bilety_1-50_ispravlennye-1-1

Дифференциальный диагноз: Для сибирской язвы характерно наличие формирование сибиреязвенного карбункула в течение суток. Кожа в зоне отека бледная. Отек студенистый безболезненный. При роже четкие края гиперемии, резкая эритема на коже, рожа нижних конечностей встречается чаще, чем сибирская язва той же локализации.

Тактика врача: Больные первичной рожей лечатся на дому используют таблетированные антибактериальные препараты обычных терапевтических дозах: Эритромицин, сумамед, бисептол, цефалоспорины.

3.К больному 45 лет вызван врач поликлиники. Жалуется на лихорадку, жажду, боли в животе и пояснице. Болен 3 дня. Лицо гиперемировано. На коже туловища единичные петехии, было носовое кровотечение. За неделю до заболевания вернулся из отпуска, который проводили в лесу. Поставлен диагноз гриппа. Согласны ли Вы с диагнозом? Какой диагноз кажется Вам более вероятным? Приведите его обоснование и

критерии подтверждения.

Задача№ 3.

С диагнозом не согласна, боле вероятен диагноз ГЛПС. Это обосновывается из задачи следующими данными: Больной жалуется на лихорадку, жажду, боли в животе и пояснице, лицо гиперемированно, на коже туловища единичные петехии, было носовое кровотечение. Источником инфекции являются грызуны, а больной провел отпуск в лесу. Подтвердить этот диагноз можно с помощью ИФА и РНИФ( реакция непрямой иммунофлюоресценции)

4.У больной 38 лет заподозрена токсическая дифтерия ротоглотки 2-ой степени. Клинические и лабораторные критерии диагноза. Неотложная

терапия?

Задача№ 4.

Критерии диагноза:

Клинические: Острое начало. Интоксикаия как при ангине. Боли в горле сильные. Распространение налета за пределы миндалин,увеличены, отек миндалин, отек клетчатки до ключиц. Лабораторные: ОАК, ОАМ, берется мазок со слизистой носа и ротоглотки-посев и бактериоскопия. РНГА, Определение уровня антитоксических Ат, д.б. меньше 0.03 АЕ на 1 мл.

Неотложная терапия: Введение противодифтерийной сыворотки (50-60 тыс МЕ 30% - В/в остальное В/м)

Дезинтоксикационная терапия: реамбирин ,глюкоза 5 %,солевые растворы.

АБ-терапия: цефалоспорины в течение 10-12 дней.

Вит в1, в6.

ГКС 1 мг на кг. п/е.

Панангин в течение 7-10 дней.

НПВСиндометацин 0.5 г в сут.

5. У больного с клиникой острого бронхита в крови 23 % эозинофилов. О каком заболевании следует подумать?

Задача№ 5.

Об аскаридозе, т.к. при нем в легких выслушиваются небольшое количество сухих и влажных хрипов, больного беспокоит кашель, одышка, боли в груди. В крови выявляют эозинофилию.

Экзаменационный билет № 47

1.Больной 18 лет, заболел остро накануне, Т – 39,6 , состояние тяжелое. На теле обильные геморрагические высыпания, небольшая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с угла 160. Полная формулировка

диагноза? Как его подтвердить? Тактика участкового врача?

Задача№ 1.

Диагноз: Сочетанная форма менингита(Менингококкемия и менингит)

Подтверждение диагноза: Бактериоскопия крови ( внутри и внеклеточно расположенные менингококки)

Подтверждаем лабораторными исследованиями: Общий анализ крови (лейкоцитоз) Люмбальная пункция: жидкость мутная, выраженный нейтрофильный плеоцитоз, повышение содержания белка и снижение уровня глюкозы (менее 1).

Люмбальная пункция: В мазке обнаруживаются внутриклеточно расположенные менингококки.

Тактика участкового врача: Экстренная госпитализация в специализированное отделение имеющее отделение реанимации.

2.Больной 24 лет, обратился к врачу на 2-й день болезни. Заболел остро, боли в мышцах, головная боль, Т – 38,9 . При осмотре инъекция сосудов склер, в зеве гиперемия, зернистость слизистой мягкого неба.

Ваш диагноз? Критерии его подтверждения? Назначьте лечение.

