Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
36
Добавлен:
06.02.2015
Размер:
80.58 Кб
Скачать

Органосохраняющие методики в лечении закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей

Д.м.н., проф. В.В. ПОДКАМЕНЕВ, к.м.н. П.С. ЮРКОВ, к.м.н. Н.И. МИХАЙЛОВ, В.О. ИВАНОВ Н.Р. НИГАМАДЬЯНОВ

Treatment of closed spleen injuries with intraabdominal bleeding in children

V.V. PODKAMENEV, P.S. YURKOV, N.I. MIKHAILOV, V.O. IVANOV, N.R. NIGAMADYANOV

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая

больница, Иркутск

Целью исследования являлись разработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при закрытых повреждениях селезенки у детей и изучение отдаленных результатов. Проанализированы результаты лечения закрытых повреждений селезенки в двух группах пациентов, в которых проводилось лапароскопическое (n=42) и консервативное (n=36) лечение. Лапароскопия позволила отказаться от хирургического лечения в 29 (69,0%) наблюдениях. Частота спленэктомий в данной группе пациентов составила 28,6% (n=12), в группе консервативного лечения — 2,8% (n=1) в связи с продолжающимся кровотечением. В отдаленные сроки после консервативного лечения отсутствовали жалобы, клинические проявления поздней спаечной кишечной непроходимости, псевдоаневризмы селезенки, отмечались спонтанное исчезновение крови из брюшной полости в сроки от 1 до 6 мес и хорошая репарация паренхимы селезенки при ее фрагментарных разрывах. На основании собственного опыта консервативного лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением разработан алгоритм, облегчающий диагностику и лечение.

Ключевые слова: повреждение селезенки, дети, консервативное лечение.

The aim of the study was to substantiate the conservative treatment of closed spleen injuries in children. Laparoscopic method was used in 42 patients and conservative protocol was observed in 36 cases. Laparoscopy allowed to avoid a major surgical operation in 29 (69%) patients. Splenectomy was performed in 12 (28,6%) patients. Splenectomy was performed once due to continuent bleeding in group of conservatively treated patients. Long-term follow-up results demonstrated absence of clinical signs of adhesive obstruction and spleen pseudoaneurisms, free blood dissolution from the abdominal cavity during 1—6 months after treatment.

Key words: spleen injury, children, conservative treatment.

Введение

Повреждение селезенки занимает первое место в структуре закрытой травмы органов брюшной полости у детей, достигая 60% [4]. Частота хирургического лечения закрытой травмы селезенки у детей составляет 76%, а спленэктомии — 57,4% [2, 4]. Гнойные осложнения спленэктомии встречаются у 6,9% больных, спаечная кишечная непроходимость

— у 2,9%. Летальность при сочетанной травме селезенки у детей составляет 10,4% [4]. Среди поздних осложнений наиболее тяжелым является вторичный иммунодефицит и как следствие постспленэктомический сепсис, вероятность которого возрастает в 50—200 раз, а летальность при его развитии достигает 50—70% [7]. Высокая вероятность развития сепсиса обусловлена физиологической значимостью

©Коллектив авторов, 2010

©Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010

Khirurgiia (Mosk) 2010; 4: 47

селезенки, которая определяется следующими ее функциями: 1) выработкой гуморальных защитных факторов-антител; 2) образованием и созреванием В- и Т-лимфоцитов и плазматических клеток; 3) удалением клеточного и субклеточного материала (бактерий, старых форменных элементов крови); 4) депонированием форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов); 5) задержкой эритроцитов и удалением различных внутриэритроцитарных включений; 6) гемопоэзом; 7) синтезом неспецифического сывороточного биологически активного тетрапептида тафтсина, который усиливает функциональные свойства макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов; 8) синтезом иммуноглобулина М (IgM) и иммуноглобулина G (IgG), комплемента С3 и С4 [3, 5, 6].

