bilety_1-50_ispravlennye-1-1

Экзаменационный билет № 1

1.Больной 72 лет направлен в инфекционную больницу на 4-й день болезни с диагнозом «грипп, тяжелая форма». Жалуется на головную боль, бессонницу, Т – 39,8 . Отмечена инъекция сосудов склер, энантема на слизистой мягкого неба, положительный симптом «щипка». Пульс 112 в мин, АД 115/80 мм рт ст. Пальпируется край печени. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Методы лабораторного обследования?

ГЛПС среднетяжелая форма ( выраженные лихорадка и геморрагический симптом) начальный период (продолжительность 1-6 дней, выраженное повышение температуры, со 2-3 дня энантема на мягком небе + инъекция сосудов склер и положительный симптом щипка).

Для подтверждения диагоноза: РНИФ 1:16, обнаружение IG М- антитела при помощи ИФА, ПЦР, посев мочи на флору.

Диф.диагонз: грипп, менингококковая инфекция, лептоспироз, сепсис, геморрагический васкулит, острый нефрит, брюшной и сыпной тиф.

2.Больной 42 лет заболел остро, появился озноб, головная боль, слабость, Т – 39 . На 3-й день болезни отметил потемнение мочи, появилась желтуха. При осмотре в поликлинике отмечена инъекция сосудов склер, интенсивная желтуха, печень увеличена на 2,5 см. Установлено, что незадолго до болезни отдыхал в сельской местности. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Дифференциальный диагноз?

Лептоспироз желтушная форма, начальный период, средней степени тяжести. (Обосновываю нахождение в сельской местности, острое начало, гепатомегалия и желтуха)

В начальный период лептоспиры могут быть обнаружены в крови или в ликворе методом прямой микроскопии в темном поле. Возможно заражение лабораторных животных и обнаружение возбудителя в их органах. Серология: метод парных сывороток(1:100 нарастание титра в 4 и более раз), РНГА, РСК.

Диф. Диагноз: грипп, тифо-паратифозные состояния, геморрагические лихорадки. В период разгара: желтушные формы вирусного гипатита, малярии, желтой лихорадки, боррелиозов.

3.У больного 26 лет 5 месяцев назад появились общая слабость, тошнота, нерезкие боли в животе, отмечает похудание, при исследовании крови выявлено: эритроциты 2,8 х 10 /л,

ЦП – 1,2, эозинофилы 18 %. О каком заболевании следует подумать? Какие данные анамнеза следует уточнить? Лабораторные исследования? Лечение?

Гельминтозы: Тениоз(свиной) или Тениаринхоз(бычий)

Необходимо уточнить употребление в пищу неправильно или недостаточно обработанного мяса.

Лаб дан –основана на обнаружении в кале проглоттид и выявлении яиц гельминта в соскобе или смыв с перианальных складок. Для тканев гельминтозов исп РПГА, РСК, ИФА.

Леч: если бычий: Трихлосал ( 1трихлорофена+2,0 фенасала) в смеси с сахарным сиропом натощак за 1-1,5 ч до еды. Филиксан( сухой препарат корневищ мужского папоротника) – 7-8 г.(

при этом из питания за 1-2 дня до леч исключаются жиры и алкоголь, а на кануне на ночь применяют солевое слабительное.)

Если свиной: лечат только препаратом мужского папоротника снижая дозу до 3-4 г, из-за опасности возникновения цистицеркоза( образования финн в мыш и соед тк) фенасал не применяют.

Цистицеркозпаразиквантель 16 мг/кг 14дн и ГКС. Плюс хир лечение при необходимости.

4. Показания для обследования на дифтерию. Правила забора материала из ротоглотки.

Различ 3 вида показаний:

А) диаг исследов детей и взрослых с острыми восп явлениями в носоглотке Б) по эпид показ обслед, бывшие в общем источнике воз-ля инфекции

В) С прф целью обсл лиц вновь поступивших в дет дома, спец учреж детей и взрослых

Мазок из зева берут натощак или не ранее 2 часов после полоскания, питься, или еды под контролем глаза, не касаясь тампоном слизистых оболочек рта, языка, зубов. Корень языка придавливают книзу и кпереди шпателем, держа его левой рукой, а правой осторожно вводят в

ротовую полость тампон и осторожно снимают налет или слизь на границе пораженного участка и здоровой ткани, где количество возбудителей больше, чем в других местах. До начала АБ терапии или сывороточной терапии.