Задача №2

Диагноз: Грипп. Средняя степень тяжести.

Критерии его подтверждения: характерная клиническая картина. Лабораторно: ИФА,РСК, РТГА.

Лечение: Постельный режим. Питание: Молочно-кислые продукты, обильное питье, противовирусные препараты( арбидол, амиксин, римантадин, тамифлю) при кашле ингалипт, каметон. Симптоматическая терапия (терафлю, антигриппин, фервекс)

3.Больной 40 лет, направлен в инфекционную больницу с диагнозом дизентерии. Из анамнеза выяснено, что в течение месяца при общем удовлетворительном состоянии периодически появляется жидкий стул, иногда со стекловидной слизью, пропитанной кровью, боли в правой подвздошной области, иногда субфебрильная температура. Согласны

ли Вы с диагнозом? Ваш диагноз? Как его подтвердить?

Задача№ 3.

С диагнозом согласна. Дизентерия, легкого течения. Подтвердить диагноз можно с помощью бактериологического исследования кала; проведения ИФА, РСК; исследование парных сывороток взятых с интервалом 7-10 дней и нарастание титра АТ не менее чем в 4 раза. Картина крови малохарактерна. Как вспомогательный метод диагностики можно использовать копрологическое исследование, которое позволяет обнаружить повышенное содержание нейтрофильных лейкоцитов, их скоплений, наличие эритроцитов, слизи.

4.Больной наблюдается терапевтом на дому по поводу ОРЗ. 6-й день болезни. Сохраняется повышенная температура 37,8 – 38,3 . Какие

лабораторные исследования необходимо назначить?

Задача№ 4.

1 Для исключения диагноза брюшного тифа (Кровь на гемокультуру ( соотношение крови : среды 1:10 ( 5мл:50мл 10мл:100мл)

2 Для исключения диагноза сыпного тифа (РСК титр: 1:160; 1:200)

3 Для исключения диагноза малярии ( тонкий мазок; толстая капля окрашенные по РомановскомуГимзе)

4 Для исключения диагноза сепсиса ( Кровь на стерильность №3, забор крови производить желательно во время озноба)

5 Для исключения диагноза ВИЧ (АТ ВИЧ-1 - ВИЧ-2( в скрининге) Может быть ложно «+» и ложно «-«; если ложно «+» - иммуноблотинг(поиск белковых частиц вируса) ПЦР-диагностика (количество вируса и вид вируса в крови)

5.Больного с тяжелой формой кишечной инфекции доставили в инфекционную больницу в состоянии шока. Какие виды шока могут

развиться? Патогенез? Дифференцированная неотложная терапия?

Задача№ 5.

Могут развиться инфекционно-токсический шок и гиповолемический шок.

Патогенез:

1 Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне мелких сосудов В кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии)

Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ.

Под действием биологически активных веществ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул.

Это приводит к открытию артерио-венозных шунтов.

Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.

Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается чувствительность сосудов к адреналину.

В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса.

Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство

Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции

При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию

В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечениям

Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне систем органов

Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.

Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.

Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность.

2 Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу.

В развитии гиповолемического шока выделяются следующие фазы:

-адреналовой системы,

Дифференцированная неотложная терапия:

1 Инфекционно-токсический шок. У взрослых компенсированый инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует и при доставке в стационар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств: анальгин 50% раствор - 2 и димедрол 1% раствор - 2 внутримышечно; при возбуждении и судорогах - седуксен 0,5% раствор - 2-4 внугримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% раствор - 10 (15) внутримышечно.

При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мл или равнодействующие дозы других препаратов - дексаметазон, метилпреднизолон и т. д.).

При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта стабилизации гемонадинамики - 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.

Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 0,5% раствора седуксена в дозе 2- 4 мл или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мл/кг массы тела, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного введения 5 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) y-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора кальция глюконата внутривенно.

2 Гиповолемический шок. Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелых степенях, в сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно начать с энтеральной регидратации, затем перейти на инфузионную.

Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором питьевой соды. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используется медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38...40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид - пищевой солью, натрия бикарбонат - питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы из ампул. Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. На капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД на рабочих цифрах.

Прессорные амины (в отличие от инфекционно-токсического шока) и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают.

