Боли в груди новый 5ПФ
.pdf
Боли в груди. Дифференциальный диагноз. Лечение
Д.м.н., профессор Екатерина Иосифовна Тарловская
Кафедра внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4660855/
Эпидемиология и клиническая значимость боли в груди
•3-6% всех пациентов, оказавшихся в отделении неотложной помощи, страдают от боли в груди в качестве основной жалобы
Боли в груди: основные причины
•заболевания сердца и крупных сосудов: стенокардия, ОИМ,
расслоение аневризмы аорты, перикардит
•заболевания легких: ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс, плеврит
•заболевания пищевода: разрыв пищевода, холецисто-кардиальный синдром, ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), эзофагит, спазм пищевода, рак пищевода, язвенная болезнь
•заболевания позвоночника и грудной клетки: воспаление реберных хрящей в области соединения с грудиной (болезнь Титце), синдром передней грудной стенки, остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника
•заболевания нервов: опоясывающий лишай, межреберная невралгия
•вегетативная нервная система: панические атаки
«Большая пятерка» острой боли в груди
1.Острый инфаркт миокарда
2.ТЭЛА
3.Острый аортальный синдром (расслоение аневризмы аорты)
4.Спонтанный пневмоторакс
5.Синдром Бурхаве (разрыв пищевода)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4660855/
Критерии опасного для жизни заболевания у пациентов с болью в груди
•Клинические данные:
•нарушение сознания
•респираторная недостаточность (SpO 2 <90%)
•систолическое АД ≤90 мм рт. ст. или ≥ 220 мм рт.ст.
•тахикардия или брадикардия (ЧСС > 100 / мин или <60 / мин)
•бледность, потоотделение
•боль не реагирует на медикаменты
•Если ≥ 1 критериев, у пациента может быть опасное для жизни заболевание
Острый коронарный синдром
•20-25% с болью в груди имеют ОКС
•Пациенты с ИМпST могут быть немедленно идентифицированы по ЭКГ
•ОКС без повышения ST:
1.ИМбп ST
2.Нестабильная стенокардия
• Дополнительно оценивают с помощью сердечного тропонина T (hs-cTnT) или тропонина I (hs-cTnI)
Марбургский критерий оценки вероятности сердечного происхождения боли
(по 1 баллу)
•Возраст / пол (мужчины ≥ 55 лет и женщины ≥ 65 лет)
•Известное сосудистое заболевание
•Симптомы вызваны физическими упражнениями
•Боль не может быть вызвана пальпацией
•Пациент подозревает, что причиной является сердечная болезнь
Сумма баллов |
|
Вероятность ИБС |
0-1 |
<1% (очень низкая) |
|
|
|
|
2 |
5% (низкий) |
|
|
|
|
3 |
25% |
(промежуточный) |
|
|
|
4-5 |
65% |
(высокий) |
|
|
|
Боль в груди
Немедленно (<10 мин): Возможны коронарные причины анамнез, ЭКГ, осмотр,
ЭХОкг
Критерии ИМпST |
|
Критерии ОКСбпST |
|
Некоронарные причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокий риск: Нестабильная гемодинамика Кардиогенный шок Жизнеопасное НРС
В течение 2 час
Сосудистый центр, КАГ, реваскуляризация
Стационарное лечение
Амбулаторное лечение
|
|
|
Умеренный \ низкий риск |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
1-й анализ |
|
|
1-й анализ |
|
|
||||
|
|
тропонина |
|
|
Тропонина |
|
|
||||
|
|
патологический |
|
|
норма |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повторы ЭКГ |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Наблюдение |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Повтор Тропонина через 3 ч, |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Экг каждые 6 час №3 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭХОкг |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Тропонин или ЭКГ |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
патологический |
|
||
Выборочная |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Тропонин или ЭКГ норма |
|
|||||||
|
|
КАГ |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-тест положит |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Тропонин или ЭКГ норма |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-тест отрицат |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острый аортальный с-м
ТЭЛА
Напряженный
пневмоторакс Разрыв пищевода
Клинические симптомы, указывающие на ОКС
•Интенсивные продолжительные (>15 мин) боли за грудиной или в левой половине груди, иногда с иррадиацией*
•Ухудшение общего самочувствия: резкая слабость, чувство нехватки воздуха, одышка или удушье
•*Возможна атипичная локализация болей: левая рука, правая половина груди,
эпигастрий
Диагноз после оценки клинических симптомов: Острый коронарный синдром
Классификация ОКС на основании ЭКГ
•ОКС без подъема ST - ОКСбпST 1. Нестабильная стенокардия
2. ИМ без Q
•ОКС с подъемом ST - ОКСпST 1. ИМ с Q
Диагноз после оценки клинических симптомов +
ЭКГ: Острый коронарный синдром с подъемом или без подъема ST