5.Больной 15 лет доставлен в инфекционную больницу в состоянии инфекционнотоксического шока. Патогенез и клинические критерии ИТШ? При каких инфекционных заболеваниях наиболее вероятно его развитие?

Инфекционно-токсический шок (септический шок, бактериотоксический шок, эндотоксический шок) - это неспецифический клинический синдром, возникающий при

ряде инфекционных заболеваний вследствие метаболических, нейрорегуляторных и гемодинамических нарушений, вызванных бактериемией (вирусемией) и токсемией.

Наиболее часто встречается при: менингококковой инфекции, гриппе, геморрагических лихорадках, полиомиелите, брюшном и сыпном тифе, сальмонеллезе, дизентерии, дифтерии, особо опасных и других инфекциях.

Основные компоненты патогенеза инфекционно-токсического шока:

1.повреждение клеток эндотоксином (тропизм микробов, вирусов);

2.активация надпочечников, выделение катехоламинов;

3.стимуляция (угнетение) нервной системы;

4.сужение сосудов, снижение капиллярного тканевого кровотока;

5.гипоксия органов и тканей;

6.накопление недоокисленных продуктов, клеточный ацидоз, увеличение молочной кислоты;

7.стаз крови в капиллярах, относительная гиповолемия;

8.метаболический ацидоз; высвобождение гистамина, серотонина и других биологически активных соединений;

9.клеточная гипергидратация, выход жидкости из внутрисосудистого русла (абсолютная гиповолемия);

10.агрегация форменных элементов крови, микротромбирование сосудов, блок микроциркуляции;

11.коагулопатия потребления;

12.дегенеративные изменения органов и тканей;

13.отек мозга и легких, смерть.

Выделяют три степени инфекционно-токсического шока:

Шок 1-й степени (компенсированный) характеризуется тяжелым общим состоянием, гиперестезией, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроцианозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.

Шок 2-й степени (субкомпенсированный) протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, универсальным цианозом, тахикардией, глухостью тонов сердца, гипотермией, гипотонией, олигурией, ацидозом, гипоксией, гипокалиемией, синдромом ДВС.

Шоку 3-й степени (декомпенсированный} свойственны выраженный общий цианоз, гипотермия, нарушение сознания, нитевидный пульс, падение АД, глухость сердечных тонов, анурия, выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, необратимые изменения в органах.

Экзаменационный билет № 2

1. В инфекционную больницу поступила больная 70 лет на 5-й день болезни. Первые дни наблюдалась врачом поликлиники по поводу гриппа. Диагноз приемного отделения больницы - «болезнь Брилла». Пути подтверждения диагноза? Проведите дифференциальный диагноз?

Д-з на основании клинико-эпид данных( болела ли до этого сыпным тифом), подтв лаб тестами. Жалобы – гол боль, бессонница, выс лих-ка, внеш вид-сыпь, гепато-лиенальный синдром.

Под серолог методами – РСК, НРИФ в парных сыворотках, взятых с инт 6-10 дн. Диф д-з : Обследование на неяснолихорадящих больных:

1.Брюшной тиф: кровь на гемокультуру

2.Малярия : 2 мазка и 2 толстых капли

3.Сепсис: кровь на стерильность

+грипп, менингококковая инф.

2.В инфекционную клинику направлен больной из ЦРБ, лесник по профессии, с подозрением на лептоспироз. Беспокоят сильные мышечные боли, лихорадка, в первые дни была отечность лица. При исследовании крови: лейкоцитов – 10 х 109 /л, э – 28%, п – 7 %, с – 45 %, л – 18 %, м – 2 %. Ваш диагноз? Программа терапии?

Лептоспироз, безжелтушная форма, начальный период, средней степени

тяжести ( на основании симптомов данных в задаче, плюс работает лесником). В крови слабовыраженный лейкоцитоз и эозинофелия.