Экзаменационный билет № 48

1.Больному по поводу ангины назначен пенициллин. После 1-ой инъекции почувствовал онемение губ и кончика языка, развилось чувство удушья, сдавления в груди. Пульс 124 в мин., малого наполнения. АД 60/30 мм рт ст. Что случилось с больным? Неотложная

терапия?

Задача№ 1.

Анафилактический шок. Неотложная медицинская помощь при анафилактическом шоке.

1.Проводятся на месте возникновения шока. Препараты вводят внутривенно или (если возможно) внутримышечно. Если анафилактический шок возник при внутривенном капельном введении лекарства - аллергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

2.Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок.

3.Уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить.

4.Адреналин вводят в дозе 1 мл 0,1% раствора (вместо инъекции лекарства-аллергена). Если АД не повышается, через 10-15 мин адреналин вводят повторно по 0,5 мл.

5.Преднизолон вводят из расчета 1- 2 мг/кг массы тела больного. Можно ввести 4-20 мг дексамезатона или 100300 мг гидрокортизона.

6.2-4 мл 2% раствора супрастина, или 5 мл 1% раствора димедрола.

7.При бронхоспазме и затруднении дыхания вводят 1-2 мл 2.4% раствора эуфиллина.

8.При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды или диуретики. (строфантин, лазикс)

9.При анафилактическом шоке от пенициллина вводят однократно 1 млн ед. пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

10.При введении лекарства-аллергена в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции. Место введения аллергена обкалывают адреналином, разведенным изотоническим раствором натрия хлорида (1:10).

2.Больной обратился к участковому терапевту в 1-й день болезни. Заподозрена острая дизентерия. Клинические критерии диагноза?

Тактика врача?

Задача№ 2.

Клиника при дизентерии: цикличность заболевания, инк.п. от нескольких часов до 7 сут., чаще 2-3- сут. Колитический вариант – острое начало, сочетание синдрома интоксикации и синдрома дистального колита( боли в левой подвздошной обл. стул со слизью и кровью, тенезмы и ложные позывы) легкая степень – внезапно появляются в левой подвздошной области, схваткообразные боли, предшествующие акту дефекации, частота стула достигает 3-5 в сут. Испражнения каловые, часто содержат примесь крови, общее недомогание, субфебрилитет, при ректороманоскопии обнаруживается катаральный проктосигмоидит;

Средняя ст. – может внезапно свахткообразные боли внизу живота, императивные позыва на дефекацию, испражнения в начале калового характера, содержат примеси крови и слизи, частота стула в течении 2-3 сут. Нарастает, достигает 10-25 раз в сут. Испражнения теряют каловый характер, при этом стул представляет собой скудный комок слизи с прожилками крови. Акт дефекации происходит при спазмированном сфинктере, поэтому сопровождается спастическими болями – тенезмами, больной испытывает ощущение неполного опорожнения, общая интоксикация, проявляется слабостью головокружением при вставании, тахикардией, артериальной гипотензией, головной болью лихорадкой до 38-39 длительностью до 2-3 дней. При осмотре – бледность кожных покровов, язык обложен, живот вздут, сигмовидная кка ввидк болезненного плотного тяжа, при ректороманноскопии: видны геморрагии, эрозии и язвы, длительность течения 10-14 сут. Процесс репарации затягтвается на 2-3 мес.

Тяжелое течение – выраженная интоксикация, озноб гипертермия, слабость, заторможенность или возбуждение, спутанность сознания, менингеальный синдром, глухость сердечных тонов, тахиаритмией, разаитием сосудистого коллапса, стул скудный слизисто-кровянистый, без счета, нередко непроизвольная дефекация, возможно примесь гноя, при ректороманноскопии – деструктивный процесс, длительность 2-3 недель, процесс репарации 3-4 мес. Гастроэнтероколитический вариант – укорочение инкубационного периода, до 6-8 ч. Что связано с алиментарным путем заражения и наличие в пищевых продуктах значительно микробной массы и токсинов возбудителя, начало бурное, симптомы интоксикации, и диспепсические расстройства появляются почти одновременно, боли локализуются в эпигастральной области и средней трети живота, повторная рвота, обильный водянистый стул, со 2-3 дня смещается в подвздошную

