеличена в размерах до 18х10х14 см, ротирована на ножке на 360° вокруг своей оси, остается синюшной и напряженной после деторзии, сдавливает селезеночный угол толстой кишки (рис. 2).

Рисунок 2. Перекрут ножки селезенки на 360° вокруг своей оси. Интраоперационная фотография.

Примечание. 1 — перекрут ножки селезенки; 2 — селезеночный угол толстой кишки.

Выполнены спленэктомия, дренирование брюшной полости. Пассаж по толстой кишке восстановлен.

Гистологическое исследование препарата: в селезенке обширные диффузные кровоизлияния с участками некроза пульпы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному проводились антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия, обезболивание, перевязки. Дренаж удален на 4-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 05.06.

Литература

1. Гаджиев Дж. Н. Заворот селезенки. Вестн хир 1981; 9: 73—74.

2. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота. Киев: Здоровье 1975; 223.

3. Константинов П.И. Заворот селезенки у ребенка 6 месяцев. Вестн хир 1992; 148: 4: 75—76.

4. Назаров С.И. Заворот селезенки. Вестн хир 1977; 4: 122.

5. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоровье 1986; 352.