Обязательная госпитализация в стационар.

Этио:

1.Тетрациклин 0.8-1.2 г в сутки.

2.Противолептпоспирозный гамма глобулин 10 мл в первые сутки, затем 2 дня по 5 мл.

Патоген:

Инфузионная терапия, антигистаминные препараты, анальгетики, ангиопротекторы.

3.Больная 55 лет выписана из инфекционной больницы, где находилась по поводу эритематозно-геморрагической рецидивирующей рожи правой голени. Сроки и содержание диспансерного наблюдения?

Диспансер набл в теч не менее 2х лет после послед обострения.

Леч-диаг мер: набл за реконвалесцентами с амбулаторным обследрванием и лечением, формирован7ие групп риска из лиц с частыми сезон рецидивами, наличие на пораж конеч остаточ явлений.

Лечение фоновых заб в осеннее-зимний период, витаминотерапия, физиолечение.

4.В инфекционную больницу направлен больной с диагнозом вирусного гепатита А. Какие клинические данные позволили поставить диагноз? Необходимое лабораторное подтверждение? Программа терапии?

Возраст больного до 30 лет, контакт с больным и несоблюдение сан гиг правил,

преоблодание катарального синдрома 4-5 дней ( симптомы ОРВИ), Обложенность, отечность языка, увеличение печени, иногда селезенки, моча томная, кал гипохоличный.

Желтушный период-субиктеричность склер ко времени желтухи, сниж темп, снижение слабости, желтушности кожи. Моча цвета заваренного чая, кал ахоличный, длится 4-5 дней. Затем кал приобр обычную окраску, моча светлеет, печень выступает на 2-3см.

Кровь – лейкопения, отн лимфоцитоз, СОЭ сниж.

Терапия – базисная безлекарственная терапия, пост режим, стол №5, жидкость не менее 1.5-2 л, контроль за функцией кишечника, При средней степени тяжести 5% ГЛЮ в/в кап 500 мл( при тяж 1 л Глю), +аскорбинов к-та, рутин, кальций, возможно применение свежезамороденной плазмы.

Оценить биохимические показатели, характеризующие состояние пигментного обмена и функционального сост печени,кот могут установить тип желтухи. При желтушной форм – увеличение билирубина, свобод билирубина, исследование мочи. На высоте желтухи при ахолии кала уробилин отсутсвует, огбнар только билирубин.

Опр актив-ти АсАТ, АлАТ, ЩФ – их увеличение.

Белковые осадочные пробы (ув пок-телец тимоловой пробы)

Исследование холестерина, ИФА, ПЦР. Маркером геп АнтиHAV -Ig M в инк периоде, и на 2-3 нед – АТ К IgG

5.У больного установлена тяжелая форма холеры, гиповолемический шок III степени. Клинические критерии диагноза? Неотложная терапия?

Жалоб не предьявляет за счет афонии, резчайшая мышечная слабость, Слюнейса и рвоты – НЕТ!, возможно прекращение поноса и рвоты, кожа дряблая и холодная, Т тела меньше 35, разлитой цианоз с багрово красными губами, мочками ушей, веками, Пульс нитевидный, аритмичный, АД не определяется, анурия, судороги- клонико-тонические, возможны боли в животе. ( это соответствует если честно крайней степени тяжести ибо на лекции писали соответствие 3 степени шока 4 степени тяжести)

Тяжелая степень: стул без счета, неконтролируемые дефекации рисовым отваром, многократная рвота, выраженная мышечная слабость и резкая сухость во рту, разлитой цианоз, холодная кожа, тургор резко снижен, подчеркнут кожно мышечный рельеф тела, клонико тонические судороги, ЧСС более 120 уд, Ад 80 мм рт ст, олигоанурия, ОАК: снижение калия меньше 3ммоль/л, увеличение удельного веса плазмы 1035, гематокрит до 65 %.