область, испражнения принимают характер, свойственный колитическому варианту, появляется уплотненная и болезненная сигмовидная кка, рвота прекращается;Гастроэнтерический вариант – не на много отличается от других вариантов, выраженная интоксикация, катаральное воспаление в сигме;

Тактика врача – госпитализация по показаниям( клинич. Эпид. Соц.) со ср. и тяжел ст.течения, детей до 1 года, лиц с преморбиальным фоном, больных из неблагоустроенных жилищ, закрытых коллективах, общежитий, детей, посещающих дет.учереждения, раб. Декретированных групп(пищевики,торговая сеть, водоснабжение) диета № 4, вкл. дробное питание (5-6р сутки) после купирования диарейного синдрома переходят на стол №2 , после выписки из стационара стол №13 через 2-3 мес обычное питание,АБ при всех вариантов, при наличии рвоты, парентерально, в легких случаях фуразолидон по 0.1 г 4 р.в сут. До прекращения патологической примеси в стуле и 1-2 раза в сут, в тяжелых формах применяют бисептол, сульфатон по 2таб. 2 раза в сутки,в течении недели, доксицелин по 0.1 г 2р в день и 1 раз в день последующие дни, ампициллин по 0.5 г 4р в сут. Эффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0.5 г 2р в сут. Офлоксацин и пефлоксацин по 0.4 г 2 рв сут. Цефалосприны 2-3- поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтазидим, цефоперазон по 1г 3 р в сут.вм в течении 5-7 сут. При дезентерии не следует назначать левомицетин т.к он способствует развитию дисбактериоза, замедлению репарации слизистой оболочки и подавлению иммуногенеза, при наличии признаков обезвоживания назначают полиионные растворы перорально (регидрон) вм квартасоль, дисоль, коллоидные рры-гемодез, реополиглюкин, альбумин, при ИТШ терапия по общим правилам, детоксикация – энтеросорбент (смекта), ферменты (креон), эубиотики (бифидумбактерин, аципол) при выраженных болях назначают спазмалитики (папаверин) при наличии эрозий микроклизмы с настоем ромашки маслом шиповника,и облепихи. Выписка больных после клинического выздоровления и бак контроля, который проводят через 2 дня после отмены аб. Если диагноз дизентерия не был бактериологически подтвержден, делаю однократное обследование лиц относящихся к декретированным группам.

3.Больной 25 лет, заболел постепенно: появилась небольшая слабость, головная боль, повысилась Т – 37,3 . В последующие дни головная боль, слабость постепенно усилились. На 4-й день Т – 38,2 . Обратился к участковому врачу, поставлен диагноз респираторной вирусной инфекции. Температура сохранялась. На 7-й день болезни направлен в инфекционную больницу, Т – 38,8 . Пульс 76 в мин., АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, в правой подвздошной области урчание. Пальпируется край печени, край селезенки. Клинический диагноз? Как его подтвердить? Проанализируйте ошибки в диагностической тактике

врача.

Задача№ 3.

Брюшной тиф, период нарастания симптомов, подтверждение диагноза происходит с помощью лабораторных исследований, наиболее информативным является выделение гемокультуры возбудителя, положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще в начале заболевания, забор крови для исследования необходимо производить на протяжении 2-3 дней ежедневно, на высоте лихорадки. Рция Видаля и РНГА с Н, О, Vi –

антигенами, результаты на 5-7 день заболевания.для подтверждения диагноза имеет значение титр не ниже 1:200 с О-аг, наибольшее значение имеет 4 кратное нарастание титра, при исследовании парных сывороток, взятая с интервалом в 7-10 сут. + рция с Н-аг свидетельствует о пренесенной инф. Или вакцинации, с Vi –аг характерно для хронического носительства. Ошибка: не был проведен обязательный комплекс лихорадящего больного( 1. Брюшной тиф, 2 сыпной тиф,

3малярия)

4.Больной 42 лет, заболел остро, появились озноб, головная боль, слабость, Т – 39 . На 3-й день отметил потемнение мочи, появилась желтуха. При осмотре в поликлинике: Т – 38,8 , отмечены инъекция склер, желтуха, печень увеличена на 2 см. Установлено, что незадолго до болезни отдыхал в сельской местности. Ваш диагноз? Как его

подтвердить? Дифференциальный диагноз?