Целью нашего исследования явились разработка и обоснование неоперативного органосохраняющего лечения закрытой травмы селезенки с внутри-

e-mail: podkamenev@hotmail.com

ХИРУРГИЯ 4, 2010

47

 

 

брюшным кровотечением у детей, а также сокраще-

результаты на основании жалоб, данных клиниче-

ние стоимости лечения и сроков госпитализации.

ского осмотра и УЗИ селезенки и брюшной поло-

 

сти.

Материал и методы

За последние 12 лет в клинике детской хирургии

Результаты и обсуждение

 

Иркутского государственного медицинского уни-

В 1-й группе у 29 (69,0%) пациентов лапароско-

верситета (Ивано-Матренинская детская клиниче-

пическое вмешательство заключалось только в уда-

ская больница Иркутска) находился на лечении 81

лении крови из брюшной полости. Количество эва-

пациент с закрытой травмой селезенки. Возраст

куированной крови составляло от 100 до 800 мл и не

больных колебался от 3 до 15 лет. Причинами травм

превышало кровопотерю более 15% объема цирку-

были автодорожные происшествия (n=38, или

лирующей крови. Гемотрансфузия пациентам не

46,9%) и падение с высоты (n=24, или 29,6%). Пря-

проводилась в связи с отсутствием геморрагическо-

мой удар в живот и спортивная травма явились при-

го шока. Лапароскопия у этих 29 пациентов показа-

чиной повреждения селезенки у 19 (23,5%) детей.

ла отсутствие продолжающегося кровотечения и на-

Сочетанная травма (черепно-мозговая, травма орга-

дежную фиксацию большого сальника к повреж-

нов грудной клетки, переломы длинных трубчатых

денному участку селезенки. У 13 пациентов при ла-

костей) наблюдалась у 26 (32,1%), изолированная —

пароскопической ревизии брюшной полости и се-

у 55 (67,9%) детей. Среди пациентов преобладали

лезенки обнаружено кровотечение, потребовавшее

мальчики (n=65, или 80,2%). Всем пациентам при

выполнения лапаротомии и спленэктомии у 12 из

поступлении в клинику выполняли ультразвуковое

них.

исследование (УЗИ) брюшной полости, лаборатор-

Во 2-й группе пациентов количество крови в

ное исследование крови, контролировали показате-

брюшной полости, по данным УЗИ, колебалось от

ли центральной гемодинамики.

100 до 900 мл. Спленэктомия выполнена только

Повреждение селезенки верифицировали на

одному больному по поводу продолжающегося кро-

основании следующих эхосонографических при-

вотечения. Частота спленэктомий за последние 6

знаков: надрывы или разрывы паренхимы селезен-

лет составила 2,5%, снизившись более чем в 10 раз

ки, наличие свободной жидкости (крови) в брюш-

(по сравнению с 28,6%).

ной полости, внутриорганные гематомы. Объем

Катамнестические исследования показали, что у

крови в брюшной полости определяли в соответ-

всех детей, которым проводилось консервативное

ствии с рекомендациями О.А. Беляевой и В.М. Ро-

лечение, отсутствовали жалобы на боли в животе и

зинова [1]: «малый» гемоперитонеум — наличие

клинические проявления поздней спаечной кишеч-

крови в полости малого таза, что соответствовало

ной непроходимости. По данным УЗИ, исчезнове-

объему кровопотери не более 7,5 мл на 1 кг массы

ние крови из брюшной полости отмечено в сроки от

тела; «средний» гемоперитонеум — скопление кро-

1 до 2 мес в зависимости от объема гемоперитонеу-

ви в полости малого таза и латеральных каналах

ма. Посттравматические псевдоаневризмы селезен-

брюшной полости, что соответствовало кровопоте-

ки самопроизвольно исчезали в сроки до 6 мес. При

ре до 25 мл на 1 кг массы тела; «большой» гемопери-

фрагментарных разрывах селезенки в отдаленные

тонеум — кровопотеря более 25 мл/кг и скопление

сроки отмечалась репаративная регенерация парен-

крови в области малого таза, латеральных каналах, в

химы с образованием нежных рубцов.

мезогастральной области, под передней брюшной

Проанализирована клиническая и экономиче-

стенкой.