Регидротация: полиионными солевыми растворами приготовленными в соответствии с формулой 5:4:1 и подогретыми до 37-40 град, вводим жидкость до компенсации потерь. Проводиться в два этапа: 1. Первичная- 100-120 мл/мин в/в струйно до выведения больного из шока( контрольдиурез) 2. Поддерживающая – капельное введение в объемах продолжающихся потерь( учет потерь каждые 2 часа – V рвот масс,V испражн,V мочи.) + 1 литр жидкости. При прекращении рвоты назначаем пероральную регидротацию регидрон в подогретом виде для дробного питья.

Если у больного в течении 6-12 часов V мочи в 2 раза больше V испражнений в\в регидротацию можно прекратить. Всю регидротацию прекращаем при появлении оформленного стула.

Экзаменационный билет № 3

1.В терапевтическом отделении у больного с диагнозом « прикорневая пневмония» на 6-й день болезни появилась обильная розеолезная сыпь. О каком инфекционном заболевании следует подумать? Какие симптомы болезни требуют уточнения? План

обследования?

Сыпной тиф период разгара. Уточнить локализацию и сыпи, наличие подсыпаний, пропадает ли сыпь при растягивании кожи, гепатоспленомегалия, задержки стула , метеоризм, возможно наличие пародоксальной ишурии, В кровилейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, нейтрофилез, увелич СОЭ.

Обследования: необходимо провести план обследование неяснолихорадящего больного и серолог методы:

РСК с рниккетсиями провачека (1:160), РНГА с сыпно-тифоз диагностикумами (1:1000).

2.Больной 30 лет осмотрен на дому. Заболел накануне вечером. Появилось недомогание, Т

– 37,8, затруднение носового дыхания, сухой кашель. Кожа лица гиперемирована, инъекция склер. Слизистая мягкого неба и задней стенки глотки гиперемирована, зернистая. В легких хрипов нет. Пульс 88 в мин, АД 110/70 мм рт ст. Диагноз? Тактика врача? Назначьте лечение.

Грипп легкая форма.

Леч на дому, госпит при тяж и ослож формах. Постел режим в теч всего лихорад периода, обио питье. Ингаляц с ментолом,эвкалиптом, исп-ие аэрозолей – ингалипт и каментон, фервекс, карпол. Этиотроп тер-ремантадин -300 мг одномоменотно в первый день и 200 мг во 2ой день, амиксин первый день-2 таб, 2ой – 1 таб, через двое сут -1 таб, арбидол, ИФ. В стационаре противовирус ср-ва с целью детоксикации, гемодез.

3.Больная доставлена в инфекционную больницу в 1-е сутки болезни. Жалуется на частый жидкий стул. В первые часы заболевания были тошнота, рвота. Т – 37,9 . Пульс 100 в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот болезненный в подвздошных областях. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз?

Так как это мой билет, то это ПТИ

Диф диагноз: дизентерия, холера

Сальмонеллез гастроэнтероколитическая форма – энтеретический синдром характеризующийся зеленым зловонным жидким стулом, смена стула на скудный, боли.

Холера – нехарактерно наличие интоксикац с-ма, бол-нь нач-ся с диареи, рвота позднее, нет болей в животе, испраженеия теряют каловый характер.

Дизентерия – боли в ниж отделе живота, наличие лож позывов, спазма сигмовидной кишки, скудный стул.

4.У больного с подозрением на бруцеллез поставлена проба Бюрне. Техника постановки пробы и критерии оценки результатов?

Во время процедуры рука должна быть разогрета, во внутренней пов-ти ниж трети предплечья протереть спиртом, ввести бруцеллин строго внутрикожно 0.1 мл 4/3. Через 24-48 часов оценить размер гиперемированного уч-ка и отека: до 1 см-р-ия сомнительная, 1-3 см – слабоположит, 3- 6 см – положит, >6 – резко положит. Пробу ставят, начиная с 15-20-го дня заболевания.

Аллергическая проба бывает положительной после перенесенного заболевания, а также у привитых. Это снижает диагностическую ценность пробы Бюрне.

5.В травмпункте больному введена противостолбнячная сыворотка. Через несколько минут появилось удушье, головная боль, боли в пояснице, цианоз. Пульс слабого наполнения, 100 в мин. АД 60/40 мм рт ст. Что случилось с больным? Неотложная терапия?