Задача№ 4.

Лептоспироз, желтушная форма, Диагноз устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных, клинических показателей и результатов лабораторных исследований – в 1-й день – нормохромная анемия, на 2-й день – тромбоцитопения, в белой крови – лейкоцитоз, максимально выражен в разгар болезни, сдвиг формулы в лево, относительная лимфопения, характерно значительное и длительное увеличение соэ, умеренное повышение активности алат, асат,при поражении почек, значительное увеличение в крови креатинина и мочевины, в моче – снижение плотности, протеинурия умеренная микрогематурия, лейкоцитурия, появляется зернистых и гиалиновых цилиндров. При проведении функциональных исследований выявляется длительное снижение реабсобционной и фильтрационной способности почек. Дифференцировать надо прежде всего с гепатитом. Основные различия: анамнез — при гепатите В гемотрансфузии, при лептоспирозе контакт с грызунами; преджелтушный период при гепатите есть, при лептоспирозе отсутствует; температура при гепатите до желтухи, а при лептоспирозе одновременно с желтухой; при гепатите нет болей в мышцах, билирубин при гепатите увеличен прямой, а при лептоспирозе оба.

5. Больному 38 лет поставлен диагноз бубонной формы туляремии. Клинические и лабораторные критерии подтверждения диагноза?

Задача№ 5.

цикличность заболевания, форма туляремии характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах, на месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляются папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Размеры постепенно увеличиваются и достигают в большинстве случаев

(около 80%) размеров 3-5 см в диаметре, но могут быть диаметром в 7 и даже 9 см. Лимфатические узлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. Нагноение их происходит к концу 2-й или на 3-й неделе. Нагноение происходит не во всех случаях. При нагноении узлов может образоваться свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, которые без динамики сохраняются длительное время. Увеличенные лимфатические узлы сохраняются без выраженной тенденции к рассасыванию длительное время при хорошем самочувствии больных и при нормальной температуре тела. Для лабораторных подтверждений диагноза служит серологические р-ции (р- ция агглютинации, иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации), они становятся положительными со второй недели, высокоспецефичная является кожная аллергическая проба с тулярином которая становится положительная на 3-5 день, тулярин (взвесь убитых возбудителей) вводят внитрикожно, или накожно на се\реднюю треть предплечья, результат через 24 и 48 часов, положительная считается проба с гиперемией более 1 см, недостаток – р-ция остается положительной в течении многих лет, после перенесенного заболевания, а также у вакцинированных, поэтому часто использую бактериоскопический метод а также посев на специальные

Экзаменационный билет № 49

1. Больной обратился в поликлинику на 2-й день болезни. Поставлен диагноз гриппа. Критерии постановки диагноза? Назначьте лечение.

Задача№ 1.

Диагноз устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных, клинических показателей и результатов лабораторных исследований. На основании жалоб больного: заболел остро, лихорадка до 39 продолжительностью 3-4 дня, слабость, головная боль лобной или лобновисочная область надбровные дуги, миалгия, рвота, потеря аппетита, анорексия жажда, нарушение сна, боли за грудиной, першение во рту, светобоязнь, на 2 день охриплость голоса, ринит серозный, сухой кашель, на 3-4 день кашель продуктивный, мокрота слизистая, затем слизисто-гнойная, катаральные явления сохраняются 7-10 дней; при осмотре в первые дни болезниодутловатость лица, гиперемия, инъекция сосудов, склер, бледность лица, цианоз губ возможно при развитии дыхательной недостаточности, высыпаний нет на коже, возможно петехии, при осмотре зева-гиперемия мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, сухость слизистой оболочки, возможно зернистость мягкого неба, дужек, точечные кровоизлияния у основания языка, к 3-4 дню носовой ход сужен, гиперемирована, одышка при аускультации, жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, у большинства больных при токсическом поражении миокарда появляются приглушенность тонов и признаки на ЭКГ диффузного характера в виде снижения зубцов Р и Т признаки замедления внутрисердечной проводимости, чсс соответствуют температуре тела и отмечается относительная брадикардия. Язык обложен белым налетом, живот мягкий безболезненный, стул задержан, печень и селезенка не увеличены, диурез может быть снижен, возможно преходящая протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; возможно