ская эффективность методов лечения закрытой

В зависимости от тактики лечения все пациенты

травмы селезенки у детей (см. таблицу). Экономи-

были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=42),

ческие расчеты основаны на Инструкции по расчету

пациенты которой находились под наблюдением с

стоимости медицинских услуг, утвержденной Мин-

1998 по 2003 г., лечебный алгоритм включал следую-

здравом РФ (№01-23/4-10) и РАМН (№01-02/41 от

щие мероприятия: УЗИ брюшной полости, лапаро-

10.11.99).

скопическую ревизию брюшной полости и в случае

Таким образом, стоимость лечения в течение су-

продолжающегося кровотечения из селезенки вы-

ток в отделении реанимации при лапароскопиче-

полнялась лапаротомия. Во второй группе (n=39)

ской ревизии брюшной полости у 42 пациентов со-

пациенты наблюдались с 2003 по 2009 г., им прово-

ставила 1 065 498 рублей, стоимость лечения в тече-

дилось консервативное лечение, включавшее госпи-

ние суток в хирургическом отделении — 679 686 руб-

тализацию в палату интенсивной терапии и реани-

лей. Стоимость консервативного лечения в течение

мации, клинико-лабораторное наблюдение, УЗИ

суток в отделении реанимации более чем в 2 раза

брюшной полости в динамике, инфузию глюкозо-

ниже.

солевых растворов в объеме 20—40 мл/кг в сутки. У

Результаты наших исследований позволяют вы-

всех пациентов во 2-й группе изучали отдаленные

сказать несколько суждений. Во-первых, следует от-

48

ХИРУРГИЯ 4, 2010

Клиническая и экономическая эффективность разных методов лечения закрытой травмы селезенки у детей (по данным литературы и собственным наблюдениям)

Показатель

Спленэктомия

Лапароскопия, ревизия

Консервативное

брюшной полости

лечение

 

 

Частота послеоперационных гнойно-воспалительных процес-

6,9%

Нет

сов в ране и брюшной полости

 

 

 

Частота спаечной кишечной непроходимости

2,9%

Нет

Вероятность постспленэктомического синдрома

50—200 раз

Нет

Летальность при сочетанной травме селезенки

10,4%

Нет

Продолжительность лечения в реанимации, сут

2—3

2

1

Продолжительность лечения в хирургическом отделении, сут

14—18

7—10

5

Стоимость лечения в отделении реанимации в сутки, руб.

12 768

25 369

12 054

Стоимость лечения в хирургическом отделении в сутки, руб.

3582

16 183

2648

метить высокую лечебно-диагностическую ценность лапароскопии при закрытой травме селезенки у детей. Именно лапароскопия в 1-й группе пациентов позволила подтвердить отсутствие продолжающегося кровотечения у 29 (69,0%) больных и отказаться от лапаротомии. Этап активного лапароскопического вмешательства при травме cелезенки наделил нас опытом и уверенностью в возможности консервативного лечения. Мы убедились в том, что стабильная фиксация большого сальника к поврежденной селезенке является признаком спонтанного и надежного гемостаза, что исключает необходимость ревизии органа.

Во-вторых, возможность консервативного лечения травмы селезенки у детей находит анатомическое и физиологическое обоснование. Доказано, что соотношение между толщиной капсулы селезенки и ее массой различается у детей и у взрослых, подтверждая то обстоятельство, что дети с более толстой капсулой селезенки устойчивы к массивному повреждению органа [8]. Отсутствие возрастных изменений в сосудах селезенки способствует стойкой вазоконстрикции [8]. У детей характерны поперечные разрывы паренхимы, располагающиеся параллельно внутриорганным сосудам, что не вызывает массивного кровотечения и способствует более раннему гемостазу [7]. Немаловажное значение имеет тот факт, что у детей редко встречаются тяжелые фрагментарные разрывы селезенки, сопровождающиеся геморрагическим шоком.

