Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / Hirurgia_2012_12_040

Введение

Проблема повреждений селезенки продолжает оставаться актуальной. По данным литературы, среди общего количества травм повреждения этого органа у детей составляют 66,6—99,8% [11]. В связи с тем, что селезенка — это хрупкий орган со специфическим строением, вынужденной операцией при ее травме является спленэктомия. Однако удаление селезенки чревато развитием грозных осложнений. Известно, что селезенке принадлежит важная роль в системе гемостаза. В условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическими венами. Это свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [5, 6, 12, 13]. После спленэктомии наблюдаются существенные сдвиги в различных звеньях гемостаза [5, 6, 14]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуля-

©Коллектив авторов, 2012

©Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2012

ционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [7, 13].

Гемореологические показатели непосредственно связаны с процессом гемокоагуляции, прежде всего с процессом свертывания крови в потоке, т.е. движущейся по сосудам [8]. Существует ряд гемодинамических условий, способствующих тромбообразованию: скорость тока крови в зависимости от особенностей и конфигурации кровеносных сосудов; распределение реогенных элементов в сосудах в зависимости как от их величины и формы, так и от конфигурации [8]. Поэтому значение гемокоагуляционных изменений нельзя рассматривать в отрыве от состояния сосудистой стенки и гемодинамических условий [8]. О взаимосвязи гемокоагуляционных и реологических факторов свидетельствуют наличие прямой связи между содержанием в крови фибриногена и скоростью агрегации эритроцитов, а также роль продуктов деградации фибрина/фибриногена в повышении скорости образования эритроцитарных агрегатов [7].

Цель настоящей работы — выявление изменений реологических свойств крови, а также микроциркуляторного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и иммунного статуса детей, оперирован-

e-mail: maslyakov@inbox.ru

ных по поводу закрытых повреждений селезенки, в зависимости от выполненной операции в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

Нами изучены изменения в системе гемостаза и гемореологии у 43 детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в сроки не ранее чем через 1 год после операции. В 14 наблюдениях была выполнена спленэктомия, в 29 спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией путем пересадки фрагментов селезенки объемом 1,5 см2 в большой сальник. Группу сравнения составили 20 относительно здоровых детей. Возраст обследованных детей колебался от 2 до 15 лет, средний возраст составил 12±3 года.

Исследования вязкости крови осуществляли на ротационном вискозиметре АКР-2 при различных скоростях сдвига: 200, 150, 100, 50 и 20 с–1. Определяли индекс деформации эритроцитов (ИДЭ) и индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) [8]. Для этой цели проводили забор крови в амбулаторных условиях, из промежуточной вены локтя с добавлением 3,8% раствора натрия цитрата в соотношении 9:1.

Агрегацию тромбоцитов определяли стандартным турбидометрическим методом [4] с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA BIOLA, с помощью IBM — совместимого компьютера и специальной MS Windows — совместимой программы «Аggr» (НПФ «Биола», Россия).

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза изучали пробирочным методом. Учитывали общую коагуляционную способность крови, оцениваемую по времени свертывания цельной крови [10], времени рекальцификации плазмы [9], тромбиновому времени [2]. Первую фазу процесса свертывания крови характеризовали по АПТВ [2], индексу диапазона контактной активации (ИДКА) [3]. Вторую фазу оценивали по величине протромбинового времени и протромбинового индекса [11], конечную фазу — по уровню в крови фибриногена [7] и активности XIII фактора свертывания крови [1], состояние фибринолиза — путем исследования кал-

ликреинзависимого фибринолиза (фактор Хагемана) [1].

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливали с помощью β-нафтолового теста [2], пробы на фибриноген В, определения растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) [2]. РФМК-тест используют для количественного определения в плазме крови этих комплексов, являющихся маркерами тромбинемии при внутрисосудистом свертывании крови.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проводили в 29 наблюдениях в амбулаторных условиях без предварительной подготовки пациентов. УЗИ выполняли с помощью аппарата Sig- ma-iris 210, фирмы «Kontron» (Франция), конвексным датчиком в режиме реального времени с чернобелым изображением в положении обследуемого на спине и правом боку.

Полученные в исследованиях данные подвергали статистической обработке на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.473.0. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюден- та—Фишера, χ2, Манна—Уитни. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Показатели вязкости крови у детей, которым спленэктомия была дополнена аутолиентрансплантацией, в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 1. Для сопоставления приведены аналогичные показатели у здоровых детей из группы сравнения.

Применение аутолиентрансплантации у детей не приводит к изменению вязкостных свойств крови при различных скоростях сдвига, ИАЭ и ИДЭ. При сопоставлении полученных лабораторных данных с клиническими у детей после аутолиентрансплантации не выявлено изменений, связанных с нарушением микроциркуляции: головокружения, повышения артериального давления.

Реологические показатели крови, полученные в группе больных после спленэктомии, представлены

вания крови. Одновременно с этим происходит повышение активности третьей фазы процесса свертывания крови, что подтверждается активизацией XIII плазменного фактора свертывания крови, повышением уровня фибриногена в крови. Активность антитромбина III при этом снижается.

