Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / HIR_2005_10_11

деляться уровнем мастерства лишь отдельных из них.

ния железного 100 мл сурика с 500 мл трансформа-

Поэтому с учетом общеизвестной хрупкости, легкой

торного масла (видоизмененная масса Золотухина —

ранимости органа и настойчивых рецидивов кровоте-

Э.П. Сафронова, 1991 г.) смесь с помощью шприца

чения из мест повреждения или зон ушивания при

Жанэ вводили в чревный ствол, а также в верхнюю

манипуляциинанейнеобходимарациональнаяхирур-

брыжеечную артерию. Далее выполняли артериогра-

гическая тактика, позволяющая снизить напряжен-

фию комплексов с помощью рентгеновского аппара-

ность капсулы селезенки у взрослого человека. Одно-

та в режиме 50—60 КВТ с экспозицией 1,3 с. Данные

временно целесообразно способствовать уменьшению

артериографии дополняли анатомической препаров-

размера селезенки на 15—20%, создать управляемую

кой. Для изучения коллатерального кровообращения

возможностьостановкикровотеченийизместразрыва.

после перевязки селезеночной артерии рентгенокон-

Это и является идеальным условием для работы хирур-

трастное вещество вводили дополнительно через одну

гаидостигаетсяфактическимснижениемкровенапол-

из коротких артерий желудка, а тaкжe через левую

нения с сохранением жизнедеятельности органа.

желудочно-сальниковую артерию. В этом случае вы-

Одним из наиболее важных этапов органосохра-

полняли дополнительную ангиографию.

няющей операции на травмированной селезенке яв-

Анатомические комплексы органов во всех 73 слу-

ляется перевязка селезеночной артерии. Ранее Э.П.

чаях подвергали препаровке.

Сафроновым [15] был предложен уровень перевязки

На основании изучения 73 комплексов и выпол-

“в проксимальном отделе дистальнее тыльной арте-

ненных на них 102 артериографий установлены вари-

рии поджелудочной железы”. Однако на практике

анты магистрального, трансорганного, регионарного

артерия лигировалась и до, и после тыльной артерии,

и коллатерального артериального кровоснабжения

т.е. и в проксимальном, и в срединном отделах селе-

поджелудочной железы и селезенки (табл. 1).

зеночной артерии, без клинических осложнений. Воз-

На основании артериографических исследований

никла необходимость уточнения безопасного места

и анатомической препаровки с целью определения

перевязки селезеночной артерии, что позволит сни-

оптимального уровня перевязки селезеночной арте-

зить артериальное давление в сосуде и уменьшить раз-

рии нами была предложена схема артериального кро-

мер и напряженность капсулы травмированной селе-

воснабжения всей поджелудочной железы до селезен-

зенки. Нами проведены топографоанатомические

ки. Исходный вариант был предложен Э.П. Сафро-

исследования рентгеноанатомии артериальных сосу-

новым [15] (он в свою очередь основан на классифи-

дов на 73 комплексах нефиксированных трупов, до-

кации вариантов кровообращения лишь тела и хвоста

полненные анатомической препаровкой. Изучались

поджелудочной железы, авторы А.С. Чечулин, А.М.

особенности артериального кровообращения подже-

Сазонова, С.И. Маслова, 1958 г.). Нами выделено

лудочной железы до ворот селезенки как в норме, так

4 типа сосудов: 1) магистральные; 2) трансорганные;

и после перевязки селезеночной артерии. Уровень

3) регионарные; 4) коммуникантные.

перевязки был различным.

1. Магистральный артериальный сосуд снабжает

Методика заключалась в извлечении комплекса

кровью орган или анатомическую область, соответст-

органов, включающего двенадцатиперстную кишку,

вуя своему названию, с обязательным делением на

поджелудочную железу и селезенку с сосудами. Для

равные себе или трансорганные сосуды.

этого аорту рассекали вдоль с сохранением чревного

К магистральным сосудам (рис. 1) относятся: об-

ствола и верхней брыжеечной артерии по методике,

щая печеночная 1, чревный ствол 2, селезеночная 3 и

использованной в работе Э.П. Сафронова [15]. Чрев-

верхняя брыжеечная 4 артерии.

ный ствол, левую желудочную артерию, верхнюю бры-

2. Трансорганный артериальный сосуд является

жеечную артерию перевязывали у основания (пара-

локальной ветвью магистрального сосуда, располага-

аортально). У паренхимы селезенки в воротах перевя-

ется внутриили околоорганно, снабжает кровью две

зывали ветви селезеночной артерии. После смешива-

и более анатомических области органа.

Таблица 1. Выборочная артериография поджелудочно-селезеночной области

Одновременная артериография чревного ствола с

Число

Дополнительная артериография через

Всего

верхней брыжеечной артерией с анатомической

короткую желудочную и желудочно-

исследований

исследований

препаровкой

сальниковую артерии

С перевязкой селезеночной артерии:

у чревного ствола

12

6

18

дистальнее тыльной артерии поджелудочной

12

6

18

железы в проксимальном отделе

в срединном отделе, между безымянными

12

6

18

артериями поджелудочной железы

в дистальном отделе

12

6

18

Без перевязки селезеночной артерии

25

5

30

Всего

73

29

102

56

ХИРУРГИЯ, 10, 2005

à

á

à

á

à

á

Рис. 3. Регионарные сосуды.

К трансорганным сосудам (рис. 2) принадлежат

щей нас селезеночной артерии сохранять жизнедея-

правая и левая желудочные артерии 1, поджелудочно-

тельность селезенки, тела и хвоста поджелудочной

двенадцатиперстная 2, желудочно-сальниковая 3 ар-

железы.

терии и др.

Анализ анатомической препаровки артериальных

3.Регионарныйсосудявляетсяветвьюмагистраль-

сосудов на секционном материале (100% — 73 ком-

ного или трансорганного сосуда и питает не более чем

плекса) позволил установить, что традиционно в виде

две анатомические области органа.

треножникачревныйстволразветвляетсяодновремен-

К регионарным сосудам относятся тыльная 1,

но на печеночную, селезеночную и левую желудоч-

большая 2 и нижняя 3 артерии поджелудочной желе-

ную артерии лишь в 34,2% (25) случаев. В 42,5% (31)

зы, ветви селезеночной артерии 4. Особое значение,

случаев от чревного ствола, ближе к аорте, отходит

на наш взгляд, имеют безымянные артерии 5 подже-

левая желудочная артерия, а затем сосуд делится на

лудочной железы, количество которых колеблется от

печеночную и селезеночную. В 20,5% (15) случаев от

3 до 5 и которые находятся между тыльной и большой

чревного ствола отходит одна или две печеночные

артериями (рис. 3).

артерии, а затем сосуд делится на левую желудочную

4. Коммуникантный сосуд является сообщением

и селезеночную артерии, в 2,7% (2) случаев селезе-

между отдельными вышеописанными сосудами, наи-

ночная артерия самостоятельно отходит от аорты

более часто трансорганными и регионарными. Мы

ниже чревного ствола, разветвляющегося на печеноч-

выделяем среди них внеорганные и внутриорганные.

ную и левую желудочные артерии.

Коммуникантныесосудыобразуютобширнуюсеть

Общеизвестно, что прямое расстояние от чревно-

сообщений и позволяют при перевязке интересую-

го ствола до ворот селезенки меньше, чем длина селе-

ХИРУРГИЯ, 10, 2005

57

Отдел селезеночной артерии

Вариант

проксимальный

средний

дистальный

расположения

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

Над железой

61

83,6

10

13,7

3

4,1

Впереди железы

3

4,1

1

1,4

68

93,2

Внутриорганно

1

1,4

2

2,7

1

1,4

Позади железы

8

10,9

60

82,2

1

1,4

Длина, см

1—4

5—15

2—4

58

ХИРУРГИЯ, 10, 2005

ной артерий. В 27 (37%) случаях нижняя артерия под-

На основании ангиографических исследований

желудочной железы нами не обнаружена.

(см. рис. 4) и данных анатомической препаровки

Особое значение имело изучение кровоснабже-

подтверждены общеизвестные факты о том, что арте-

ния селезенки и поджелудочной железы при перевяз-

риальное кровообращение головки поджелудочной

ке селезеночной артерии на разных уровнях (см. рис.

железынезависитотперевязкиселезеночнойартерии,

4, б—г). При этом проведено два этапа артериографи-

оставаясьнеизменным,таккакнаполняемостьверхних

ческих исследований.

инижнихподжелудочно-двенадцатиперстных,правой

Напервомэтапеперевязывалиселезеночнуюарте-

желудочнойартерийнеизменяется,сохраняетсявиди-

рию нитью, заполняли контрастным веществом арте-

мая сообщаемость сосудов между ними, а также между

риальное русло через чревную артерию, а затем верх-

правойжелудочнойитыльнойартериямиподжелудоч-

нюю брыжеечную.Второйэтап исследования создавал

ной железы (система селезеночной артерии).

более полноценную артериографическую картину на-

Наполняемость артериальных сосудов тела и хвоста

полняемости сосудов тела и хвоста железы, а также се-

поджелудочной железы после перевязки селезеночной

лезеночной артерии в месте ее деления на ветви в воро-

артериинесколькообеднена(см.рис.4—слева).Этосоот-

тахселезенки.Контрастноевеществовводилидополни-

ветствуетпервомуэтапуангиографическогоисследования

тельно через короткую желудочную и левую желудочно-

(мезентерико-целиакографии), причем наполняемость

сальниковуюартериальныеветви(см.рис.4,б—г).

сосудов тела и хвоста лучше при перевязке селезеночной

ХИРУРГИЯ, 10, 2005

59

артерии в проксимальном и срединном отделах, в то вре-

лияние в ткань. Кроме того, близость расположения

мякакперевязкаартериивдистальномотделенепозволя-

артерии и вены в области хвоста создает дополнитель-

етдостигнутьхорошегонаполненияобластихвостажеле-

ный риск повреждения выделяемого сосуда и возмож-

зыпутеммезентерико-целиакографии.

ность ненужной кровопотери. В то же время в облас-

После заполнения артериальных сосудов через

ти хвоста железы легко ошибиться и перевязать не

коллатерали — левую желудочно-сальниковую и ко-

ствол, а лишь одну из его ветвей, ведь на каждом треть-

роткую желудочную артерии происходит достаточное

ем препарате (31,5%) селезеночная артерия делилась

(второй этап артериографии) наполнение артериаль-

на ветви до хвоста. Перевязка сегментарной ветви мо-

ных сосудов в области тела и хвоста. При этом ангио-

жет не дать эффекта сокращения селезенки, не умень-

графическая картина максимально приближена к ис-

шитькровоточивость,атакжевызватьнекрозсегмента

следованиям без лигирования сосуда. Важно отме-

органа в случае “удачного” сохранения селезенки.

тить, что наполняемость артерий резко возрастает, в

Вышеописанное позволяет утверждать, что лиги-

томчислеиприперевязкеселезеночнойартериивдис-

рование селезеночной артерии с целью безопасного

тальном отделе, на уровне хвоста железы. Соответст-

уменьшения кровенаполнения селезенки наиболее

венно теоретически перевязка селезеночной артерии с

благоприятно в проксимальном и срединном отде-

целью прерывания магистрального кровенаполнения,

лах, менее целесообразно в дистальном. Однако тех-

уменьшения размеров и напряженности капсулы воз-

нически для пациента и для хирурга наименее трав-

можнаналюбомуровнеиненарушитжизнедеятельно-

матична и более доступна перевязка селезеночной

сти поджелудочной железы и селезенки.

артерии именно в проксимальном отделе, где арте-

Важно заметить, что у2/ пациентов с травмой се-

рия располагается кпереди от железы, над ее тканью

3

лезенки в области хвоста железы отмечалось кровоиз-

и не имеет грубых сращений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борковский Ю.В., Рытова О.П. О состоянии дорожно-транспортного

13.

Сидорова Г.В., Гаркуша Л.Г., Гришин М.П. Первичная инвалид-

травматизма и реабилитации инвалидов с культями конечностей, ам-

ность от травм в Иркутской области. Травмотол ортопед России

путированныхпоповодудорожнойтравмы,запоследниегодывСамар-

1995; 4: 78—79.

скойобласти.Анналытравматолортопед1995;4:11—14.

14.

Сельцовский А.П., Мумладзе Р.Б. Принципы организации лече-

2. Брискин B.C., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. Соче-

ния больных с закрытой сочетанной травмой. В кн.: Оказание

танные повреждения мирного времени. В кн.: Оказание помощи

помощи при сочетанной травме. М 1997; 9—11.

при сочетанной травме. М 1997; 82—86.

15.

Сафронов Э.П. Органосохраняющие операции при травме селе-

3. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализи-

зенки. Дис. ... канд. мед. наук. М 1991.

рованной хирургической помощи при тяжелой механической

16.

Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P. и др. Хирургическая

травме. Вестн хир 2001; 160: 1: 43—47.

тактика при травматических абдоминальных повреждениях с

4. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оцен-

позиций минимально инвазивных технологий, органосберега-

ки тяжести травм. Дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1992.

тельных и заместительных операций. В кн.: Итоги и перспекти-

5. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И., Малых И.Ю. Леталь-

вы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях. Сб.

ность при современной тяжелой сочетанной травме и некоторых тер-

научных трудов выездного пленума проблемной комиссии “Не-

минологических аспектах хирургии повреждений. В кн.: Актуальные

отложная хирургия межведомственного научного совета по хи-

вопросысочетаннойшокогеннойтравмыискоройпомощи.Сборник

рургии РАМН и Минздрава РФ”. Ярославль 2001; 125—129.

научныхтрудов,посвященный70-летиюНММскоройпомощиимИ.И.

17.

ФатхутдиновИ.М.Профилактикаикомплексноелечениераннихпо-

Джанелидзеи20-летиюотдела(клиники)сочетаннойтравмы.Ст-Пе-

слеоперационныхосложненийупострадавшихсзакрытымитравмами

тербург:НИИСПим.И.И.Джанелидзе2002;58—63.

органов брюшной полости. Дис. ... канд. мед. наук. Казань 2000.

60

ХИРУРГИЯ, 10, 2005