В-третьих, в отдаленные сроки после консервативного лечения травмы селезенки у детей отсутствуют какие-либо осложнения, посттравматические кисты селезенки, псевдоаневризмы, инфаркт участков селезенки, ее абсцедирование и нет поздней спаечной кишечной непроходимости. Высокая практическая ценность консервативного лечения травмы селезенки определяется первичной профилактикой вторичного иммунодефицита и постспленэктомического сепсиса.

На основании собственного опыта консервативного лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением нами разработан алго-

ритм, облегчающий диагностический и лечебный процесс (см. рисунок). При создании алгоритма мы исходили из следующих критериев его клинической эффективности [9]: 1) легкое восприятие и запоминание; 2) уменьшение психологической нагрузки на врача; 3) пригодность или возможность использования в абсолютном большинстве наблюдений; 4) возможность принять решение в минимальное количество ходов; 5) предупреждение ошибок неправильной трактовки результатов.

При наличии у ребенка закрытой травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения врач должен ответить на один ключевой вопрос: стабильна ли гемодинамика?

Ответ на этот вопрос позволяет определиться с тактикой лечения. Наш клинический опыт свиде-

Госпитализация в отделение реанимации.

ХИРУРГИЯ 4, 2010

49

тельствует о том, что частота продолжающегося кровотечения у детей с закрытой травмой селезенки не превышает 3%. У 97% пациентов с изолированной или сочетанной травмой селезенки возможно консервативное лечение.

Таким образом, консервативное органосохраняющее лечение закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей со стабильной гемодинамикой следует рассматривать в

качестве «золотого стандарта». Низкая частота продолжающегося кровотечения, отсутствие опасности отсроченного кровотечения и анатомофизиологические особенности селезенки у детей создают при ее закрытой травме благоприятные условия для консервативного лечения, обеспечивающего отсутствие осложнений и остаточных проявлений, снижает стоимость и сокращает сроки лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Беляева О.А., Розинов В.М. Возможности эхографии в детской хирургии. В кн.: И.В. Дворяковский. Эхография внутренних органов у детей. М 1994; 44.

2.Ефременко А.Д., Холостова В.В., Савенко А.Ю. Хирургическая тактика при абдоминальной травме у детей. Детская хир 2004; 4: 9—11.

3.Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2 томах. Пер. с англ. Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М: Мир 1997; 1045, илл.

4.Шапкин В.В., Пилипенко А.П., Шапкина А.Н. и др. Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей. Дет хир 2004; 1: 27—31.

5.Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В. Физиологическое обоснование выбора тактики при травматических повреждениях селезенки у детей. Дет хир 2006; 3: 17—20.

6.Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. Значение селезенки в иммунном статусе организма. Дет хир 2007; 5: 4—41.

7.Buntain W.L. Management of pediatric trauma. St. ed. W.B. Saunderscompany 1995; 788.

8.Morse M.A., Garcia V.F. Selective nonoperative management of pediatric blunt splenic trauma. Journal of Pediatric Surgery 1994; 29: 1: 23—27.

9.Nerlich V., Maghsud M., Heini P.F. et al. Алгоритмы раннего лечения переломов таза. Margo Anterior 1997; 3: 7.

Поступила 12.05.09

Комментарий редколлегии

Статья посвящена актуальной проблеме абдо-

Однако представленные сравнительные группы ле-

минальной хирургии — возможности проведения

чения немногочисленны. Отсутствует детальный

консервативного лечения детей с закрытыми по-

анализ ближайших и отдаленных результатов лече-

вреждениями селезенки. Авторы на основании про-

ния, а также не использованы современные методы

веденного исследования считают, что у 97% пациен-

статистической обработки полученных данных.

тов с изолированной или сочетанной травмой селе-

Следовательно, в настоящее время консервативное

зенки возможно выполнение консервативного лече-

органосохраняющее лечение закрытой травмы селе-

ния, не прибегая к спленэктомии. В подтверждение

зенки с внутрибрюшным кровотечением должно

этих данных изучены ближайшие и отдаленные ре-

проводиться по строгим показаниям и широко не

зультаты оперативного и консервативного лечения.

применяться в клинической практике.

50

ХИРУРГИЯ 4, 2010