Необходимо отметить, что спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде не приводит к повышению содержания в крови маркеров ДВСсиндрома — РФМК, β-нафталовый тест и проба на фибриноген В соответствуют данным в группе сравнения. Следовательно, в отдаленном послеоперационном периоде у детей после спленэктомии в коагуляционном звене системы гемостаза возникают гиперкоагуляционные сдвиги без развития ДВСсиндрома.

На основании полученных данных можно сделать заключение, что удаление селезенки у детей после ее травмы приводит к нарушению вязкостных свойств крови, агрегационной активности тромбоцитов и системы гемостаза. Применение аутолиентрансплантации позволяет предотвратить развитие таких изменений.

В результате проведенных УЗИ у 28 (96,%) из 29 больных после спленэктомии с аутолиентрансплантацией в брюшной полости обнаружена очаговая тень объемом 1 см3. Выявленные образования имели мелкозернистую структуру, среднюю эхогенность, однородную паренхиму и округлую форму с четкими границами без признаков воспаления вокруг них. По косвенным признакам данные образования расценены как селезеночная ткань. Образования обнаружены в верхней части брюшной полости, что соответствовало месту ранее пересаженных фрагментов селезенки. Следует отметить, что у 7 больных данной группы исследования были затруднены вследствие недостаточной подготовки кишечника. У этих больных выявлен выраженный пневматоз толстой кишки, приводивший к нечеткости ультразвуковой картины. Однако повторное исследование позволило обнаружить очаговые тени селезеночной ткани.

У 1 (3,4%) больного признаков селезеночной ткани не выявлено как при первичном обследовании, так и во время повторного исследования после соответствующей подготовки кишечника.

При сопоставлении лабораторных данных с клинической картиной установлено, что большее количество осложнений (48%) отмечено в группе детей, перенесших спленэктомию. Среди них 7 (41,1%) обследованных не предъявляли каких-либо

жалоб и чувствовали себя удовлетворительно. В остальных наблюдениях зарегистрированы различные осложнения, большинство из которых можно объяснить снижением иммунной защиты организма. Так, у 6 (35,2%) детей отмечено вовлечение в патологический процесс бронхов и легких, что проявлялось частым возникновением и обострением бронхита и пневмонии. При этом выяснено, что до перенесенного хирургического вмешательства подобных заболеваний у детей не было. Кроме того, у 10 (58,8%) обследованных детей отмечается тенденция к частым простудным заболеваниям. К другим признакам нарушения иммунной защиты организма можно отнести аллергические реакции, которые чаще проявлялись высыпаниями на коже в виде крапивницы. Обследованные (либо их родители) не смогли назвать аллерген. Высыпания у 7 (41,1%) детей возникали и исчезали спонтанно, без применения антигистаминных средств. 5 (29,4%) обследованных предъявляли жалобы на частые гнойничковые заболевания кожи. Постспленэктомического сепсиса и снижения интеллектуального развития детей, описанных в литературе, в наших наблюдениях не отмечено.

Отдаленные результаты оказались лучше в группе больных, которым спленэктомию дополняли аутолиентрансплантацией. В данной группе не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 34 (89,4%) человека. В остальных наблюдениях имели место единичные жалобы.

Таким образом, спленэктомия приводит к повышению вязкостных свойств крови у детей в отдаленном послеоперационном периоде. Аутолиентрансплантация предотвращает развитие таких осложнений.

Вотдаленном периоде после удаления селезенки отмечается усиление агрегационной активности тромбоцитов у детей, оперированных по поводу травмы органа. После дополнения спленэктомии аутолиентрансплантацией агрегационная активность тромбоцитов не нарушается.

Вотдаленном периоде у детей, перенесших спленэктомию, отмечается активация коагуляционного звена гемостаза. Подобных нарушений можно избежать с помощью применения аутолиентрансплантации.

Спленэктомия у детей, выполненная по поводу травмы селезенки, должна заканчиваться аутолиентрансплантацией, так как этот метод позволяет предотвратить развитие изменений в системе гемостаза.

ствительный метод анализа агрегации тромбоцитов. Лаб дело 1989; 10: 15—18.

6.Копыстянский Н.Р. О влиянии селезенки на свойства и функцию тромбоцитов. Тезисы докладов конференции по проблемам свертывания крови. Баку 1966; 142—145.

7.Куртов И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа 2000.

8.Мосов В.А., Парфенов А.С., Белоусов Ю.Б. и др. Механизм агрегации эритроцитов при ИБС. Пробл гематол 1979; 2: 7—12.

ления скорости рекальцификации и фибриногена крови. Лаб дело 1961; 6: 6—7.

11.Шапкин В.В., Пипиленко А.П., Шапкина А.Н. и др. Лечебная тактика при закрытой травме у детей. Детская хирургия 2004; 1: 27.

12.Bergerkof H.D., Roca L. Estimation of plasma recalcification time. Vitamin — Hormon V. Fermentforeon 1954; 6: 1: 25—39.

13.Lee R.L., White P.D. Gerinnungs-laboratorium in Klinik und Praxis. Leipzig 1960; 33—34.

14.Quik A.T. The Nature of the Bleeding in Iaudice. The J of Amer Med Assoc 1938; 110: 20: 1658—1662.