Анафилактический шок

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Экзаменационный билет № 4

1. В поликлинику обратился больной с жалобами на повышение температуры до 37,5 – 37,7 , слабость, осиплость голоса, «лающий кашель», небольшой насморк. Ваш диагноз? Тактика врача поликлиники?

Парагрипп.

Лечение при парагриппе симптоматическое и общеукрепляющее на дому: полупостельный режим, искл острых приправ, поливитамины, обил питье. Ингаляции, ср-ва от кашля, отхарк, бронхолитики, антигистамин, противловоспалительные, полоскание с антисептиком.

При возникновении крупа необходима госпитализация.

2.Больная 33 лет работница фермы. В течение 4-х месяцев беспокоят боли в левом плечевом суставе, пояснице, периодически подъемы температуры до 38 . При осмотре выявлены признаки артрита левого плечевого сустава, увеличение печени и селезенки. Предположительный диагноз? Какие данные эпиданамнеза требуют уточнения? План обследования?

Бруцеллез подострая форма. ( больше трех, но менее 6 месяцев) Заражение обычно происходит алиментарным или контактным путем:

Эпид данные – употр молока, молочных, мясных продуктов, не прошед термич обр-ку, участие в забое скота. Возможно заражение и аэрогенным путем необходимо выяснить какой именно работой занимается.

Диагностика: клин данные, данные анамнеза и лабораторные данные: сероголич и аллергологич методы – экспресс-метод – р-ция агглютинации на стекле, р-ция Райта( диагност титр 1:200), которая становится положит со 2-3 дня. Реже проводят РСК и ИФА. Проба Бюрне – в/к в средней части ладон пов-ти предплечья вводят 0.1 мл бруцеллина-фильтрата 3хнедельной кул-ры бруцелл. Через 28-48 см по диаметру отека не менее 3х см.

3.Врач скорой помощи поставил больному диагноз «пищевая токсикоинфекция». Критерии постановки диагноза? Программа неотложных мероприятий?

Короткий инкубационный период, тошнота, рвота, схваткообраз боли в жив, жид стул – 10-15 р в сут, озноб, гол боль, боль в мыщцах, Темп 38-39, употребление в пищу недоброкач продуктов. Леч: промывание жел-ка 2% р-ром бикарбоната натрия, пероральная и вв регидратация, диета стол №2, симптоматическая терапия.

4.Больной 43 лет, 7-й день болезни. Жалуется на слабость, высокую температуру, боли в мышцах, пояснице. Все дни была высокая температура. При осмотре: Т – 37,3 . Выраженная желтуха кожи и склер, кровоизлияния в склерах обоих глаз. В легких везикулярное дыхание. Пульс 100 в мин. АД 160/90 мм рт ст. Печень на 4 см ниже реберной дуги. Билирубин крови 213 мкмоль/л. Диагноз? Дифференциальный диагноз?

Терапевтические мероприятия?

Вирусный гипатит В. Больному больше 30, преоблодает артралгический синдром уже 7 дней, с появление желтухи самочувствие не улучшилось, даже снизилось. Наличие Анти HBcIgM, HBsAg.

Диф диаг проводят с другими формами вирусного гепатита, надпеченочными желтухами, печеночными, с пигментными гепатозами, подпеченочными желтухами.

Терапия – базисная безлекарственная терапия, пост режим, стол №5, жидкость не менее 1.5-2 л, контроль за функцией кишечника, При средней степени тяжести 5% ГЛЮ в/в кап 500 мл( при тяж 1 л Глю), +аскорбинов к-та, рутин, кальций, возможно применение свежезамороденной плазмы.

5.У больного, находящегося в инфекционной больнице по поводу брюшного тифа, на 18-й день болезни снизилась температура до 36 , небольшие боли в животе, пульс 120 в мин, АД 80/40 мм рт ст. Что случилось с больным? Неотложная терапия?

Специфическое осложнение брюшного тифа: Кишечное кровотечение (проявляется на третьей неделе болезни,несоответствие температуры тела и пульса, резко сниженное АД).

Неотложная терапия: строго постельный режим, холод на живот, голод, при небольшом кровотечении: хлорид кальция, вит Ц и К, гипертонический раствор хлорида натрия 5-10 мг в вену, плазму и др препараты крови. При массивных кровотеч: заместительная инфузионная терапия кровью, полиионными растворами, каллоидами, и кортикостероиды.

Экзаменационный билет № 5

1.Больной 15 лет заболел 3 дня назад, Т – 37,7 – 38,5 , насморк, кашель, выраженный конъюнктивит. Увеличены лимфоузлы всех групп. Пальпируется край печени. Ваш диагноз? Пути его подтверждения?

Д-з: Аденовирусная инфекция Клиника: острое начало, сразу выражены катаральные изменения(насморк,кашель),

конъюктивит, гепатоспленомегалия.

Лабораторное потверждение. 1)Экспресс-диагностика. Используется для раннего подтверждения диагноза. Иммунофлуоресцентным методом выявляют наличие специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки.

2)Серологическая диагностика. Выявляются антитела к аденовирусам методами ИФА, РСК, РТГА. Кровь из вены исследуется дважды: в острый период заболевания и в период выздоровления, диагностически значимым считают нарастание титров антител не менее, чем в 4 раза.

3) ПЦРдиагностика аденовируса . Методом полимеразной цепной реакции выявляется ДНК-вируса в крови или в мазке из зева

2.Больному 22 лет участковый врач поставил диагноз «дизентерия, колитическая форма, легкого течения». Критерии диагностики данной формы заболевания? Тактика участкового врача?

На основе клинических данных: повышение температуры до 38 в первый день, потом снижение до нормы. Стул скудный, кашицеобразный со слизью, без примеси крови до 10 раз в сутки. Лабораторно: посев кала на Шигеллы, серологически – РНГА с шигеллезными АТ 1:200, титр увеличивается в 4 раза за 2 недели, ИФА, р-я коагглютинации.

Лечение на дому. Стол №4(супы из протертых овощей,нежирные бульоны,мясо в виде фрикаделек,тефтелей и пр.,каши на воде, нельзя молоко,острое,копченое,жиры). Этиотропная терапия: кишечные антисептики – фуразолидон (по о.1 г 4 раза день) или эрцефурил или альфа нормикс 3-5 дней. Патогенетическая терапия: смекта,энтеросорбенты (полисорб,энтеродез), спазмолитики,ферменты (креон,панкреатин).

Бак-обследование через два дня после окончания лечения (декретированным –

2раза).

3.В больницу направлен больной 36 лет. Жалобы на лихорадку (38,4 – 39,1 ), озноб,

потливость, слабость, миалгии, небольшие боли в пояснице. Болен 6 дней. При осмотре выявлены субиктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Какие инфекционные заболевания можно предположить? Какая дополнительная информация необходима для уточнения диагноза? План обследования?

Диф диагноз: вирусный гепатит В, лептоспироз, ку лихорадка, ГЛПС, иерсинеоз, малярия, тифы. Необходимо выяснить были ли контакты с больными гепатитами, где проживает, не находился ли на территории сельской местности.

Необходимо: ОАМ, ОАК, Биохимия, посев цитратной крови и СМЖ, РМА (р-я микроагглютинации,) с 3 недели РАЛ – р-я агглютинации и лизиса лептоспир.Так же кровь на Анти HBcIgM, HBsAg. Тимоловая проба.

4.У больного 26 лет повторные заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, грибками. Какое заболевание следует исключить прежде всего?

ВИЧ-инфекцию

5.У больного с тяжелой формой ботулизма появились признаки ОДН. Какие это признаки? Патогенез. Назначьте неотложную терапию.

Парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности ребер, паралич диафрагмы, исчезновение кашлевого рефлекса и одышка.

Мероприятия:

1.Ранняя назотрахеальная ИВЛ или масочная искусственная вентиляция легких, при остановке дыхания - интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации - трахеостомия.

2.Санация бронхиального дерева

3.Введение назогастрального зонда для эвакуации застойных масс и промывания желудка Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида).